药剂科医疗质量安全管理检查记录（推荐9篇）
1 具体措施
医疗安全质量小分队每周不定时到各分院及本部各科室突击检查, 受查单位由检查团内部临时指定。检查中发现的问题, 及时记录, 当面指出并填写医疗安全质量反馈单并限期改正, 受检单位负责人签字。对存在的问题如期一一复查, 一次不满意, 再来一次, 直到彻底纠正。
2 检查内容
2.1 劳动纪律
上下班时突击检查有无迟到、早退、串岗、脱岗、干私活、带孩子等;下班后检查值班人员在岗情况等。
2.2 院容院貌党风文明建设
上班时间工作人员是否衣着整洁、挂胸牌, 护士是否发不过肩, 做治疗衣帽是否符合要求。下班后, 值班人员是否衣帽整洁, 院区环境卫生怎样, 医务人员文明用语情况等等。
2.3 医疗安全及质量
查看病历是否记录准确及时, 床头询问患者, 询问医生了解病情, 并及时作出指导, 指出存在的安全隐患等。
2.4 护理质量
2.4.1 危重护理
有关基础护理和特殊护理是否认真执行, 先查记录, 后到床边, 实地检查和询问, 重点讲究落实。
2.4.2 各种制度
清洁卫生、医嘱查对、差错登记、工休座谈、药品管理、抢救器材、消毒制度是否坚持执行。
2.4.3 文书书写
病历记录、护理交班报告、各项护理记录是检查的重点, 从三测单绘制到检验单的粘贴, 从各种记录的格式到内容, 不放过一句措辞乃至一个错字, 甚至令当班人员立即重抄等。
2.5 医院感染
查看医院感染的监测记录、医院感染发生率, 检查有无漏报病例;一次性用品的领取、使用、存放、使用后的处理是否符合要求;医疗废物的存放、销毁等情况。
3 突击检查
不通知不定时的检查, 使人一眼就看到工作的实际情况, 这正是突击检查的独到之处。以前有不少同志不重视正规工作, 马马虎虎, 有章不循, 就拿穿工作服挂胸牌这件微不足道的小事来说, 也表现出检查不检查大不一样, 检查时衣帽整洁, 端端正正, 人人挂胸牌, 可平时呢?这个说:“衣服掉了一个扣子”, 那个说:“衣服窄不能扣扣子”、“帽子容易掉”等等。劳动纪律方面也是如此, 一听说要受检查, 上班就各就各位, 工作完成得特别漂亮, 平时就不是那么回事了。所以说事先通知的检查, 只看到表面和一时, 不能真正地反映出工作实际, 只有突击检查才能从根本上找出存在的主要问题。
总院自从2005年坚持这一检查方法以来, 每个分院和科室在经受多次突击检查的锻炼和整改后, 培养了自觉执行规章制度的良好作风, 真正做到检查不检查一个样。
4 重视反馈
任何检查都是意在提高, 检查不过是一种手段, 而反馈的作用则是至关重要的。换句话说, 就是要有反映, 反映要落实在整改上, 这就是我们要达到的目的。就拿我院来说, 以前尽管领导会上会下不停地讲, 双月度检查也搞了不短的时间, 而在各方面存在的问题还是不少。通过医疗安全质量检查小分队的突击检查, 重视质量反馈, 一次比一次好。
5 几点体会
5.1突击检查能充分暴露存在的问题及缺点, 使我们能正视薄弱环节, 采取对策, 加速改进。各科室经过检查, 有了很大进步, 为保持正常持久性的工作程序打下了坚实基础。
5.2由于采取突击检查和注重质量反馈紧密结合的方法, 重在“改”字上下功夫, 在检查中要兑现, 如排名奖罚等, 这就迫使非改不行, 使我们医务人员的思想素质、技术素质得到了更好的锻炼。
5.3使差错的发生显著减少。不断地、多次反复地突击检查和质量反馈, 使制度得以健全和贯彻执行, 把安全隐患消灭在萌芽状态, 杜绝了差错事故的发生。
5.4能保持较长的最佳工作状态。虽然都知道小分队要检查, 但究竟是哪一天谁也不知道, 故每个人、每个科室每天都处在戒备状态, 时间久了, 就养成习惯了。这正体现了突击检查的实效, 克服了应付检查临时突击的造假行为出现。
为了提高医疗服务质量及保证医疗安全, 突击检查使人们能够看到工作的实际情况, 找出存在的问题及其原因。注重质量反馈, 则是整改的先决条件, 检查过后, 没有意见反馈, 也就无从对问题整改, 因此在医疗安全质量管理中突击检查注重反馈是行之有效的做法。
摘要：提高医疗服务质量及保证医疗安全, 突击检查, 使人们能够看到工作的实际情况, 找出存在的问题及其原因。注重质量反馈, 是整改的先决条件, 检查过后, 没有意见反馈, 也就无从对问题进行整改, 因此在医疗安全质量管理中突击检查、注重反馈是行之有效的做法。
继12月11日开展医疗质量管理专项整治活动动员大会召开以来，我科围绕“加强医院管理，提高服务质量，保证医疗安全，维护群众权益”的大会主题，通过集中和分散的形式组织全体工作人员展开医疗质量安全自查自纠，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，深刻吸取我省通城县中医院和仙桃市第一人民医院近期先后发生的“左右颠倒”的医疗安全事件的教训，严格把守医疗质量关。
一、严抓质量，确保安全
1、认真学习《处方管理办法》，严格按照流程和操作规范进行药事服务，确保患者的用药安全。
2、认真审核处方，准确调配药品，调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。杜绝处方调配时“张冠李戴”。、处方经审核后，若认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认并签字或重新开具处方，若发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时与处方医师进行沟通。
4、严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例管理》的有关规定，加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
5、做好药品在库的养护工作，定期清理和处理过期、破损等报废药
品，保证药品质量安全。
6、由科主任牵头，组织科室人员进行专业知识学习，更新药学方面的新知识和新进展。
7、逐步开展临床药学服务工作，进一步扩大门诊药学咨询服务的成果，加强药品不良反应的监测工作。
二、落实各项制度，加强沟通，增进理解
药剂科是医院的一线服务窗口，其服务质量的好坏直接影响到医院的形象。在日常工作中，要注意与取药患者和家属的沟通方式，文明使用服务用语，以“微笑服务”取得他们的理解和支持。尤其是在病人多而科室人手不够的情况下，更要保持良好的心态，对病人的询问做到不推不顶，充分理解患者的心理，避免与患者发生冲突，引起纠纷。
提高服务质量，保证医疗安全，维护群众权益是医院永恒的主题，也是我们努力的方向。药剂科一定配合医院的整治活动，加强科室管理，查缺补漏，保证我科的医疗质量安全。
药剂科
时间：2010年3月17日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：病历书写制度及规范
杨维权:病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。为了规范我科医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，故按照上海市病历书写要求，规范本科的病历书写制度。孙荣华: 重点强调以下几个方面
一、按照《上海地区病历质量考核评价标准实施细则（试行版）2010年》，进一步加强病历书写制度及规范。
二、病历书写应当遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
三、建立考核机制，每月对门急诊病历以及住院病历进行一次抽查，加强病历书写考核。
四、提高甲级病案率，争取达到98%以上，杜绝丙级病历。如出现丙级病历者科室将通报批评并加以经济处罚。
朱礼传:对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应
当由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。科室医生务必按要求给予落实。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者委托人签署同意书。
李世蒙：病历书写作为一项基本的技能，是每位医生都要掌握的，也是科室临床工作的重点，同时体现了科室的医疗质量水平，务必在全科加大教育，使每位医生都要掌握好，落实好。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2010年6月18日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：医德医风
