心内科查房记录范文（精选9篇）
冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。
病因：冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。可改变的危险因素有：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。该病人为老年女性，既往有糖尿病，血糖控制不理想，还有高血压病（3级，极高危），入院血压180/90mmHg，具有冠心病危险因素。
临床表现：患者20余年前活动后出现胸闷、憋气，心前区明显，持续约数分钟，休息后可很快缓解，10余天来胸闷、憋气症状较前加重，活动耐力减低，活动后感双下肢疼并伴有双下肢浮肿。
体检：颈静脉充盈，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心率64次/分，肝脏右肋下一指可触及。
病例 22床 张某 男 71岁 住院号 :53913 诊断： ①风湿性心脏病、心脏扩大、房颤心律心功能Ⅲ级、②肺部感染 入院后作ECG回示： 房颤心律，HR:106次/分
患者神志清楚，精神极差，急性病容，因“咳嗽、咯痰、胸闷、心悸、少尿4天”
于2010年10月14日16:20由轮椅推入病房，即通知医生，查T37.5 P86 R24 BP150/80,自诉受凉后致咳嗽、咳较多白色黏痰（量约5-6ML/日），易咳出。感胸闷、心悸、喘息、不能平卧、伴尿少。查：颜面浮肿、口唇、甲床明显紫绀，双下肢呈轻度凹陷性水肿。
入院后遵医嘱予内科常规Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，半卧位，持续心电监护、血氧饱和度监测，持续吸氧2L/min，长期治疗予以静滴头孢替安、单硝酸异山梨酯、果糖，口服拜阿司匹林、双氢克尿塞、安体舒通，以抗炎、扩血管、营养心肌、利尿及对症支持治疗。入院后急查血常规：
血小板64 109 / L ↓(100-300)109 / L 淋巴细胞数0.6 109 / L ↓(0.8-4)109L 淋巴细胞比率7.9 % ↓(20~40)% 中性细胞比率82.2 % ↑(45~77)% 生化回示结果：
谷丙转氨酶 81 u（5~50）↑ 谷草转氨酶 118 u（5~50）↑ 谷氨酰转肽酶 102 u（5~50）↑ 乳酸脱氢酶 271 u（109~245）↑ 低密度脂蛋白胆固醇 1.51 mmol/L（2.07~3.1）↓ 尿素氮 7.16 mmol/L（1.79~7.15）↑ 肌酐 151.0 umol/L（44~133）↑ 尿酸 09.0 umol/L（155~428）↑ 氯 93.3 mmol/L（95~108）↓ 铁 3.0 umol/L（6~27）↓ 二氧化碳结合力 29.9 mmol/L（20~29）↑ 围绕病例进行提问
提问1 什么叫做风心病？引出相关概念： 风湿性心脏病 风心病-概述
风心病—概述
风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。若病情加重，心脏代偿功能失调时会出现呼吸困难、咯血、咳嗽、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、尿量减少、夜尿多等心力衰竭症状。对于概念的理解：
风湿性心脏病简称“风心病”。是风湿性心脏炎后引起的慢性心脏瓣膜病变，其实质系指风湿性心脏病炎症在心脏瓣膜上留下疤痕所造成的后遗病，使瓣膜狭窄与关闭不全，多见于二尖瓣，其次是主动脉瓣，由于心脏瓣膜的狭窄与关闭不全加重了心脏负担，而导致心律失常和心力衰竭，可出现呼吸困难、咯血、心悸、咳嗽、心绞痛等现象，典型二尖瓣狭窄者可见颧面部暗红、唇紫。
心脏为了完成血液循环的任务，它在工作的时候只许血液向前流动而不返流。要达到这个目的，它需要有几个“活门”，在该打开的时候能打开足够的大小，该关闭时能关得严实。这就好比我们给自行车充气时使用的打气筒，打气筒的活塞上下运动，在活门的作用下，气体只能充进这些“活门”就是心脏的瓣膜。心脏瓣膜 分为 二尖瓣，主动脉瓣，三尖瓣，肺动脉瓣。风心病就是风湿反复侵犯心脏后，使心脏瓣膜受损，造成瓣膜口 狭窄 和 / 或关闭不全，使心脏工作效率降低，从而带来一系列生理病理变化。早期可能无症状，后期则出现心率失常（以房颤多见），充血性心力衰竭，肺水肿，动脉栓塞，患者表现为心慌气短，呼吸困难，乏力，饮食减退，端坐呼吸，不能平卧，咳嗽痰多（甚至咯粉红色泡沫痰），夜间突然憋醒，胸腹水，双下肢或身体下垂部位水肿，严重时可发生突然死亡即猝死。
