医院临床、医技科室医疗质量考核标准

医院临床、医技科室医疗质量考核标准（精选8篇）

医院临床、医技科室医疗质量考核标准篇1

科室：得分：

考核评分项目

分值考核

内容考核检查

方法扣分原因得分

医疗质量

组织与管理

各专科有主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；

自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。

提问“质控小组”成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册、护士长手

册记录；未开展工作扣2分；无记录每本手册扣1分。

医疗规章制三级医师查房制度

住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者 2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录，要求谁签字谁负责。抽查5份住院病历。询问在院病人

5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程录不确切或不规范一处扣1分。急诊会诊制度

急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。

抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫，或根据投诉意见一次不到位扣1分，发现一人不及时扣1分。疑难危重病例讨论

普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查入院10天内病例或危重病例 5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣0.5分, 记录不及时每例扣0.5分。

执业医师法执行情况

检查科室无证照医师、护士书写医疗文书有无上级医师、护士签字

查运行病历10份，发现1例扣0.5分

死亡病例讨论制度

住院病人死亡后一周内举行讨论由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸

取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规

范一处扣0.5分。

围手术期管理制度

手术科室对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查，新技术、新业务手术须履行审批手续；术后首次病程记录在术后

即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。

查大、中手术病历3份，无术前讨论记录每例扣1分，无术者、麻醉医师查房记录每

例扣1分，无术前小结每例扣1分、新技术、新项目手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。

医疗规章制度医疗安全制度

坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务部，发生医疗纠

纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部处理；杜绝医疗事故的发生。

查差错登记本，如差错未登记或未上报一起

扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣 4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4 分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分。

病案质量20 甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；

归档病案按病案管理规定及时完成(按病案评分标准)。查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病历扣1分，丙级病历一份扣5分；抽查输血病历2份，输血相关记录不符合规范

要求，每份扣1分，无输血同意书或输血同

意书无患者/近亲属签名，每份扣1分。本月出院病历未按时归档每1份扣0.5分。

处方合格率 ≥95% 抽查门诊及住院处方各20份，一项不达标扣0.5分。

合理用药药品比例3 手术科室药品比例<40%，非手术科室<42% 每超1个百分点扣1分

抗生素应用

要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且占药品比例 <50%每超1个百分点扣1分

药物治疗合理性3 要求药物应用与疾病治疗原则一致，未有超范围用药及错误用药查运行病例10份，若有用药不合理每份扣0.5分

护理质量按护理部制定的评分考核细则考核。依据护理部检查情况评分。

疫报监测

严格执行传染病疫情报告、疾病监测制度。

依据疾控部检查情况评分。

院感控制 4 严格执行院内感染各项规章制度。

依据院感科检查情况评分。

医保和农合管理

严格执行合医政策，无合医违规现象。

依据合医办检查情况评分。

麻醉药品管理麻醉药品管理符合规范。

现场检查，发现一处不得分。

业务学习

2每月不少于2次业务学习

检查业务学习记录及资料，少一次扣1分

科室设备管理科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况，有科室仪器登记本

无科室仪器登记本扣0.5分，仪器维护保养差扣0.5分

转诊登记

查转诊登记本

无转诊登记本扣1分，登记不完善扣0.5分

门诊管理单独考核

依据门诊考核表情况评分

危急值报告制度

查危急值报告登记本登记不完善扣0.5分

创二甲工作资料

每月计划按照要求科室制定有当月创二甲工作计划，计划要紧紧围绕二甲评审的要求无计划不得分，计划与目前创甲阶段不符合扣1分，计划不完善扣1分

工作完成情况根据医院和科室制定的创甲工作计划，实际完成的工作情况

未完成医院的计划扣3分，未完成科室的计划扣3分

各项登记本理性4 要求用医院规定各项记录本齐全，记录及时少一类记录本登记不及时扣1分

检查日期：

医院临床、医技科室医疗质量考核标准篇2

一、各科主任及护士长为本科医疗器械安全管理的第一责任人，负责本科医疗器械设备的日常使用、维护保养与管理监测工作，落实医院有关医疗器械管理的各项规章制度。

二、负责本科业务所需设备器械的计划、申报工作，并提供万元以上设备论证报告要求的有关内容。

三、协助工程技术人员组织对本科有关人员进行新设备的操作规程培训及医疗器械相关知识的教育培训。

四、对本科故障设备、损坏的器械及时上报设备科维修。维修过程中要积极主动配合工程师对故障的维修。

五、负责安排督促对本科设备的日常维护清洁工作。

六、负责做好科室内器械设备资产的登记工作。

七、负责做好大型设备的开机使用情况记录、经济效益数据采集报表的填写、大型设备效益分析报告、医用耗材的登记工作。

八、对万元以上设备分工明确，每台设备要有专职或兼职管理人员，管理人员每天都要对大型设备开机查看其运行情况，发现问题及时报设备科，并做好相应的记录，保证设备的正常工作。