孙荣华: 我科应坚持“以病人为中心”的服务理念，完善医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高病人满意度；规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素养和医疗服务水平；在现有基础上积极改善就医环境，保持科室环境整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。
杨维权:继续加大医德医风教育力度
1、要以正面教育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈。主要教育形式有：利用科室政治学习时间进行医德规范的集中学习讨论，计划组织上医德课，不定期举办知识竞赛、讨论会、医德医风培训班等。同时，对新进科工作人员进行上岗前医德医风教育。
2、抓好正、反两方面的典型教育，要加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献的先进典型进行宣传，结合部队卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导科室医务人员树立良好 的医德医风。对违反医德医风的人和事进行批评教育，重者严肃处理。李世蒙:医德医风管理措施
1、建立医德医风建设责任制，实行分级管理、逐级负责制，凡科室或部门工作人员发生违法违纪问题，除追究当事人的责任外，还要视情节追究其上级医师的责任。
2、建立医德医风考核评议制度，考核结果作为评选先进、职称聘任、晋级晋升的重要依据，实行一票否决制。刘艳: 医德医风监督和检查
经查实，科室行政后勤人员和医护人员没有在医疗活动和其他工作中利用职务之便，索要或暗示收受红包、“回扣”、宴请、有价证券及其他不正当利益者。如有发现违规者，经查实后按医院规定接受相应处罚，并追究相关人员责任。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2010年9月24日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：病历讨论制度
孙荣华:本次会议为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高科室的医疗质量，在全科制定和推广制定病例讨论制度。
杨维权:应在全科普及病历讨论时限的有关规定
1．凡死亡病例均应在 1 周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2 周。必要时，请医务处派员参加。
2．疑难危重患者应及时进行讨论，以指导下级医师及时进行抢救治疗。必要时可通过医务处进行全院讨论。李世蒙:明确需要讨论病例的标准及要求
1．死亡患者病例。
2.入院后诊断不明、待查诊断者。
3.患者入院后1 周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。4.病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。
5.虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。
6.讨论前必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。病例讨论可以跨科讨论。所有管床医生必需参加，准备好病例的相关影像学检查资料，并要求做详细的病史汇报。朱礼传:落实病历讨论记录的格式
1．讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。
2．经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。
3．参加人员发言记录（如实记录）。4．主持人对讨论病例的总结。5．记录医师签名。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2010年12月17日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：医嘱制度
孙荣华:医嘱在临床工作中有着至关重要的作用，科室务必加强对医嘱制度的落实与管理，对临床医护人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全 杨维权:重点强调医嘱注意事项
1.常规医嘱一般在上午上班后2h 内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，整理和转抄必须准确。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开嘱者和执行者必须签名并注明时间
2.医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救所下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。
3.每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对 1 次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。
4.手术后，要停止术前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。
5.凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。
刘艳：医师无特殊原因应及时开出医嘱，护士要按照医嘱常规要求进行操作。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2011年3月18日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：术前讨论制度
杨维权：一.讨论范围：中等以上择期手术病例。
二.参加人员：科主任或副主任、主治医生、住院医生、进修医生人员及护士长。
三.术前讨论界定标准：
凡需进行择期手术者，都应该采取不同形式的术前讨论: 1.一般小手术，如内固定取出术等，可采取在查房时由主治医师询问和检查术前准备情况，经治医师以术前小结的形式记录在病历上，并向科主任或副主任报告。
2.中等以上手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科、病理科及相关人员参加。
四.内容：术前讨论的内容包括诊断与鉴别诊断、手术指征、术前准备事项、手术方案、预计术中可能出现的意外以及并发症，以及相应的预防措施。
五.程序：术前讨论会议由科主任或副主任主持，讨论前由经治医师将患者病案（包括一切检查资料）向参加讨论的人员进行汇报，由主治医师补充，讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。
六.科主任对每个术前讨论意见及结论负责。七.术前讨论意见及结论应及时记入病案
李世蒙：科室每周定期对需要手术的病人进行术前讨论，讨论患者手术中的体位、切口部位、手术入路及手术过程中可能出现的情况，以前类似手术的经验交流，为患者提供科学、合理的手术。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2011年6月24日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 本次讨论内容：手术分级制度
孙荣华：骨科手术分类（主要）。四级手术
(1)脊柱前后路切开复位减压内固定术（+植骨融合）（2)骨盆、髋臼切开复位内固定术;(3)椎体成形术;(4)人工股骨头臵换术和全髋关节臵换术;(5)新开展的各种手术.三级手术
(1);股骨转子间骨折内固定术(2)椎管扩大减压术;(3)四肢骨折切开复位内固定术;(4)膝关节镜检查半月板切除或修补手术（我科目前暂无）；(5)后路减压髓核摘除术；(6)韧带重建修补术;二级手术
(1)关节融合术;(2)关节活检术;(3)关节复位术;⑷脊柱内固定物取出术；⑸经皮椎间盘吸引术；⑹周围神经手术；⑺四肢骨肿瘤和病损切除手术；⑻骨折内固定装臵取出术 一级手术
(1)骨骼牵引术；(2)手法复位石膏夹板固定；⑶腱鞘囊肿切除术；⑷
屈伸指肌腱吻合术；⑸手外伤清创及取皮植皮术；(6).腱鞘囊肿切除术；；(7)截肢术
杨维权：关于各级医师及其应掌握的手术类别科室也应该制定相应的制度，使手术治疗及管理规范化，程序化。
1.主任医师 按“各专业手术分类”完成一、二、三、四级各类手术,但应侧重四级手术质量、水平的提高。
2.副主任医师 按“各专业手术分类”完成一、二、三级各类手术,但应侧重三级手术质量、水平的提高。
3.高年资主治医师 按“各专业手术分类”参与一、二、三级手术;可完成四级手术的一助。