提问二：为什么会发生风心病？疾病的分类，病理生理、发生发展过程怎样？ 疾病病因
风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现。它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。病理过程有以下三期：
1、炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，那么其活动就会受到一定程度的影响。
2、增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜会纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。因为它并不具备正常心肌细胞的功能。此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。
3、瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生，损伤处机化，形成瘢痕，从而影响心脏瓣膜功能，感染反复发作。以上病理变化在瓣膜部位的变化，也是此起彼伏，一个部位通常发生重叠的病理变化。临床上常见的心脏瓣膜病变有：
1、二尖瓣狭窄或关闭不全。
2、主动脉狭窄或关闭不全。
3、三尖瓣狭窄或关闭不全。
4、联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等。
由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液的过程中出现问题，如瓣膜狭窄，使得血流阻力加大。为了吸入和射出足够多血液，心脏则更加费力地舒张和压缩，这样使心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大。如二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高，导致肺静脉和肺毛细血管压力增高，形成肺淤血。肺淤血后容易引起以下症状：
1、呼吸困难。
2、咳嗽。
3、咳血；有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。
当心脏瓣膜关闭不全时，它带来的问题首先是部分血液返流，这种返流带来的直接后果是使心脏压力增大，泵血量减少，在循环中气体交换造成的部份损失，所以风心病病人常感到呼吸困难
病理生理
风湿热导致四中形式的二尖瓣结构粘连融合，可致二尖瓣狭窄：
① 瓣膜交界处；② 瓣叶游离缘；③ 腱索；④ 以上部位的结合。单独的交界处增厚占30％，单独瓣叶游离缘增厚占15％，单独腱索增厚占10％，其余的为一个以上的手术结构受累。申述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口横断面积减少。狭窄的二尖瓣呈漏洞状，漏口常呈现“鱼口”状。瓣叶的钙沉积有时可延展累及瓣环，使瓣环显著减增厚。计划的严重程度和跨瓣压差大致相关如果风湿热主要导致腱索取的挛缩和粘连，而所致心脏瓣膜交界处的粘连很轻，则主要出现二尖瓣关闭不全。
慢性二尖瓣狭窄可导致左心房扩大及其所致的左主支气管升高，左心房壁钙化、右心房附壁血栓形成的肺血管床的闭塞性改变。
1、二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响正常成人的二尖瓣口面积为4－6cm2，舒张期房室跨瓣压差。瓣口缩小至大约2cm2时为轻度二尖瓣狭窄，此时只有靠虽然甚小、但已异常的跨瓣压差大约升高至20mmHg，平均左心房压大约为25mmHg，方可保持静息状态的正常心排血量。
2、左心房压升高对肺循环的影响左心房压升高一次引起肺静脉和肺毛细管压被动性升高，导致劳力性呼吸困难。二尖瓣狭窄患者的肺动脉高压产生于： ① 升高的左性压的被动后向传递；