九、做好每月的科内医疗器械使用安全监测情况的小结工作。

十、负责本科室医疗器械安全事件的监测上报工作，配合相关部门做好事件调查工作。

医院临床、医技科室医疗质量考核标准篇3

时间：2018年3月6日地点：十二楼会议室

参加人：刘院长李院长李书记曹院长苏主席

医院全体中层干部

李院长主持：为了进一步加强临床与医技科室之间沟通，全面提高效能，改善服务流程，提高服务质量，今天召开我院临床科室与医技科室工作联席会议，也是一次医疗质量工作推进会，在今年的“医疗质量提升年活动”中有很重要的意义，望大家踊跃发言，坦诚相告，以利于今后工作开展。下面请各位代表发言。

张翔主任发言：医技科室工作是一个双重服务，既要服务于临床医生，又要服务于患者，所以他的连续性很重要，存在的问题：

1、有的患者出院了才发检验报告单，说是试剂用完了，这种情况要由检验科提前告知临床医师。

2、新技术新项目的开展，项目的意义等要向临床医生介绍、推广，临床医师也要建议医技科室开展临床有用的新检查项目。

3、已开展项目，停用时要在内网通知临床医生停止开单，防止退费等后续现象发生，给患者带来不便。

4、建立一个沟通记录本，一月一沟通，临床科室和医技科室也要开展业务讲座，讲解新知识，新项目的应用情况

5、临床诊断与医技检查结果有时候有不符合现象，要及时沟通，以便整改。提高信息化程度，减少开单。

6、医保科要及时通知医保新政策改变等情况，报销费用的政策变化情况，以便临床医师向患者及时解释。

7、药物短缺现象，药物剂量、剂型改变现象在我院普遍存在，要尽量保持将基本药物不短缺。

8、网络系统在写病历时，来不及保存经常发生丢病历现象等，要定期进行系统更新、网络维护等。

雍玉琴主任发言：

1、门诊卡填写，建议患者将门诊卡当成终身卡，用身份证挂号，这样填基本信息一次后，再就诊时就可以减少就诊时间。

2、急诊病人的检查，医技科室要及时通知临床医生检查结果，各危急值报告如做CT时的脑出血、心梗的心肌酶检查等，要及时报告给临床医生，进行急诊救治。

3、彩超室心脏彩超等检查要预约，要与临床大夫、患者互相沟通，提供更好的服务。

4、患者记账单漏记等，可以先做检查后通知护士或临床医生补记而不能因此不做检查，等到检查结果出来而此项检查结果未出，影响诊断及治疗。

5、药品短缺，设备维修与更换等，要由医院决定是否更换新的设备或进行维修使用。

6、医保和窗口服务要耐心解释医保政策报销的情况，与临床科室医生及时沟通医保政策变化，及时服务患者。

7、住院部电脑系统开中药方子时比较困难，应定期进行系统维护。禹涛主任发言：

1、医技与临床是合作关系，有时有摩擦也是正常现象，要相互理解，互相沟通。

2、医生在开申请单时要提供详尽的病史、症状、体征，等，减少因此导致检查报告与化验结果不准。

3、后勤保障、设备维护有时要及时服务临床科室，要建立一个维修保障机制，要有养护手册、定期保养制度等。

4、医技检查方面的申请流程应该简化，如检验项目申请单太多，电脑计费后还要开记账单等。

5、电脑系统中药品信息要及时更新，药品库存要有预警机制，基本药物不能短缺。

6、检查报告结果多次与临床不符时，要及时报告医务科，与医技科室沟通，进行室间质控或进行全省检测，以求找出问题根源，提高质量。

7、请院长进行用户体验，如患者就诊体验测试，简化流程，保证服务通畅。

8、各检查项目暂停时应由内网发布消息通知全院，给医技科室主任给权限，能够发布内网消息。

饶英林主任：

1、急诊检查时医技科室有时不能发及时发报告，影响急诊手术。

2、应保留急诊应急通道，车辆少进，保证院内道路通畅，后勤保障方面，应该跟得上临床的急诊应急需要。如住院部电梯有时会停，双层电梯应该层层停等。

3、器械、设备供应方面要及时，保证质量、数量，而不能耽误临床手术。

程洁主任发言：

1、出现临床结果与医技科室检查结果不符时，应第一时间告知科主任或者科秘书，由医技科室免费复查一次，直至结果准确无误。

2、心脏与血管彩超检查需要预约，心脏功能检查人员太少，由医院安排会议讲座进行新设备检查、新项目检查适应证的讲解。

3、对临床医师的要求，医师开申请单时字迹要清楚，申请单一般要保存十年，要规范开单。临床症状及体征也要写清楚，以后不允许住院患者家属搭车检查。

4、急、危、重症患者检查，要有医生陪同检查。

5、预约检查，主要由功能科医生叮嘱检查注意事项，开展可以微信交费、身份证挂号等，简化流程，缩短患者就诊时间。

6、资料备份，计算机的安全维护要定期、及时。

程文科主任发言：

1、放射科人员配备不足，放射工作开展困难。对结果报告不正确的与放射科联系，及时修改报告单。

2、临床医生开具申请单时，要详细准确提供有用信息，如主诉、现病史、诊断等，要准确开具检查部位，有利于诊断及检查。