4.住院医师 按“各专业手术分类”参与一、二级手术；可完成三级手术的一助。
考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。朱礼传：要求手术医生要严格按照手术分级制度来完成手术，在遇到甲类高风险手术时，应上报科主任或者副主任配合完成手术，从而避免手术医疗事故的发生。严格执行手术分级制度是对外科医生形成良的约束，也是对患者的负责。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2011年9月16日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 本次讨论内容：手术风险评估制度
孙荣华：为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同，制定出适应每个患者详细、科学的手术计划，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，故执行手术风险评估制度。
李世蒙：目前手术风险评估制度主要包括以下几点
1.医师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
2.术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定出经济、合理、有效的手术治疗计划/方案。医生必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者签字。
3.临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患
者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有需要作心理辅导的患者进行必要解释，缓解病人的紧张心理。4.对病人术前评估级别超过NNIS2级，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务处申请会诊，再进行评估。5.病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
6.所有的评估结果应及时告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。并签署患者或委托人的姓名。如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务处。
杨维权：对所有需要手术的患者进行手术风险评估是对病人的负责，也有利于手术医生提高对手术风险的认识，尤其是特殊人群（例如儿童，孕妇，年老者），对于他们进行手术风险评估表测定，评估是否耐受手术，这将有助于更好的完成手术，从而防止术中、术后意外的发生，手术风险评估，应在我科认真执行。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2011年12月16日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：查对制度
孙荣华：查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，因此需严格按要求进行临床工作。
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。
2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。
3、执行医嘱时要进行“三查七对 ”：摆药时查；服药、注射、处臵前查；服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
4、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，如有不明白要核查清楚。医嘱不全、未注明时间、剂量、用法者不执行。执行后一定要签字。
5、抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。
6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
7、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
8、输血
⑴护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。
⑵输血前，病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血袋号，需经两人核对无误后，方可输入。
⑶输血时须注意观察，保证安全。
9、护士在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决后再执行。
10、手术病人术前要查对姓名、年龄、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。
刘艳：确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。查对制度涉及临床工作中的各各方面，每一细节都关系患者的生命安全，不管是护士还是医生必须遵照查对制度进行临床工作。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2012年3月16日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：围手术期预防性抗菌药物使用
孙荣华：我科已经对临床人员进行了抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格，落实抗菌药物处方点评制度。加强了临床微生物标本检测和细菌耐药监测。在临床围手术期预防用药，大家应考虑本病区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，具体原则是：1）广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部位大多数病原菌。2）杀菌剂剂量要足够。3）根据药物半衰期决定用药次数。4）宜静脉给药，一般用β-内酰胺类抗生素。5）清洁手术。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。
杨维权：在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；例如脊柱手术（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如我科颈椎手术等；（3）异物植入手术，如人工关节臵换手术、椎弓根钉板手术等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。本科室在围手术期预防性使用的抗生素有：头孢呋辛、头孢西丁钠等，原则上手术前0.5小时开始使用，大多数使用期限为48小
时，个别出现感染者使用时间延长，必要时两种抗生素联合使用。李世蒙：我科已经落实抗菌药物临床应用管理责任制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。本科住院患者抗菌药物使用率要求不超过60%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。，定期开展了抗菌药物临床应用监测与评估，确保了科学合理的使用抗生素。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2012年6月22日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：值班及交班制度
杨维权：为了确保医疗工作连续有效地进行,保证医疗安全，需要明确医疗值班与交接班制度。以下为我科日常值班、夜班和节假日期间的医疗值班与交接班的流程标准。
值班标准：（1）一线班值班人员实行坐班制。二线班值班人员实行备班制,但要保持通讯畅通，随叫随到。（2）值班人员在值班期间要定期查房，特别注意危重患者和手术后的患者，将患者病情变化及处理情况随时记录在医疗文书上。（3）一线班值班人员遇到疑难患者需要请示二线班时，应立即电话请示二线班值班人员，必要时，二线班值班人员亲自到医院解决医疗问题。（4）因手术、急会诊等工作需要离开病区,应向其他值班医师和值班护士交代去向,以便及时联系。（5）夜间休息必须在值班室留宿，不得擅自离开。值班护士除处臵外，必须在护士站值班。（6）接班人员未及时到岗,值班人员不准离开岗位,应将情况报告科主任或护士长,等待接班人员到位交班后方可离开科室。