② 左心房和静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）； ③ 长期严重的二尖瓣狭窄可能导致肺血管床的器质性闭塞性改变。
3、肺动脉高压对右心室的影响严重的肺动脉高压导致右心室扩大和右心衰竭，可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全。二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室。严重二尖瓣狭窄时可有左心室的失用性萎缩[ 诊断检查
1、二尖瓣狭窄： 青壮年有见湿热病史，心功能代偿期可无症状，失代偿后，出现活动后气短、心悸，阵发性呼吸困难。严重时端坐呼吸，咯血等，晚期出现右心衰。明显二尖瓣面容（两颧及口唇紫红，心尖部触到舒张期震颤）。
2、二尖瓣关闭不全：
心功能代偿期可无症状，一般可心悸、活动后喘促、疲劳，乏力，咯血等左心功能不全。后期出现右心功能不全症状，如肝大，下肢浮肿。体征明显，心尖部可见搏动增强及触到有力的局限性抬举样冲动，叩诊心界向左下扩大。
3、主动脉瓣狭窄：
重症者出现头昏，甚者晕厥，心绞痛，心律失常，甚或猝死。晚期出现呼吸困难、咳嗽、咯血等左心功能不全症状，体征为主动瓣区听到响亮粗糙的吹风样收缩期杂音，向颈部传导，并伴有收缩期震颤等。
4、主动脉关闭不全：
失代偿期可见心悸、头部有振动感，偶有心绞痛，重者出现阵发性呼吸困难，咳嗽等左心衰竭的表现。颈动脉及足背动脉搏动明显，心尖瓣搏动增强，向左下移位，呈抬举性。检查：心电图、胸部X线、超声心动图、右心导管检查[4]。遗传学说 风心病镜像
风湿性疾病是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌肉、肌腱、韧带等的疾病。越来越多的资料表明，遗传因素与风湿病的关系极为密切。在1889年就有人指出，风湿病常可在同一家系成员中发病。此后也有人发现家族性发病比率较高。父母有风湿病的儿童，其发病率高于双亲无风湿病的儿童。有关单卵双胞胎的研究认为，其中一个患风湿病，则另一个有20%的可能亦将发病。因此在对风湿病患者做了大量的研究之后，有的学者认为风湿病的易感性与常染色体的隐性基因有关，但并未得到其他学者的证实。另一项对40对双卵双胞胎的研究，只有2对有风湿病的相同病史。人类白细胞抗原系统(HLA)，抗原在第6号染色体短臂上受基因支配。有人对风湿病患者进行了HLA检查，证明HLA-BW35与风湿病的易感性有关。芬兰人的风湿病患者HLA-BW35占多数，而英国人的风湿病患者HLA-BW15占少数。因此，风湿病与HLA型的关系还和种族有关。类风湿性关节炎患者具有HLADRβ1*0405等位基因者较较一般人群为高；系统性红斑狼疮患者中C1q、C2、C4基因的缺失较一般人群高，说明有易感基因存在。易感基因不仅增强易感性同时影响疾病的严重程度。因此，风湿病的发病与遗传有密切的关系，或者说基因遗传是风湿病发病的易感因素，但尚缺乏足够的证据证明风湿病是一种遗传病。随着人类遗传密码的解译，分子生物学的发展，遗传与风湿病发病的关系会被人类认识的越来越清楚，基因治疗也会成为现实的。并发症
(1)心功能不全(心衰);(2)心律失常;(3)呼吸道感染;(4)栓塞(多以脑栓塞为主);(5)急性肺水肿;(6)咽下困难。提问三 如何进行心功能的分级？ 心功能分级
主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：
I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。提问四：心律失常的概念是什么？ 心律失常
• 心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。“心律紊乱”或“心律不齐”等词的含义偏重于表示节律的失常，心律失常既包括节律又包括频率的异常，更为确切和恰当。正常心律起源于窦房结，频率60次～100次/min（成人），比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（成人0.12～1.21秒）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（＜0.10秒）。
提问五：本病的目前的治疗方式有哪些？ 治疗方案