3、放射科机器老化，有些服务期限已过。

4、胶片供应不及时，有时短缺，影响正常工作，5、设备维修应配备专人检查维护。蒙有明主任发言：

1、临床医生开具申请单时，应写清、提示有用信息及诊断。

2、检查部位要有针对性，颈椎椎体检查，有椎体和椎间盘检查，一项费用不可同时检查两项，要分别收取费用。

3、CT室值班医生少，有急诊时由开单医生打电话叫CT室工作人员。做冠状动脉造影血管增强检查项目开展有困难，绩效工资发放有困难。

巩晓东主任发言：

1、检验科面对的是检验标本，质控也在做，但是有时候结果与临床结果不符，也在所难免。

2、检验报告单取单时间：常规一般在半小时后，生化免疫在早晨十点前抽血的11点半后取结果。

3、输血申请应在前一天开具申请单，由检验科每天早晨向血站申请用血。

4、对急诊检查，确实需要急诊检查的再申请，如果不需要急诊检查的，请临床医生尽量在正常工作时间平诊申请，按照检验科流程，化验检查。

闫春文主任发言：

1、医师送手术通知单时，字迹要清楚，科主任要签字

2、设备、药械、信息网络、后勤等，每个月下科室一次询问水、电问题。

3、所有的手术包括门诊手术，感染四项、血常规、血凝四项等必须做，要有报告单。

曹院长就上述问题进行答复如下：

1、身份证挂号已经启动。

2、新农合政策继续执行去年政策。

3、建档立卡户等，在住院证上要注明。出院结算单上不能有自费药品，不能有一次性耗材项目。

4、千分制考核结果中，财政有40%要进行考核后支付。

5、药品短缺，医院因为没有钱，医药公司供货不及时。

刘院长总结发言，今天大家的发言很诚恳，虽然只有部分科室发言，但所反映的是全院共性问题，望今后全院要

1、统一思想，提高认识；

2、职能科室、科主任切实尽职尽责，传达会议精神，逐条落实，逐步解决；

临床医技科室联席会议篇4

1月25日，医务科组织召开了临床医技职能科室联席会，共同解决工作中存在问题，协调各科室交流合作，强化临床与医技科室间工作中的默契，提高医疗质量，更好地为患者服务。会议由副院长雒军平主持，临床、医技和部分职能科室主任及护理部主任参加会议。会上，各科主任相继发言，问题涉及到医疗质量和安全、各科的相互协作和沟通、信息传输及服务态度等问题，有些需要科室之间协调配合解决，有些则是需要医院层面共同解决，保证科室间的运行畅通。会上，各科主任均表示通过每年的临床医技联席会，较好地促进了各科间的沟通与协作，避免了科室之间互相推诿的现象，效果非常显著。雒军平副院长指出，每年召开这样的会议，目的是为来年的工作打下基础。医院为双方工作人员的相互交流提供一个平台，其目的是增进双方的理解互信，促进团结并实现优势互补、共同提高。要求相关职能部门认真梳理会上大家提出亟需解决的问题，并传达到每个科室，由科主任传达到每一位医生，限期整改，务必保证医疗质量和医疗安全，提升医院服务水平。

医务科召开临床医技科室联席会议

8月7日下午，医务科组织召开临床医技科室联席会议，医务科主任陈建刚主持会议，院长张睿，医务科、护理部、各临床医技科室主任、护士长参加了会议。

会议围绕“二甲骨科医院评审工作”展开，陈建刚宣读《关于鼓励和督促全体员工积极参与达标工作的通知》，要求医务科、院感办、各临床科室、护理部、设备科、检验科各司其职，共同做好达标工作。放射科、输血科、检验科等科室负责人针对临床科室合理检查、申请单填写、标本的采集与送检等问题对临床医护人员提出建议和希望，并对临床医护人员反映存在的一些不足逐一予以解答。

医院临床、医技科室医疗质量考核标准篇5

家族史、个人史欠完善量（抽10%10 住院病历质量评分表》；每月抽查一次，存在良点扣0.5/病历）项，乙级病历扣5分/本医疗安全防零缺陷。出现一般差错扣1分/次，严重差错扣2分/次，20 范 20 事故扣10分/次；医疗纠纷按广西民族医院《医疗纠纷评

价标准》（附表5）考评，投诉（核实后）扣1分/次

药品使用管按药物使用原则合理、规范用药，无违规、越级用药情况，10 理特殊药品使用病程有说明，发现不规范用药一例扣2分传染病、疫情报告100%。传染病迟报1例扣1分，漏报1例扣5分 10 慢病报告（附表6评分，并按相关规定扣发效益工资）按标准要求监控，按时上交各种月报表，半年小结、全年10 临床路径及 10 总结并有分析，有整改措施，有科主任签名，缺一项扣1病种管理分传达会议精神，记录齐全，缺一次扣1分，上级任务包括5 传达会议精突发公共卫生事件救援违背一次扣3分；对口支援、征兵神、完成上级5 体检、执业医师技能考试、全院质控、学术活动等大型活任务100% 动违背一次扣2分根据监察室每月汇总的各科室满意度汇总表中的数据考5 患者满意度 5 核，综合满意度≥99%，每降低1%扣1分。得分 99 整改措施及科主任讲评：（在科室会议上讲评，包括存在问题、原因分析、整改措施）。