交接班（1）交班对象临床科室交接对象为新入院患者、手术患者和病情发生变化的患者，均应进行书面交班，危重患者必须进行床头
交班，以及重要医疗设备运行情况。
李世蒙：关于交班时间：医师每天早上进行交班，护士每天三次，分别为早交班、傍晚交班和大小夜交班。每班接班者须提前10分钟进入科室，阅读医生或护士交接班记录和物品交接班记录、重要病历、护理记录单和清点物品。交班内容包括全科患者数、重患人数、当日手术人数和新入患者数；对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者的病情、治疗、护理完成情况；特殊用药、管路、皮肤、安全情况；重要设备、设施和物品使用情况；交班内容做到客观、真实、准确、及时、完整和重点突出。关于交接班记录
早交班由夜班值班人员向主班医生交班，主班医生签字；晚交班主班医生向夜间值班人员交班，并签字；床头交班后由值班医师签字交接；各科交接班记录本要妥善保留1年后，上交医务处统一处理。孙荣华：本科室自2011年01月01日起至今，实地考察一线班人员值班情况，电话抽查了二线班值班情况，并且查阅科室医生、护士交班报告本、护理记录单和物品交接班记录,除个别医师有漏写交班记录外，未见明显纰漏，但记录内容过于简单。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2012年9月21日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：经皮穿刺椎间盘射频靶点热凝术管理
孙荣华：经皮椎间盘射频热凝靶点消融术治疗为脊柱外科疾病的治疗开创了一种微侵袭、安全有效的新方法。经皮穿刺射频靶点热凝术是在局部麻醉下进行。在C型X线机引导下，用一根直径0.7mm的穿刺针直抵突出的椎间盘（靶点），专用仪器测定确认穿刺针在髓核组织后，通过射频治疗仪使穿刺针尾端局部温度依次达到60℃、70℃、80℃、90℃，并在90℃维持治疗3个周期，每个周期60秒。治疗的结果是使突出部位的髓核变性、凝固；收缩减小体积，解除压迫，而不伤及正常的髓核组织。此种治疗方法对轻度椎间盘突出压迫脊髓、神经根的病人疗效明显，对人体无任何副作用。此手术适用于颈、腰椎间盘突出症（轻度）患者。
杨维权:科室目前拥有专业设臵、优秀人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要。依据执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，介入组人员依法取得相应诊疗的执业资质。已熟悉介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，并定期开展了质量控制，定期质量评价。
李世蒙：目前我科每年经皮穿刺椎间盘射频靶点热凝术1500台/年左右，病例数及手术量居上海市前列。故科室应该保持优势，克服硬件上的不足，发扬优势，争取做出更多的成绩。同时科室也将尽可能的提供安全的手术治疗环境，降低对医护人员的职业危害，在接下来的工作中，科室将进一步加大介入治疗这一块的支持、监管，力争将这一微创手术做大做强，做出品牌。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2012年12月21日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：危重病人抢救、报告制度
孙荣华：为了进一步提高危重病人的治疗效果，提高抢救成功率，最大限度地挽回危重病人的生命，需要我们对危重病人抢救做出明确的规定和制度。抢救分类上：
（一）小抢救：由医疗组长组织的抢救，并向科主任汇报，必要时请科主任参加。
（二）中抢救：由科主任组织抢救，全科成立抢救小组，副主任医师以上人员参加，因病情需要可请院内多科会诊，并报告医务处。
（三）大抢救：由本科室科主任提出，医务处组织有关科室参加抢救，因病情需要可经医务处协调成立全院抢救组，由相关科室人员参加，必要时请院外会诊。杨维权：抢救前期的准备工作：
（一）科室按规定常备抢救器械和药品等，指定专人负责保管，放臵于固定位臵，并有明显标记，定期检查，及时补充。
（二）科室遇有本科室现有人员和设备所不能完成的抢救时，应及时通知麻醉科人员及其他相关人员携带设备参加抢救。抢救时的要求
（一）参加抢救的人员要按岗定位，遵照抢救常规及时有效地进行抢
救。根据病情变化，及时请有关科室会诊，组织讨论，制定相应的措施。中等以上抢救要成立抢救组，并报告医务处，必要时请院领导参加指挥。
（二）抢救时如家属不在医院，应立即通知家属来院，主管医师应填写《病重通知单》告知家属。
（三）凡抢救病人为军内离退休干部、知名人士或其他重要人员，均应及时报告医务处，医务处人员（必要时院领导）要亲临现场。
（四）每次抢救结束要进行总结，并将抢救过程中病人的病情、抢救经过、效果、主持抢救工作医师的意见及向家属交待的情况均应及时记入病历。
李世蒙：抢救成功次数的统计
（一）凡一例病人，不论是因一种或多种疾病，连续抢救直至病情平稳，按抢救成功一例计算。
（二）经过抢救的病人，病情平稳24小时以上再次出现危急情况需进行抢救时，可按第二例计算。
（三）如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次抢救失败。
（四）每一次抢救都要有病程记录，包括抢救起始时间和抢救经过，病程记录要能体现出抢救类别。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2013年3月15日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 江曦 夏海珍 本次讨论内容：输血管理
孙荣华：为促进我科科学、合理用血，保障临床用血安全，本科室临床工作人员务已落实以下几方面工作，（一）学习了《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
（二）临床医师严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划，确保抢救和急诊用血。
（三）开展了输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
（四）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度。
（五）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。
（六）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。
杨维权：我科严格按照输血质控要求开展临床输血工作。严格掌握输血指证，与输血科密切配合，全部成分输血，交叉配血合格率达100%。确保了合理、科学用血。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2013年6月21日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 江曦 夏海珍 本次讨论内容：医院感染管理措施
孙荣华：目前，医院感染已成为医院管理的首要问题，之前已经对相关的感染知识进行了培训，加强了病房空气、护理用品、非医疗器械的消毒及监测制度的落实等，这些对预防医院感染、降低医院感染率、减少患者不必要的痛苦和经济负担具有很重要的意义，但是为了更好的预防医院感染，大家需要继续从以下几方面着手：1.加大宣传力度
加强教育提高广大医务人员控制医院感染的重视程度，对各级各类人员进行感染的知识培训，同时，对非医护人员也要进行教育，例如病房内的配餐员、卫生员、护工。2.病房的空气消毒、处臵室夜晚紫外灯消毒，病房不定时的进行消毒；在夏、冬季要注意开窗通风，2次/d，0.5h/次；物体表面、桌椅、门窗、墙壁及地面用0.5%有效氯消毒液擦试，1次/周；平时每日用清水擦试。减少或控制陪侍、陪护人员。3.护理用品的消毒
我科一次性治疗用品已广泛应用，很大程度上避免了交叉感染，但还有未被一次性用品取代的用具必须严格消毒，例如氧气湿化瓶、血压计、听诊器、体温表等的消毒要落实到位。湿化瓶用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，1次/d，清洗凉干备用。
血压计、听诊器在每个患者使用后用乙醇擦试，表面抗原阳性的患者使用后用0.5%有效氯消毒液擦试；体温表应每人专用，用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，清洗后擦干备用。