1、二尖瓣狭窄：
大咯血采取坐位，用镇静剂如安定，利尿剂如速尿等；急性肺水肿处理与急性左心衰所引起的肺水肿相似，不同之处是不宜用扩张小动脉为主的扩张血管药及强心药，当出现快速房颤时，才需用西地兰降低心室律。当急性发作伴快速室律时，首选西地兰降低心室律。右心室衰竭宜低盐饮食，利尿剂与地高辛为主治疗。
2、二尖瓣关闭不全：
1）内科治疗：注意预防风湿热与感染性心内膜炎。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。
2）外科治疗：为恢复瓣膜关闭完整性的根本措施，应在发生不可逆的左室功能不全之前施行人工瓣膜置换术。
3、主动脉瓣狭窄：
1）内科治疗：预防风湿热与感染性心内膜炎，定期复查。中度和重度狭窄者，限制体力活动，预防心绞痛、昏厥与心力衰竭。心力衰竭限制钠盐，用洋地黄制剂，小心应用利尿剂。2）外科治疗：重度主动脉瓣狭窄的患者伴有心绞痛、昏厥、或心力衰竭为手术治疗的主要指征，人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣膜狭窄的主要方法。
4、主动脉瓣关闭不全：
1）内科治疗：预防风湿热与感染性心内膜炎。
2）外科治疗：人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣返流的主要治疗方法
疾病护理1.休息。包括体力和精力两个方面。病人症状不明显时可适当做些轻工作，但不要参加重体力劳动，以免增加心脏负担。病人伴有心功能不全或风湿活动时应绝对卧床休息，一切生活均应由家人协助。对病人态度要和蔼、避免不良刺激。
2、预防呼吸道感染。病室要阳光充足、空气新鲜、温度适宜，防止因呼吸道感染引起风湿活动、加重病情。风心病
3、心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐，每日以10克（2钱）以下为宜，切忌食用盐腌制品。
4、服用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等。
5、房颤的病人不宜作剧烈活动。应定期门诊随访；在适当时期要考虑行外科手术治疗，何时进行，应由医生根据具体情况定。
6、如需拔牙或作其他小手术，术前应采用抗生素预防感染。
同时要切记：本病是风湿病的后果，积极预防甲型溶血性链球菌感染，是预防本病的关键。加强体育锻炼，增强机体抗病能力，也有重要的预防作用。积极有效的治疗链球菌感染，如根治扁桃体炎、龋齿和副鼻窦炎等慢性病灶，可预防和减少本病发生。预防
风心病治疗药品
1、二尖瓣病变虽在早期可有呼吸困难或心力衰竭症状，但经适当治疗，病情容易控制，预后较好，其5年内生存率为80%，10年内生存率为60%。有的患者可无临床症状，风湿不活动，一般在20～30年内仍内仍可保持工作和生活能力。如若病情反复，最后常因难治性充血性心力衰竭死亡。主动脉瓣病变早期，多无症状或症状较轻，故不易引起人们重视，一旦出现心功能不全，则病情发展急剧，不易治疗，预后较差，其5年生存率约占38%，10年生存率为20%。一旦有心绞痛、眩晕或左心衰竭，多于2～3年内死亡。
2、各种严重并发症，对风心病的预后威胁性不可低估。如：二尖瓣狭窄易并发心房纤颤、周围血管栓塞及心功能不全；主动脉及二尖瓣关闭不全，易并发亚急性性细菌性心内膜炎。这些均为预后差的重要因素。
3、多数情况下，狭窄程度和劳动力的丧失，在数年内进行得非常缓慢。
为了得到最好的治疗效果，应该注意饮食禁忌的问题。另外，在服药期间，凡是属于生冷（如刚从冰箱里拿出来的水果）、粘腻（如九层糕）等不易消化的食物，或有特殊刺激性的食物（如辣椒），都应避免食用。有咳嗽症状的病人，饮食不能过甜、过咸、过于油腻，也不要吃辣椒，同时要戒烟、戒酒，以助早日痊愈。风湿性心脏病并发症的治疗 1.心功能不全的治疗；
2.急性肺水肿的抢救；急性肺水肿处理与急性左心衰所引起的肺水肿相似，不同之处是不宜用扩张小动脉为主的扩张血管药及强心药，当出现快速房颤时，才需选用西地兰降低心室律。当急性发作伴快速室律时，首选西地兰降低心室律。3.控制和消除心房颤动。