病历书写存在记录不完善，个别医师责任心部够组织学习，避免再出现同样错误。科主任签名：日期：2013-1-31 职能科室科室对科室整改措施的意见签名：日期： 1

注：此表一式两份，科室存一份，医务科存一份，每月8日前随台帐一起上交医务科审签

广西壮族自治区民族医院医疗安全考核自查表（临床科室）

科别：

年月考核项目标准分自查分自查扣分原因 30

1、医疗质控情况 30

2、诊疗规范技术操作规范执行情况 10

3、医疗过失或医疗差错事故报告制度执行情况 10

4、医护人员职业安全措施 10

5、科室设备完好情况 10

6、科室发生差错、事故、意外例数

7、患者安全指标与手术并发症（临床科室填写）发生数发生率备注

7.1住院患者压疮 7.2医院内跌倒/坠床

医院临床、医技科室医疗质量考核标准篇6

2016年版

一、科室管理（50分）评价项目评价要点评价办法分值考核结果 8分 1．严格执行医疗1.无非卫生技术人员从事诊疗活1.使用非卫生技术人员从事诊疗活动，季度评价零卫生管理法律、动分法规和规章 2.科室医师、护士均已注册 2.有一名执业医师或者护士未注册，季度评价零分 3.科室医师护士无超范围执业 3.发现一起执业医师或者护士超范围执业，季度评 4.无虚假违法医疗广告价零分 5.卫生技术人员与床位比例符合4.发布虚假违法医疗广告，季度评价零分

医院规定的要求 5.不符合人力资源要求的酌情扣分 6.护士与床位比例符合医院规定6.不符合护理部要求的酌情扣分的要求 7.凡出现红包与回扣的季度质评零分 7.在一切医疗行为中无收受红包 8.在一切医疗行为中无收受回扣 4分 1.科室制定有健全的规章制度和1.科室规章制度不健全、岗位职责不完善，酌情扣2.建立健全各项各级各类员工岗位职责。重点是医分，核心制度缺少不得分，少一条扣一分规章制度和岗位疗质量与医疗安全的核心制度：首2.每月随机抽查医护人员1-2名，不熟悉相关制度职责诊负责制，三级医师查房制度，分者，酌情扣分。级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危

重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度。新加：手术安全核查制度，危急值

管理制度，不良事件上报制度 2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是：《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》 7 3.医务人员严格医务人员在临床的诊疗活动中能发现医护人员在诊疗过程中未能遵循与其执业活遵守医疗卫生管遵循与其执业活动相关的主要法动相关的主要法律，法规，规章，诊疗护理规范和

理法律法规，规律，法规，规章，诊疗护理规范和常规章制度，诊疗护常规理规范与常规

6分 4.制定科室突发1.制定有本科室突发事件应急预1.无预案不得分事件应急预案案和医疗救助预案 4分（医疗与非医疗2.有相关部门或上级主管部门的2.无联系渠道酌情扣分事件）及医疗救联系渠道援任务 3分 5.建立卫生专业1.科室有专业技术人员梯队建设1.无科室梯队建设目标，制度和实施措施的酌情扣

技术人员梯队建目标，制度和实施措施分 4分设制度、继续教2.科室有专业技术人员继续教育2.无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣

育制度并组织实的培训计划和实施目标分 4分施 3．每年对本科室专业技术人员的3.未进行考评不得分专科技术，科研，继续教育进行考评 5分 6.学科带头人的1.学科带头人具备承担省级以上未达到规定要求的酌情扣分 5分专业技术水平领继续教育项目的能力未达到规定要求的酌情扣分先 2.学科带头人在本专业省级以上学术组织任委员以上职务

二、门诊医疗质量与持续改进(100分)分值考核结果评价项目评价要点评价办法 5分 1.依据工作量几1.科室严格执行《门诊医疗工作管1.未按照规定执行不得分，不服从门诊部安排视轻需求，合理安排理规定》，服从门诊部统一安排。重酌情扣分。8分专业技术人员，2.门诊医师按时上班，坚持专家门2.发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。提高门诊确诊能诊，不套排，不随意停诊，不随意力，保证门诊诊顶替，更不允许实习生、进修生上

疗质量门诊。5分 3.严格执行首诊负责制度，门诊会3.未严格执行按照情节轻重酌情扣分。诊制度。5分 4.对门诊医师“合理检查，合理治4.无监督措施不得分，监督措施不到位酌情扣分。

疗，合理用药”有具体的监督措施。10分 5.做好应急抢救方案和急救措施5.无相关预案及措施不得分。（有突发意外紧急情况的出来预案及完整抢救物品配备）3分 6.副高职称以上职称门诊所占比6.未达比例者不得分。例≥60%。5分 7.在病人外出检查未归时，医生不7.发现医师擅自离岗不得分。得擅自离岗。5分 2.门诊医疗文书1.门诊病历书写规范，符合要求。1.不符合书写要求酌情扣分。3分 2.不符合书写规范酌情扣分。书写规范 2.门诊处方及申请单书写规范，符合要求。7分 1.未及时上报疫情不得分 1．执行《中华人民共和国传染病3.严格执行传染防治法》，疫情报告及时准确并登病预见分诊和报