夏海珍：1医务人员手的消毒用流动水清洗，双手充分浸湿，按6步洗手法正确洗手。2非医疗用品的消毒其主要是床单元的消毒。床上用物如床单、被罩、枕套等用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，床头桌、床、地面等用0.5%有效氯溶液擦试，彻底清除感染，通风换气使空气新鲜，然后进行空气消毒。3严格落实监测制度根据感染管理有关规定，我科制定了定期、定时消毒监测制度，每月进行1次空气细菌培养、检测室内空气菌落数；物体表面、医务人员的手监测1次/月。蔡福金：控制医院感染是一个复杂的系统管理，我们要对每一个环节都要引起重视，它直接影响医疗护理质量，也体现医院管理水平。我科需在控制感染上进一步在努力，确保患者及医护人员有一个健康良好的环境。
医疗质量与安全管理工作记录
时间：2013年09月20日 地点：骨科主任办公室
参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 江曦 夏海珍 本次讨论内容：科室药占比控制
杨维权：“药占比”：指的是药品收入在医院业务总收入中所占的比例，是关系到患者医疗负担的一个重要指标。卫生部规定的三级甲等医院“药占比”应控制在45%以内。
江曦：进一步规范医疗服务行为，切实做到合理用药、合理检查、合理收费，有效减轻群众就医负担，是我们医务人员的责任。为了临床用药做到更加安全、有效、经济、适当，在一定程度上减轻病人的经济负担。我科要从以下几方面着手：一是加强教育，强化医生合理用药观念。组织全科医师认真学习《合理用药实施细则》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，树立合理用药的正确观念，要求科室坚持因病施治、合理用药的原则，特别是控制抗菌药物金额占药品总收入的比例，降低对药品收入的依赖，进一步减轻群众药品费用负担。二是要实行“药占比控制”考核。应该推行一些奖惩措施，严把关，不放手，将严格落实控制药占比的各项措施。三是坚持同类药物首选国产的原则。同类药物性质相同，应首选国产药，国产药性质相同，应选择价格低廉药。四是要遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。现在的趋势造成了抗生素使用的泛滥，这直接关系着医疗质量的高低，科
室应该把严控抗生素使用作为工作的重中之中，做到预防应用抗菌素合理，联合应用抗菌素正确，及时发现并采取措施纠正药物应用中存在的问题。
会议时间：2015年4月19日 会议地点：门诊楼三楼会议室
参加人员：张杰 柳玉君 巴塔依〃阿尼瓦别克 刘秀丽
杨开伦 王慧东 王新花 朱卫红 肖红兵
曹鑫 曹军 梅永军 郭勇 井中霞 龚山瀛 王永丽 会议内容：
为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。今天，我们召开今年上半年医疗安全管理委员会会议。
议程：
1、各位科主任结合等级医院的评审准备，简要汇报一下上半年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。
2、医务科主任作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下半年的工作。
3、医院管理委员会成员相继发言，医院管理委员会主任总结： 刚才，各位科主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对上半年的医疗安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，2015年上半年共接受医疗投诉0起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题。今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。
并对2015年各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：
一、医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境；
二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量；
三、医院“二甲”评审工作迫在眉睫，由医务科科长主抓医疗安全工作的开展；
四、继续医院管理年工作的深入开展；
五、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。积极主动地为临床一线服务，查找医疗隐患、加强安全意识、提高医疗质量； 质量就是稳定，管理就是沟通，希望各科室在工作中要注意沟通，提高工作效率。
七、医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。
六、加强对临床一线医务人员的业务培训，提高医务人员整体素质；
会议总结：
1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。
2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。
3、继续做好《病历书写基本规范》的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量。
4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系。
2015
医院医疗质量与安全管理委员
1 药品管理
1.1 药品名称多种多样
目前在临床上所应用的药品中同一种药物即具有同一个通用名称, 一般由多个厂家进行生产, 所有商品名存在很大的差异, 譬如说通用名为苯磺酸氨氯地平片在市面上的的商品名就包括有络活喜, 安内贞, 压适达等。由于该现象的存在, 很容易导致在调配药物的过程中时会发生差错, 有时还会导致临床上重复性用药的现象发生, 致使药物不良反应的发生。因此值得临床给予关注[1]。
1.2 药品剂型、规格、数量
由于药品的生产厂家不同, 因此导致药品的规格各异, 在服用过程中发生出错, 会导致药效差或者是不良反应等现象的发生, 譬如说临床上常用的苯磺酸氨氯地平片安内贞、络活喜, 其规格主要有2.5mg与5mg两种, 若是服用数量相同, 因含量存在明显差异, 便会导致服用药量不足或者是过量使用现象的发生, 从而会对药效产生严重影响, 同样的药量因给药途径存在差异也会导致产生的药效不同, 因此药师在进行调配使用的过程中应给予高度的注意[2]。
1.3 药品的发放
对于药剂科而言药品的发放工作具有较强的专业性, 属于专业化程度很高的一项医疗卫生服务, 经审方、用药指导、咨询服务等措施从而使患者的用药安全得到保证保障。药方的发放一般应坚持一人调配, 一人在窗口审核的原则, 从而使药品发放错误的发生率得以有效的减少。门诊中药房对开放性窗口进行合理设置, 保证患者能够同药房调配人员进行面对面的交流、用药指导以及咨询服务, 使解答患者提出的各种疑问更加的方便。
1.4 药品贮存
因医疗药品所具有的特殊性以及种类多样性等特点, 应对药品分类原则以及药品存放条件的选取予以严格执行。药品的分类应以剂型、功效为依据进行分类, 药学相关人员应对领取的每一个药品的名称、剂型、规格、效期等进行逐项准确核对, 在验收后再进行分类;对于中成药品而言同样应按照其功能以及主治进行分类摆放。药品摆放位置一般应固定, 并对予以药品标签设置, 让调配人员能够一目了然, 使差错的发生率得以减少。目前在临床上药品的储存条件至少应具备冷藏、防潮、防冻、通风、避光、防虫、防火、防鼠等适宜的仓储条件, 从而能够使药品质量得到保证。针对化学药品、中成药以及中药饮片而言则需要进行分别储存, 分类定位, 整齐存放。对于具有易爆、易燃、强腐蚀性等危险特性的药品则一定要另设仓库, 进行单独存放, 同时应实施必要的合理的安全措施。而针对精神药品、麻醉药品、医疗毒性药品以及放射性药品而言则必须依照国家相关规定实施管理, 同时由专人进行监督[3]。
2 药剂科人员管理
2.1 建立严格的规章制度
对严格的规章制度予以建立为管理好药房工作的一个根本保证, 目前在临床上打错针、取错药、失效药品发放给患者等过失所带来的不良后果为日常生活中比较常见的事情。以上这些问题的发生原因经分析得知, 归根结底为:领导一直保持着传统的重医轻药的思想观念, 平时没有对药剂工作给予高度的重视;药剂人员的业务水平欠缺, 缺乏理论与实践学习, 没有强化“药品法”的观念。若是想要对这一状况进行彻底的改变, 领导专业应依据《中华人民共和国药品管理法》对予一套完整的切实可行的“药房规章制度”以合理的建立, 对药剂人员的学习进行有效的加强, 让人人都能够对药品有“法”的观念, 并应严格按照“药房规章制度”去执行, 同时在实施的过程中还应对有法不依以及有章不循的违规药剂人员进行严肃的处理[4]。