风湿性心脏病发病原因与生活环境寒冷、潮湿以及上呼吸道感染引起的扁桃腺炎、咽炎等疾病有关。溶血性链球菌感染后，链球菌及其代谢产物引起机体免疫反应，导致心脏产生急性非化脓性的炎症变化，造成心脏损害。风湿性心脏病重在预防,首先要预防风湿热的发生。人们总是把上呼吸道感染看成是一种小病而不太在意，其实它可以引起许多疾病，风湿性心脏病就与上呼吸道感染后引起的风湿热有直接关系，平时要注意居住卫生，对上呼吸道感染后出现的急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染要积极彻底治疗，防止发展为风湿热而导致心脏瓣膜损害。如果上呼吸道感染后两周左右出现活动后心慌、气短等症状，要及时到医院检查治疗。风湿性心脏病早期发现，及时规范地进行药物治疗，完全可以有效控制,避免反复发作而导致心脏瓣膜的损害和心功能的损害。
提问六：患者潜在的和现存的护理问题有哪些？如何护理？ 护理诊断
1、气体交换受损
2、体液过多
3、清理呼吸道无效
4、活动无耐力
5、营养失调
6、有皮肤完整性受损的危险
7、潜在并发症:心衰、栓塞、急性肺水肿
脑：可有神志和精神改变、失语、吞咽困难、瞳孔大小不对称、轻偏瘫、抽搐或昏迷 肾：常出现腰痛、血尿，严重者可有肾功能不全 脾：左上腹剧痛，呼吸或体位改变时加重 肺：突然胸痛、气促、发绀、咯血
护理措施
1、休息和活动 患者取半坐卧位或端坐卧位休息，急性期限制活动告诉病人体力和精神休息可减轻心脏负荷，利于心功能的恢复。
2、给氧 根据缺氧的轻重程度调节氧流量。
3、减少机体耗氧、减轻心脏负担 保持环境安静、舒适，空气流通，限制探视，安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心，使患者情绪稳定，给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，改善病人营养状况，少量多餐，避免过饱，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。
4、观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的色、质、量，促进有效排痰：深呼吸和有效咳嗽，湿化和雾化，遵医嘱使用药物（氨溴索）。
5、观察患者水肿的情况 准确记录出入量，适当控制液体摄入量。
6、输液的护理 控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。
7、注意观察有无风湿活动的表现 如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。
8、口腔与皮肤护理 做好口腔护理，患者长期端坐位，骶尾部长期受压，注意预防压疮的发生，患者出汗多时应注意保持衣物、床单元清洁、干燥。
9、用药护理
⑴使用血管扩张剂的护理 硝酸酯制剂可致头痛、面红、心动过速、血压下降等，应严格掌握滴速，监测血压，使用此类药物时，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位性低血压。⑵使用利尿剂的护理 使用氢氯噻嗪、呋塞米等排钾类利尿剂时，注意观察患者有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾的表现，利尿剂的使用应选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。
⑶使用洋地黄类药物的护理（地高辛）严格遵医嘱用药，注意有无洋地黄中毒的表现，如：各类心律失常，胃肠道反应如食欲不振、恶心、呕吐、和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊等。
⑷抗风湿类药物（拜阿斯匹林）可导致胃肠道反应、柏油样便、牙龈出血等副作用，应饭后半小时用以减轻胃肠道反应。
1、主任、副主任医师每周查房一次。
2、主治医师查房每天一次，首次查房要求如下：病危者入院，当天要有上级医师（包括主治医师）查房；病重者入院后次日要有主治医师查房，一般病人入院后，主治医师首次查房不得超过48小时。常规查房要求如下：医嘱中病危者，上级查房（包括主治医师）每日一次；病重者，每日一次或者隔日一次。
3、住院医师至少完成早查房和晚查房各一次。