记。告制度，符合医5分 2.未严格遵照预检，分诊制度，酌情扣分。2.严格遵照预检、分诊制度，发现院感染控制要传染病或疑似传染病者，到指定隔求。离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。5分 3.未执行消毒隔离措施，酌情扣分。3.在实施标准预防的基础上根据门诊病人就诊特点以及疾病不同

的传播途径采取相应的消毒隔离措施。5 4.所有人员在接诊过程中都必须4.未做好无菌操作，酌情扣分。严格执行无菌操作规程并作好自我防护。4分 1.手术适应证掌握不当，酌情扣分。4.门诊手术管理1.严格掌握门诊手术适应证、禁忌规范证。5分 2.未按规定执行不得分。2.严格按照《医院感染管理办法》认真做好门诊手术室医院感染控制工作。5分 3.抽查护士排班记录，酌情扣分。3.门诊手术室护士相对固定,单独排班。10分 4.无相应预案及措施不得分。4.做好门诊手术病人出现突发意外事件紧急情况的处理预案及完整抢救物品、药品准备。5分 5.不符合书写规范酌情扣分。5.门诊手术记录书写规范，符合相关要求。

三、病区医疗质量与持续改进（200分）分值评价项目评价要点评价办法考核结果 10分 1.由具备执业资1．病区执行三级医师负责制度。

1.未执行三级医师负责制度不得分。10分质的医师护士，2．普通患者入院后由当班医师和2.未在规定时间内执行的酌情扣分。

按照制度、程序护士接诊，并根据病人病情确定初 10分与病情评估结果步诊疗和护理计划，并在两小时内3.未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。

为患者提供规范执行。的服务。3．危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。

2．由上级医师负1．普通病人应在48小时内有主治1.未按规定执行的不得分。20分责评价与核准住医生评估结果及诊治方案，72小院诊疗（药物、时内应有副主任医师评估结果及2.未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进10分手术/介入、康诊治方案，并逐步实施。行记录的酌情扣分。复）计划/方案的20分 2．危重病人应成立相应抢救小组，3.科室未进行疑难病例讨论的不得分。适宜性，并记入并由副主任医师及以上职称者担

病历。10分任组长，随时记录病人病情变化，4.未按规定执行的不得分。及时调整治疗方案。3．在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。4．急诊手术必须请示二线医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。3．应用临床实1．根据病人临床特征，辅助检查1.无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。10分践指南和临床及初始诊疗效果，确定病人下一步2.未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未路径指导临床诊疗路径，根据专业特点，尽力达3.执行这该项不得分。对核心制度落实不到位的，30分诊疗工作；应到诊疗流程的标准化。视其情况酌情扣分。用临床路径使2．执行临床路径的过程中必须遵

诊疗流程标准循相关医疗原则，特别是核心制度化。必须落实。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房1次。住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在24小时内完成；会诊医师资质情况:夜间急会诊由住院医师完成，有疑问需请示上级医师，日常会诊安排本科室主治医师及以上职称医师会诊。7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务科同意执行。8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生计生委要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。

4．严格执行《病1．严格执行病历的时效性。应及1.未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重20分历书写基本规时完成病历书写，要求24小时内酌情扣分。范》。完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时1.一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复20分内完成手术记录，术后连续三天有制的均不得分。

病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。10分 1.出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重 2．严格遵循病历的真实性，如实酌情扣分。记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。3．严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密，不遗失。5．加强医患沟1．应由主治医师及以上职称医师1.无相关记录者不得分。10分通，维护患者根据病情轻重缓急及时告知患者

权益。的诊疗方案及临床路径，并有记2.无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法10分录。定代理人签字的不得分。2．特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签定知情同意书。

四、患者服务与持续改进(50分)评价项目评价要点评价办法分值考核结果 3分 1．医疗服务的可1．应尽力使本专业患者从急诊、1.服务流程秩序混乱不得分。及性与连贯性。门诊到住院，出院及健康教育和随3分

访具连贯性。2.未按要求执行不得分 2．各项医疗活动均符合法律、法 4分规、条例、部门规章和行业规范的3.未按要求执行不得分。要求。3．患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。5分 2．维护患者的合1．患者及其法定代理人对病情、1.不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法

法权益。诊疗（手术）方案、风险与益处、定代理人意愿或选择，不得分。费用和临床试验等真实情况具有 7分知情的权利，患者在知情的情况下2.无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法

有选择的权利。定代理人签字的不得分。3分 2．科室具有告知患者及其法定代3.泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。3．保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。5分 3．患者投诉与纠1.科室应建立投诉渠道，并有专1.科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得

纷处理。人负责处理投诉纠纷，并有记录及分，记录或整改意见不完善酌情扣分。整改意见。

3分 4．患者及其家属1.医务人员应尊重患者的价值观1.不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理

教育与沟通。和信仰以及维护患者和家属权利。人投诉，不得分。3分 2.科室应向患者及其家属提供相2.未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。3分 5．就诊环境管1.科室应尽力向患者提供清洁、1.环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。3分理。舒适、安全的就医环境。2.泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