2.2 学习法律法规, 培训专业知识
对于一名医疗卫生机构的药学人员而言, 且不仅应具备过硬的业务能力, 而且还应对与药剂管理有关的法律法规予以熟悉。最近几年以来我国不断地出台或者是修改一些同药品管理相关的法律法规, 其中主要包括有药品管理法, 毒性药品以及麻醉药品管理办法, 处方管理办法等等, 因此身为一名药剂人员必须对有关的法律法规予以熟知, 从而使执行政策法规的意识得到提高。因此相关管理者应定时按期组织药剂人员进行法律学习和业务培训, 提高其业务水平和法律观念[5]。
2.3 处方的审核与整理
在临床当中处方的问题一般包括有大处方, 处方书写错误以及发错药物等方面的问题。医生经常会开出大处方, 引起药品在效期内或者是病程内无法用完。现阶段, 一些医院存在诸多退药的机制来应对大处方所带来的不良后果, 然而退药又会造成退回的药品是否真实等现象的发生, 并且存在无法检查等一些严重问题。因此想办法使大处方的产生得以减少, 从源头上进行根治才是解决问题的关键。处方书写的错误检查应以“四查十对”原则为依据, 常见的错误主要有外用药写成了口服, 若是药师没有检查出, 患者又按照处方进行服用的话, 很容易导致一些十分严重的后果发生。药师应定期对问题处方进行整理, 对不良反应做好记录并定期进行上报[6]。
3 小结
药品与一般商品不同, 其具有很大的特殊性, 其关键问题是使药物的疗效以及质量得到有效的保证确保, 从而产生救死扶伤的效果。因此药品的质量管理在药剂科的管理中具有重要的意义, 相关临床管理者应对其引起重视, 在加强药品管理的同时, 还应强化药剂人员的法律观念和业务水平, 从根源上将所存在的质量问题进解决, 从而使药品正确、安全、有效应用到临床中得到充分保证, 为提高医疗技术水平打下坚实的基础。
相关研究证实, 在现阶段市场竞争症日趋激烈, 因此处在该条件下的社区医院的药房作为医院的药品经营单位, 在医院的经济活动中所产生的作用是举足轻重的。药房经济的好坏, 会对医院的生存以及发展产生直接的影响。所以, 搞好社区医院药剂科的管理, 特别是质量意义重大, 且任重而道远。
摘要：社区医院药剂科的管理主要包括药品管理以及药剂科人员的管理。本次研究中对社区医院药剂科中的药品的分类、药品的储存以及处方审核等质量方面的问题进行了具体分析了, 并提出了相关建设性的建议。希望提高药剂科的质量管理而实现临床用药的安全、经济、有效的目的。
关键词：社区医院,药剂科,管理,质量管理
参考文献
[1]张晓兰.医院药房管理中存在的问题及改进措施[J].中国中医药咨询, 2009, 1 (6) :201-203.
[2]米亚玲, 梁新民.强化药房工作规范的有效途径[J].药学服务与研究, 2008, 14 (26) :415-416.
[3]张玉港, 王景华.医院药师窗口服务应注意的几点问题[J].中华医学研究杂志, 2009, 4 (7) :671-672.
[4]张彤.平台化的HIS-医院信息系统的发展方向[J].医疗设备信息, 2009, 12 (27) :121-22.
[5]邵瑞琪, 周洪, 左根永.执业药师在药品分类管理中的作用[J].药学教育, 2008, 22 (12) :158-159.
4月日上午，我院质控办“院科两级质控员培训会”在行政楼第二会议室召开，经各科主任推荐及遴选的名质控员参加了此次培训。会议由许冬梅院长助理主持，孙洪军院长出席并讲话。
孙院长指出，我院“首批院科两级质控员”是在科室主任及各专业组长的推荐下，经过遴选公示确定的，这些人员是科室值得信赖的中坚力量，更是医院未来发展的希望。他对全体质控员提出了殷切期待。他说，三甲复审过后，来参观学习的医院络绎不绝，千医已经在全省树立起了很好的声誉，能否成为我省又一个医学高地，寄希望于医疗质量与安全的进一步提高，同时希望质控员们能充分认识己即将担负起的职责，将这项工作看做提高身综合素质的绝佳机会，甘于付出、勇于奉献。孙院长最后表示，院级层面讲不遗余力的支持各位，希望大家协助质控办狠抓医疗质量，为我院的可持续发展做出应有的贡献。
许冬梅院长助理对质控员进行了思想品德的培训，并指出，质控员在科室查、督促整改方面将占用一定的精力和时间，因此每位质控员都应做好思想准备、具备奉献精神；其次，在规范诊治、合理检查和用药方面应严于律己，起到模范带头作用；再次，要树立起高尚的职业道德、高度的法律意识，并通过质控这项工作建立起与他人、与科室良好的沟通协调能力；最后，许冬梅院长助理希望大家切实担负起这项工作，为把我院医疗质量推向一个新高度而不懈努力。
质控办赵瑞萍对《医疗质量与安全记录本》进行了培训。该记录本是在原有记录本的基础上，结合三甲细则要求和医院对质控办的定位重新修订而成，对科室质控小组的分工计划进行了具体说明，突出了医疗质量管理的内涵，加入了对职能部门的监管，体现了PDCA循环。质控办将以此为抓手，对我院医疗质量的持续改进与提高进行常抓不懈的努力。
一月份：患者病情评估及告知制度
二月份：病历书写
三月份：三级医师负责制度
四月份：抗菌药物临床应用指导原则
五月份：危重病人抢救流程
六月份：手术诊疗管理
七月份：病种质量监控管理
八月份：病种质量监控管理
九月份：麻醉工作程序
十月份：运行病历的监控与管理
十一月份：三级医师负责制度
十二月份：抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录
一、科室自查情况总结
二、专项质控评价
（一）科室病历书写质量评价
（二）合理用药评价
（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）
（四）核心制度执行情况
（五）住院超过30天患者管理与评价
（六）医疗不良事件及纠纷
（七）非计划二次手术分析
（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）
（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）
（十）手术科室手术质量评价（三个月）
（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）
（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）
三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价
四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、1、3
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
患者病情评估及告知制度
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等）
实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，中医治疗参与率
不合格。
改进措施
全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有
记录，制定鼓励措施，加强中医治疗的参与及中成药、中医治疗技术的使用。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、2、3
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
病历书写
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等）
运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要求落实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，中医药应用辩证分析不全面。
改进措施
明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中医药知识培训。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、3、3
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
三级医师负责制度
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等）
三级医师负责制落实未能逐步落实，中药处方书写不合格，未按君、臣、佐、使格式书写。
改进措施