4、主任、副主任医师查房，应有实习医师、住院医师、主治医师、护士长和有关人员参加。查房前要做好准备，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历，当前的病情及需要解决的问题。主任、副主任医师、主治医师，可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
5、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师和主任医师临时查房。
6、查房内容：
（1）科主任、副主任医师查房，要解决疑难病例：审查对新入院，危重病员诊断、治疗计划；决定特殊检查治疗，对患者要有望闻问切，检查并调整中医治疗方案（包括静点中成药、口服中成药、中药饮片、针灸及其他中医治疗）；抽查医嘱病历、监督中医病历质量、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
（2）主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，检查要做到望闻问切；听取医师和护士的反映；倾听病人的陈述，检查中医病历的书写情况并纠正其中错误的记录；了解病情变化并检查医嘱执行情况及治疗效果，调整中医治疗方案；决定出、转院问题。
查房日期： 2021 年 3 月 17 日 7 ： 30 —— 2021 年 3 月 17 日 8 ： 30 | ||||
教学查房 主持教师 | 刘业强 | 职称：R高级 □中级 □初级 | 记录者 | 陶慧 |
参与人员类别 | R住培 R专培 R研究生 □实习 □见习 □进修人员 R本科室医护人员 □其他____________ | |||
参与人员签名 | ||||
病人信息 | ||||
病区：光医学科病区 | 床位：22 | 住院号：068434 | 入院日期：2021-3-12 | |
患者姓名：陈素芬 | 性别：女 | 年龄：78 | 住院天数： | |
入院诊断：皮肌炎、低蛋白血症 | 目前诊断：皮肌炎 | |||
查房内容 | ||||
教学查房内容：（包括实习医师汇报病史、查体，上级医师补充，分析讨论，总结归纳等） 实习医生杨晋简要汇报了该患者的病史，该患者主要病例特点为：（1）患者老年女性，慢性病程，入院前诊断不明确，反复治疗效果不佳。（2）现病史：患者于2020年8月无明显诱因下头皮起疹，伴痒，2周后皮损扩散，累及躯干、上肢。于当地医院就诊，诊断为“湿疹”，治疗效果不佳。2020年11月至新华医院就诊，疑诊“皮肌炎”，予倍他米松尿囊素乳膏外涂、地氯雷他定口服治疗，皮损略有好转。2020年12月因患者上肢及躯干新发小水泡伴痒，部分搔抓破溃至虹桥医院就诊，考虑“天疱疮”，予外涂药物止痒、局部注射等治疗8天后好转。半月前，患者无明显诱因下瘙痒加重，皮损处大量脱屑，遂来我愿就诊，拟“皮肌炎”收治入院。（3）查体：头皮泛发红斑，上覆白色细碎鳞屑；眶周、胸前、腰腹部、双上肢、泛发红斑、紫红斑，边界不清，可见皮肤异色症，伴皮肤萎缩及明显毛细血管扩张，部分表面覆有小片状白色鳞屑，易脱落，Auspitz征（-）。可见抓痕、糜烂面，表面黄色渗液、渗血。四肢近端轻微压痛。刘业强主任提出问题：（1）皮肌炎的诊断标准？（2）为什么内眦部是紫红色？（3）肺部听诊顺序是什么？总结：临床医生一定要细心认真观察，不要漏掉每一个皮损，问诊也要详细，要对患者负责。 | ||||
三级医师查房记录 篇5病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。 1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。 2.主治医师（二级医师）查房记录的要求 （1）首次查房记录 ①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 ②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。 ③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。 (2)常规查房记录 对病危患者，至少每日1次。对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。 (3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。 (4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。 (5)主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。 例： 2010-7-2019：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章） 王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1.补充病史及体征。 2.明确入院诊断。3.陈述诊断依据及鉴别诊断。4.提出诊疗计划和具体医嘱。5.须特殊观察内容及注意事项。 查房主治医师签名/住院医师签名 3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求 （1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要求危重患者48小时内、一般患者72小时内完成。 （2）对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师专业技术职务以上者来协助解决有关问题，住院医师做好详细记录。根据病情必要时由专家组查房。在三级甲等医院查房，除解决医疗疑难问题外，要求有教学意识并体现当前国内外医学发展新水平。 （3）副主任医师亲自主管并书写的病历中，应有主任医师或行政科主任（按第三级医师查房要求）查房记录，执行三级医师查房制度。 例： 2010-7-21，9：00副主任（主任）医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章） 李××副主任医师（主任医师）听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明确定诊断。4.陈述诊断依据及鉴别诊断。 5.提出诊疗计划和具体医嘱。6.须特殊观察内容及注意事项。7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。8.根据病情必要时可请专业组查房。9.应有教学意识查房内容。10.应能体现出当前国内外医学发展的新水平。 查房上级医师签名/住院医师签名 4.对科主任查房记录的要求 （1）住院日数超过3日（包括3日）者，要求至少1次；住院日超过1月者，每月至少1次。 （2）应有教学意识查房内容。 （3）应能体现出当前国内外医学发展的最新水平。 （4）对诊断不清、治疗有一定困难或危重疑难病例应协助解决有关问题。 （5）根据病情必要时可请专家组查房协助解决有关问题。 （6）根据病情必要时可请外院专家查房或会诊协助解决有关问题。 （7）对危重、疑难病例及有教学价值的病例，应组织定期的全科查房，必要时可上报医务处，组织有业务院长参加的院内大会诊。 例： 2010-7-23，10：00科主任查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章） 田××科主任（主治医师、副主任医师、主任医师）听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明确定诊断。4.陈述诊 断依据及鉴别诊断。5.提出诊疗计划和具体医嘱。6.须特殊观察内容及注意事项。7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例予以相应具体的解决措施。8.具有教学意识查房内容。9.应能体现出当前国内外医学发展的最新水平。 2016年4月份内科护理查房 篇6现病史：患者男，顾青田，76岁，于2016年4月21日因“反复头晕两月，加重三天”入院，入院时神清，精神一般，测T36.3°C，P70次/分，R218次/分，BP170/100mmHg，入院后给予内科护理常规及相关检查。 诊断：高血压病3级极高危组 诊疗计划： 1、予以完善相关检查，进一步明确病情； 2、暂予以抗血小板聚集、调脂、控制并监测血压、改善组织循环及对症治疗，告知患者及家属可能出现的并发症及预后，家属表示理解并同意我院继续治疗，密切观察患者病情变化。 