2.保护患者的隐私。4分 6．患者评估。1.科室负责对患者进行病情评估1.无患者病情评估不得分。4分

管理 2.住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣 2.患者病情评估的结果应在住院分。病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。

五、患者安全目标与持续改进

(50分)评价项目评价要点评价办法分值考核结果 2分 1．严格执行查对1．在各类诊疗活动中，必须严格1.未执行查对制度不得分，不足3种查对制度酌情制度，准确识别执行查对制度，应至少同时使用姓扣分。3分患者的身份。名、出生年月日、床号3种方法确2.未签署知情同意书不得分。认患者身份。2分 2．实施任何介入或有创诊疗活动3.手术患者无腕带识别标示不得分。

前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。3．建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段，特别是手术患者。3分 2．严格防止手术1．择期手术在手术医嘱下达之时，1.术前准备工作不充分酌情扣分。

患者、手术部位表明该手术前的各项准备工作已 3分及术式发生错经全部完成。2.无手术部位识别标志制度的不得分。3分误。2．建立手术部位识别标志制度。3.无相关手术安全核查与手术风险评估的制度与

3．严格执行多部门共同合作制定工作流程不得分。的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3分 1.发生药物不良反应未上报不得分。3．提高用药安1．病区应建立药物不良反应的观3分 2.出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。全。察制度和程序，并上报。2．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。3分 4．建立实验室1．必须执行“危急值”报告制度。1.科室未建立报告制度不得分。3分 “危急值”报告2．科室对“危急值”报告应有登2.无“危急值”报告登记不得分。3分制度。记。3.未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果 3．临床对“危急值”报告结果不不得分。

确定时，应立即重复检查。

2分 5．防范与减少患1．病区应有警示标识和语言提示1.无相应警示标识不得分。者跌倒、坠床事等，防止患者跌倒、坠床事件的发 2分件发生，防范与生。2.未建立相应报告制度与措施不得分。2分减少患者压疮发2．建立跌倒、坠床报告制度与措施，3.无相应评估与报告制度不得分。2分生。并有处理流程或预案。4.出现不良后果视其情况酌情扣分。

3．建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。4．认真实施有效的预防压疮护理。3分 6．主动报告医疗1.医护人员应主动报告医疗安全1.未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其安全（不良）事（不良）事件。情节轻重酌情扣分。5分件，鼓励患者参 2.未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况与医疗安全。2．针对患者疾病诊疗，为患者及酌情扣分。3分其家属提供相关的健康知识教育，3.未进行该项目时酌情扣分。协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。3．主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。

六、手术质量管理与持续改进（150分）评价项目评价要点评价办法分值考核结果 7分 1．实行手术分级1．实行手术三级管理制度。1.未实行手术分级管理制度的不得分 15分管理，确保手术2．建立科室手术医师资格分级授2.未建立分级授权管理制度与规范不得分，无定期8分质量。权管理制度与规范，责任到每一位3.评价机制不得分，发现有违规越级实施手术不得

医师，有定期能力评价与再授权的分。机制。严禁未经授权越级手术。4.未执行审批制度不得分。3．特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务科、业务院长三级审批制度。25分 2．实行围手术期1．术前：应对患者诊断、手术适1.未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同

质量控制，规避应症，术式选择进行充分评估，特意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其

手术风险。别注重患者其他系统合并症和所情况酌情扣分。

涉交叉学科。各种知情同意落实到

25分位，手术前各项查对无误。择期手2.未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟

术患者，手术医师和麻醉医师应在通，告知的不得分。

25分术前一天与患者或代理人交待手3.术后无手术医师查看病人相关记录不得分，无术

术和麻醉有关事项。后治疗与护理计划不得分。

2．术中：手术操作规范，输血规 8分范，意外处理措施果断、合理，术4.手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分

式改变等及时告知家属或委托人。

5分 3．术后：观察及时、严密，早期5.无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不

发现并发症并妥善处理。手术医师得分。12分应在术后三天均查看病人，并有记6.无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。录。做好患者手术后治疗与护理计划工作,并记录在病历中。4．手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。5．大型手术或危重患者实行“危重程度评分”制度,麻醉复苏后或手术病人回病房必须有交接记录。

6．加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。20分 3．积极做好术后1．术后积极做好康复教育、功能1.无术后康复教育，功能锻炼指导不得分，未建立

教育、功能锻炼锻炼指导，并建立随访。随访机制不得分。和随访，努力提高患者术后生活质量。

七、专科医疗质量与持续改进(80分)评价项目评价要点评价办法分值考核结果 20分 1.科室重点监测按月统计，季度汇总分析未完成规定项目酌情扣分指标 20分 2.医疗质量统计按月统计，季度汇总分析未完成规定项目酌情扣分指标 20分 3.医疗质量控制按月统计，季度汇总分析未完成规定项目酌情扣分指标

20分 4.临床路径及单按月统计，季度汇总分析未完成规定项目酌情扣分

医院临床、医技科室医疗质量考核标准篇7

填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值

一、科室管理（50分）

1、严格执行医疗

1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质卫生管理法律、法控考评为零分。

规和规章。

2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。

3、执业医师、技师无超范围执业。发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。

4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。

2、建立健全各项

1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核8分规章制度和岗位位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，心制度缺失的不得分，少一条扣1分。职责。内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关4分制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中制度者，酌情扣分。华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。