严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。统一培训中药处方书写格式，加强日常监管。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、4、3
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
抗菌药物临床应用指导原则
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等）
治疗不规范，用药不合理，未严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。未合理使用中成药。
改进措施
按照《抗菌药物临床应用指导原则》及内蒙古自治区制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物和中成药的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、5、10
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
危重病人抢救流程
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等）
缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告和职责不规范，抢救成功率不高；并发症和医院感染事件报告制度不严格。中医治法治则过于简单。
改进措施
各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥85%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。加强西学中的培训，进一步提高全员中医知识水平。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、6、10
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
手术诊疗管理
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等）
手术诊疗管理有创诊疗操作不规范，中医症候诊断不合理
改进措施
各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。统一规范诊断，并根据疾病诊断编码系统学习病名。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、7、10
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
病种质量监控管理
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等）
重点病种质量监控管理不到位，方药应用不合理
改进措施
分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。进一步加强中医理论知识的培训。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、8、10
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
病种质量监控管理
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等）
手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度不完善。病历四诊摘要书写不规范。
改进措施
各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。统一学习中医病历书写规范，进行规范化培训。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、9、10
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
麻醉工作程序
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等）
麻醉工作程序不规范，术前麻醉准备不充分，麻醉意外处理不及时，实施的麻醉复苏全程观察不规范。望、闻、问、切记录不全面。
改进措施
麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。系统学习中医四诊知识，细化中医理论知识。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、10、10
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
运行病历的监控与管理
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等）
运行病历的监控与管理不力，落实核心制度和规范要求不完全，中医病历书写不规范。
改进措施
明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中医病历书写的培训和管理，并纳入绩效考核。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、11、10
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
三级医师负责制度
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等）
三级医师负责制记录不完整，中医治疗不规范，使用中成药不合理。
改进措施
严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。加强中医药知识的培训，由科主任组织系统学习中医知识，并体现在病程记录中。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期2013、12、10
检查人员
庞文英、王媛、银兴贵
主要检查内容
抗菌药物分级管理实施细则
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任
人等）
治疗不规范，未合理用药，没有严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。中医诊疗技术没有完全应用于临床
改进措施
按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。严格按照中医诊疗技术操作规程实施，加大中医技术的实施和应用。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。
质控员签字
****年**月**日
科主任签字
****年**月**日
—
END
1、值班、交接班制度：
〈1〉、昼夜均有人值班，夜班应在指定的值班室留宿，否则罚款5元/次。
〈2〉、值班人员必须坚守工作岗位，认真完成值班期间的工作任务，需短暂离开，应向值班护士交代去向，呼之即到。如不向护士交代或离开超过30分钟，罚款10元/次。
〈3〉、接班工作人员（包括医生、护士、药房人员）未到，值班人员不得下班，造成空岗者加罚200元(值班和接班人员各罚100元)。交接工作人员要当面交清，不得请他人代替交接，否则罚款10元/次。
〈4〉、8小时值班者（包括中午值班人员）不得睡觉否则罚款5元/次。
〈5〉、设交接班本，值班医师对危重病人除做好病程记录外并扼要记入交接班本，危重病人要床头交接班，否则分别罚款5元/次。
2、病历讨论制度：
〈1〉、凡遇疑难危重病例，重大手术，科研项目，由科主任主持全体医生参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
〈2〉、设立记录本，要求记录时间、地点、参加人员、患者简要的情况及其讨论结果，否则罚科室50元/次。
〈3〉、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任主持、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，订出手术方案、术后观察事项、护理要求等、讨论情况记入病历，否责罚科室50元/次。
〈4〉、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，讨论会由科主任主持，全科医生和有关人员参加，讨论情况记入病历，否则罚款50元/次。