3、医务人员严格

1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管7分遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，理法律、法规、规和常规。酌情扣分。章、诊疗护理规范和常规。

4、制定本科室突

1、制定有本科室突发事件应急预案。无相应预案不得分。6分发事件应急预案

2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。4分(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。

5、建立卫生专业

1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌3分技术人员梯队建和实施措施。情扣分。设制度、继续教育

2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情4分制度并组织实施。和实施目标。扣分。

3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、未进行考评的不得分。4分科研、继续教育进行考评。5分

1、学科带头人具备承担区级以上（含省级）未达到规定要求的酌情扣分。

6、学科带头人的继续教育项目的能力。专业技术水平领

2、学科带头人在本专业区级以上（含省级）未达到规定要求的酌情扣分。先。5分学术组织任委员以上职务。1

二、患者服务与患者安全（50 分）

1、医疗服务的可

1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告服务流程秩序混乱不得分。4分及性与连贯性。具有连贯性。

2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、未按要求执行不得分。4分

部门规章和行业规范的要求。

2、患者投诉与纠

1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见8分纷处理。投诉纠纷，并有记录及整改意见。不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。

3、就诊环境管理。

1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。3分的就医环境。

2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信3分泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。仰。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者

4、严格执行查对

1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制8分酌情扣分。制度，准确识别患度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方者的身份。法确认患者身份。

2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操6分无识别标示不得分。作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视

5、主动报告医疗

1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事5分其情节轻重酌情扣分。安全（不良）事件，件。鼓励患者参与医疗安全活动。

2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供未对患者及家属提供相应的健康教育视其情相关的健康知识教育，协助患者对各种超声影6分况酌情扣分。像检查前期准备工作作出正确理解与选择。

3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是未进行该项目时酌情扣分。患者在接受相关检查时 3分

三、急诊超声质量控制与持续改进（100分）

1.加强急诊超声质

量管理，不断提高

1、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。12分急诊质量。员相对固定，独立排班。

2、急诊超声项目能24小时满足临床需要。急诊未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。20分检查报告及时，书面报告30分钟内完成。急诊床

旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告。未按规定执行不得分。

3、不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需 15分要。未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记

4、急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行 20分记录酌情扣分。审批、复检、发放及登记。

未按规定执行不得分。

5、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要 20分求。

6、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院13分未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。感染防控要求。2

四、临床影像质

量控制与持续

改进（300分）

未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。

1、实行影像全程质

1、超声诊疗前质量控制：（1）科室应制定各项“超60分量管理，确保影像声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者检查质量。及相应临床科室；（2）特殊检查项目预约时间不超过48小时；（3）科室对临床医师超声检查申请

单进行审查；（4）做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；（5）做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案。

2、超声治疗期间质量控制：（1）科室制定各专业60分未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌超声检查操作流程及技术规范；（2）技术人员应情扣分。严格执行超声检查标准流程和规范要求；（3）科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。

3、超声诊疗后质量控制：（1）超声检查结果的审未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。核、发布、评价和解释由专人负责；（2）超声检60分查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理；（3）超声诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态。未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情

4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分40分况酌情扣分。析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。25分抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告

2、及时发放超声诊

1、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：

不得分。疗报告，提高超声（1）急诊检查结果及时进行报告；诊断质量。（2）常规检查结果报告时间≤30分钟；

（3）特殊诊疗检查报告时间≤48小时。抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告

2、对超声诊断报告分级审核及签字。8分不得分。无更正报告及签字制度不得分。

3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告8分及签字。无阳性率统计报告不得分，无相应分析及改进。

4、科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性10分率分析报告及改进措施。未进行疑难病例讨论与读片不得分。

5、每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时8分请临床科室共同参与。未按规定执行不得分。

6、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少3分每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。无相应校准、保养记录不得分。

3、认真做好设备、1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整3分仪器的保养、校准的校准、保养记录。未按规定执行不得分。和试剂的管理，加

2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。3分

强危险品控制。

3、要求强检的计算器具（超声设备）应定期强检，6分未按规定执行不得分。及时申请淘汰验定不合格的设备。

4、对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅6分未按规定执行不得分。助设备定期进行校准。3

五、超声介入诊疗质量控制与持续改进（200 分）

未建立相应规章制度，缺一项扣一分 15分 1．建立并完善超1．执行各种介入手术／操作临床路径时必声介入室各项规须遵循相关医疗原则，重点是：介人手术章制度。围手术期制度（包括介入手术前访视病

人、手术前对病人病情评估，介人手术前

与病人、病人家属谈话和签字；对危重疑难病例，有手术前讨论或向上级医师咨询

等），诊断结论报告审核制度，介入器材管理和登记制度，介入器材消毒灭菌制度、差错事故登记及分析制度，财产保管及经济核算制度，术后随访制度，介入治疗质

量控制制度。

5分未按规定执行不得分。2．超声介入诊疗1．设置独立的介入诊疗室，三区划分明设备及器材要求。确，标识清楚。

7分未按规定执行不得分。2．除配备介入相关设备外，应配置心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药