3、签字制度： 〈1〉、履行签字手术(手术同意书)的范围：A、手术a、住院施行的各种手术，b、门诊部手术：如颈部、腋窝、腹股沟区重要部位的淋巴结活检，肿瘤摘除，清创缝合术，包皮环切术，异物摘取术等。B、各种特殊检查和治疗a、各种镜检b、各种有创检查c、各种造影检查d、特殊治疗，肿瘤摘取术各种脓肿穿刺引流等。〈2〉、入院病人要有入院病人告知书、入院病人谈话记录，并有家属签字否则罚款10元/次。
4、危重患者抢救制度：
〈1〉、医护人员发现患者病情危重需抢救时，应立即进行抢救，要求家属在治疗同意书上签字，并通知上级医师或科主任，同时填写病危通知单和转院通知书给家属。否则罚款50元/次。
〈2〉、接受成批危重患者抢救时，应在抢救同时报告科主任或分管副院长。
〈3〉、凡需抢救的危重患者，均由科主任负责组织，设专人治疗护理，根据需要设科或院抢救组。
〈4〉、各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备，药品的完整和功能情况，做好记录，抢救室内的各种物品非经科室主任批准，不得出室或做他用。
〈5〉、需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀者应及时前往不得拒绝，否则罚款50元。需邀请院外人员来院抢救时，报业务副院长解决。
〈6〉、对需要抢救的危重患者，有关医技科室或其它科室，应积极主动进行配合，不得以各种理由拒绝或拖延，否则罚款50元/次。〈7〉、严格执行危重患者抢救的交接班制度，实行床旁交接班，负责抢救的医护人员要密切观察病情，及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。
〈8〉、危重患者抢救后，应及时总结经验和教训。
5、各种医疗文书的书写，要求书写规范、字迹清楚，否则罚款5元/次。
〈1〉、处方
A、拉丁文和中文不能混写，否则罚款5元/次。
B、剂型、品名、规格、单位、用法书写规范，不写或少写罚款5元/次。
C、日期、姓名、性别、年龄、地址、电话号码书写准确无误，不写或少写罚款5元/次。
〈2〉、门诊病历书写简明扼要，格式准确无误，不写罚款20元/次；发现错误，罚款5元/处。〈3〉、住院病历应在规定时间内书写，否则罚款5元/次；以病例医疗质量为评定标准，不写罚款20元/次，发现错误罚款5元/处。诊疗期间,.必须先写门诊病历后开处方,否则罚款10元/次。
6、护理制度：
〈1〉、严格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室卫生交接班。并有记录，无记录罚款5元/次，对于特殊病人（危、急、重）要做到床前交接班，否则罚5元/次。
〈2〉、严格消毒隔离制度，每日晚班护士对治疗室进行紫外线消毒1次，并有记录（无记录或没消毒分别罚款5元/次），并督促卫生员每日进行地面消毒1次。
〈3〉、严格三查七对，凡未履行三查七对制度出现过错罚款50元，造成后果按责任医疗事故处理。输液实行二联卡制，液体现配现用，并注明执行时间、执行人。在病人治疗过程中，加强巡回，杜绝出现病人叫喊的现象，违反上述规定罚款5元/次。
〈4〉、建立病房抢救制度，抢救物品、器械，需定品种和数量并定位放置、定期检查、定期维修并有记录，并及时补充、及时消毒。特别注意抢救药品配制与氧气筒上挂的“空”或“满”的标志，违反上述规定罚款5元/次。
〈5〉、护理文件书写规范、正确，住院病人24小时内必须写好护理病历，否则罚款10元/次。
〈6〉、供应室护士负责各种物品的消毒灭菌工作，并保证灭菌质量。无菌包内需设灭菌指示卡，包外贴无菌指示胶带，并注明时间，否则罚款5元/次。
〈7〉、手术室护士每天湿式拖地，并地面消毒一次、紫外线消毒1次，并随时保证手术及时进行。
7、药房管理： 〈1〉、药品核价要标准，如发现价格差错，每次罚5元；少发或错发药品，罚款100元/次。如处方存在明显错误而未发现，罚5元/次；擅自修改处方罚5元/次；处方未签名罚款5元/次。〈2〉、药品因未遵循先进先出的原则而造成过期失效，中药出现霉变、虫蛀，由药剂人员全额负责赔偿。〈3〉、严禁私自购药、换药到科室，否则全部冲公，并处以该金额10倍以上罚款。〈4〉、药房盘点如出现品种、数量不符，则亏损额全部由药房工作人员负责。〈5〉、毒、麻、精神类药品管理有误，上级检查罚款由科室承担。
黄江卫生所
委员会会议记录
时 间： 2017年7月6日 地 点： 七楼会议室
主 持 人： xxx院长
参加人员： 医疗质量委员会全体委员（见签到表）主 题： 医疗质量与安全管理 大会议程：
第一项：质控科xxx向大家汇报我院第二季度在医疗质量与安全检查中存在的问题、病历质量存在问题的分析反馈。
第二项：医院管理委员会成员发言。第三项：院长点评。第四项：书记讲话。进行大会第一项：质控科xxx汇报我院第二季度医疗质量与安全检查中存在的问题、病历质量存在问题向大家汇报。
xxx：各位院长、各位主任大家好，下面汇报我院医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题及整改措施。
一、医疗质量与安全存在的问题
（一）科室医疗质量管理制度不够健全，各科基本都能按照相关制度实施日常工作，但仍有制度执行力度不够，如归档病历医患沟通无患方签名，无病史确认。知情同意书谈话不完善，无重点，.球旁注射无执行人签名。.诊断前后不吻合，诊断错误，不规范，如指数3尺、术后第一天无术者查房、出院小结多份很多小错、住院超8天没有再评估。运行病历病程记录不及时；各项记录单楣栏空项较多。下医嘱不担示，医师交班报告本楣栏、签名有很多空项，内容过于简单。门诊医师到岗不及时。
（二）部分工作人员对医疗核心制度掌握不全，科室质控小组没有开展实质性工作，持续改进相关资料不完善。
（三）门诊日志登记不全，有空白门诊病历及门诊病历书写不全，；门诊处方性别、年龄空项，用药方法无。诊疗操作时，部分人员未按规范流程进行。
（四）院感：这方面各科都很重视，做到了常抓不懈，但仍有小问题出现，如垃圾混放，无菌物品开启后过期等现象还有发生，个别人为节约成本，冲洗用注射器没有做到一人一用（现已整改）。手卫生依从性偏低，还需进一步提高。（详见手卫生专项检查）传染病上报各部门不够重视，存在漏报和上报不及时的情况，如5月18日二病区24床王怀侠住院号1700923乙肝大三阳患者出现漏报，管床医师：杨柳。
（五）不良事件：本季度护理部上报二起不良事件；跌倒和用药延迟并欺满。医疗组无不良事件上报，在此特对医疗组提出建议，鼓励上报，上报产目的是为了避免类似错误的重现，更是为了减少不良事件的发生率。
（六）卫生方面
科室的室内、外卫生较差，保洁人员出现惰工、提前下班现象，打扫不及时，病房患者出院后终未处理不到位，严重影响医院形象。
（七）医院管理委员会成员相继发言：大家就市场开发，医保指标，安全问题、医患沟通问题提出了各自的见解和合理化建议。
二、院长xxx针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。导致目前存在的医疗质量问题原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面： 一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；
二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；
三是重点环节管理不够，特别是手术后病人，所以我们各个科室都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，作为科主任，对科内哪些病人会有风险都要做到心中有数，确保医疗质量安全。
四是强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量，如三级查房，病历书写规范。
五是将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。积极主动地为临床一线服务，查找医疗隐患、加强安全意识、提高医疗质量。
六是在确保医疗卫生质量的同时，我们还要积极的开拓市场，开发形势采取多样化，以点带面，多争取病人。同时，院内要增强接诊能力。
三、书记讲话：各位科主任简要汇报一下第二季度的科室工作，针对科室在医疗各方面、医疗安全、医疗质量以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题；医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境。
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