品箱。

6分未按规定执行不得分。3．开展介入所用设备均应为检测合格产品，且经过检测达到要求方可使用。7分未按规定执行不得分。4．建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯不违规重复使用一次性介入

诊疗器材。

7分未按规定执行不得分。5．各种导管、导丝等要求一次性使用器材

不得重复使用，各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为合格产品。

10分未按规定执行不得分。6．一次性使用器材使用后要求将植入体的条形码（产品编号）贴在病历里或者介人手术记录里以备查。术前术中应严格消毒，防止医源

性感染。

7分未按规定执行不得分。

7．介入设备及器材的维护、校准、保养按照放射诊疗设备及器材维护、校准、保养规定执

行。

5分未按规定执行不得分。3.超声介入诊疗人1．介入诊疗医护人员应具有相应资质，相对员要求。固定，独立排班。

5分未按规定执行不得分。2．能充分满足临床诊疗需要。3分无相应负责人不得分。3．介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负责介入诊疗的质量控制。7分技术人员培训记录及相应理论和操作技能。

4．技术人员需接受专业技术培训，熟悉超声介入专业知识，熟练掌握超声显像仪，工作站的操作流程，了解机器的维护与保养。10分抽查护理人员介入诊疗相应的技能操 5．护理人员应熟悉介入操作技术及流程，并作及理论知识。为介入操作做好器械，导管、附件、药物及造

影剂等准备工作，配合手术医生作好突发意外 4

事件的抢救，做好术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。

10分未按规定执行不得分。4．超声介入诊疗1．介入诊疗应严格掌握适应证，禁忌证。50分管理。未按规定执行不得分。2．实行介入围手术期质量控制，规避手术风险。①术前：应进行患者访视，术前讨论，病情评估，病人或病人家属谈话、签署手术同意书等工作流程。②术中：介入诊疗手术操作应严格遵守操作规程，意外处理措施果断、合理，介入方式改变等应及时告知家属或委托人。③ 术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。做好患者术后相关治疗与护理计划工

作，并记录在病历中。

10分未按规定执行不得分。3．介入报告需经主治医师及以上职称医师审核并签发。影像诊断阳性者实施手术、诊断，病理追踪，提高介入手术、病理、诊断符合率。10分未按规定执行不得分。4．介入手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。

10分未按规定执行不得分。5．科室实施差错事故登记，并对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及

时组织讨论，从中吸取教训，提高介入治疗质

量。

4分未按规定执行不得分。5.介入诊疗术后随1．建立完善的术后随访制度。6分访。未按规定执行不得分。2．普通病人应在术后1～3天进行随访，并作好随访记录。6分未按规定执行不得分。3．已发生或可疑有并发症者应根据病情增加随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟通。对发生明显并发症的患者应及时实施干预措施。

六、医院感染防

控与持续改进

（100分）

未按规定执行不得分。8分 1.根据国家有1．按照《医院感染管理办法》要求，落实医关法律法规规严格执行技院感染管理规章制度和工作标准，章和规范常规，术操作规范和工作流程。制定并落实医

院感染管理各

项规章制度。未按规定执行不得分。8分 2．介入诊疗医1．一次性使用导管、导丝不得重复使用。未按规定执行不得分。15分院感染防控。2．各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为检测合格产品，一次性使用。使用后要求将植入体条形码（产品编号）贴在病历

里或者手术记录里以备查。未按规定执行不得分。8分 3．国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。未按规定执行不得分。10分 4．使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测 5

合格，注明灭菌日期以及失效期，失效期最长不得超过3个月。未按规定执行不得分。10分

5．传染病人使用过的导管不得使用。未按规定执行不得分。

15分 6．必须进行静脉导管所致血型感染的监测，并有专人负责。未按规定执行不得分。8分 7．医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好我防护。

未按规定执行不得分。8分 8.医疗废物必须按规定进行无害化处理。3.阴道/直未按规定执行不得分。5分 1．严格按照《医院感染管理办法》要求，对肠超声检查医使用过的探头进行消毒灭菌。院感染防控。4.继续教抽查医护人员接受培训记录视其情况酌5分 1.医务人员必须接受医院感染培训每年不少于育与培训。情扣分。4学时。

七、仪器设备的10分

1、设备在使用前，相关技术人员进行专业培训，未按规定执行不得分。管理与持续改并取得上岗许可证。进（150分）10

分

2、科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管抽查培训记录，查看上岗资格证，视其情况酌情理要求。扣分。8分

1、加强仪器设备的3、科室应将设备仪器操作规程制成操作手册或上未按规定执行不得分。日常维护保养工墙明示。16分作，加强协作维修。

4、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。未按规定执行不得分。12分

5、科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定。查看相关规定，无处罚规定不得分。16分

6、积极配合总务科建立设备仪器档案。未按规定执行不得分。16分

7、拟定维修备品、备件的申购计划。未按规定执行不得分。16分

8、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和未按规定执行不得分。建议。

八、专科医疗质未按相关规定执行不得分。

25分 1.已开展的介入治疗项目，能充分满足临床需量与持续改进要。(100分)未按规定执行不得分。2