根据患者入院时的情况，制定了以下的护理诊断及相应的护理措施 护理诊断： 1.疼痛——与高血压脑血管痉挛有关。 2.活动无耐力——与并发心力衰竭有关。 3.有受伤的危险——与头晕和视力模糊有关。 4.执行治疗方案无效——与缺乏相应知识和治疗的复杂性、长期性有关。 5.合作性问题潜在并发症：心力衰竭、脑血管意外、肾功能衰竭。 护理措施 （一）促进身心休息，提高机体活动能力轻度高血压可通过调整生活节奏、良好的休息和充足的睡眠而恢复正常。故高血压初期可不限制一般的体力活动，避免重体力活动，保证足够的睡眠。血压较高、症状较多或有并发症的患者应卧床休息，避免体力和脑力的过度兴奋。 （二）并发症的护理1.高血压脑血管意外的处理半卧位：避免活动、安定情绪、遵医嘱给予镇静剂、开放静脉通路：血压高时首选硝普钠静点治疗。 妇幼保健院行政查房记录 篇7时间：2011年6月28日3：00PM地点：6舍12楼妇产科 出席人员：XX、XX、XXX 妇产科2007年医疗质量分析 一、工作量上升： 1、门诊量上升； 病房治疗量、手术例数上升。 2、纠纷数下降； 平均住院天数下降（妇科8.35天↘7.40天；产科5.00天↘4.96天）床位使用率上升（妇科104.7%↗105%；产科107.7%↗138.5%） 二、目前面对问题： 1、医保费用超支 原因： （1）医保病人、专科医院转入，检查、治疗费用上升（2）腹腔镜手术增多 （3）医保单病种指标低，手术费用高 对策： （1）进一步简化检查，合理使用抗生素（2）减免不必要的收费 （3）酌情考虑提高医保单病种指标 2、妇产科所属部门多，人员比较分散 3、工作量明显上升（1）进修医生大幅度较少（2）所属部门多，人员有限 （3）调动人员积极性，保证医疗质量 4、B超室 （1）人员后继梯队急需培养 （2）超声仪器陈旧，对产科畸形筛查有困难（3）B超室环境差，无通风设备。 5、门诊无阴道镜，液基细胞学检查（TCT），流失了较多病人，易产生医疗纠纷。 6、应对产科生育高峰 （1）产房产休调整布局，增加床位 （2）部门协调，加强医护人员管理，保证医疗质量 三、护理人员方面： 1、年龄老化、面临退休 2、专业性强、人员培养周期强 3、产科现有13名护士，难以应对日益增长的需要。 4、产科场地局促，设施陈旧。 四、需各科室协调的问题： 1、病理科多次病理报告退发、错发，影响临床工作质量、效率。 2、输血科供血迟，血小板预约时间长，产科急症危重病人抢救常面临困难。 3、选择性接台手术病人等待时间长，影响满意率。 4、门诊7楼周六无收费，病人多次往返于2～7楼，意见大、纠纷多。 5、住院病人周五11：30后和周六无心电图、胸片检查。病人等待时间长，住院天数长。 6、拷机问题。希望多用拷机方式或书面方式通知，因为手机短信有时收不到，有时接到通知时间较晚，甚至是过期通知。 五、反馈与整改 1、门诊7楼周六无收费：经过门诊部协调问题已经解决并从本周六开始实施。 2、急诊妇科诊室需配置听诊器和血压计：诊室内有立式血压计。 3、建议：开展形式多样化的座谈会加强医患沟通；为了医院和学科的发展，新生儿治疗和护理不能忽略。 行政查房后的一点感想 2009年7月28日周二晴 细算起来，从见习到实习，在妇保院的日子加起来也有半年左右，对妇保院这个”家”也有了一定程度的认知。但是一直以来，都是在十五楼见习、实习，很少有机会去临床一线看看，这让我感觉有一丝的遗憾。这次行政查房算是带我走了大半个妇保院，和妇保院来了次”亲密”接触，现在就说说自己的一点点感想： 一、新鲜 走过的每一层楼，见到的每一个人，对我来说既新鲜又陌生，我努力让自己去记住院内的每一寸土、每一个人。由于专业的限制，对医学临床一线的工作环境、工作方式知之甚少，就连他们”交接班”我都觉得十分的新鲜。虽说在医学院校读书，但是四年却没有穿过一次白大褂，去实验室的机会也很少，今天一次性满足了我的好奇心。而对我印象尤为深刻的要数 十一楼的新生儿室，环境整洁、设备齐全，卧躺着的新生命更让我莫名的欣喜，他们坚强而富有生命力，为之感叹生命的神奇。但我希望这里的孩子可以早点回到妈妈身边，经历过磨难必定会让他们变得无比的坚强而有毅力，祝福小宝贝们能幸福、快乐、健康地成长浴 二、变化 从我之前见习到现在的实习，短短的几年间，妇保院不断的变化着院记得大二来见习时，对面还是一片杂草，现在已“立”起了篮球场和停车场；原本一楼大厅没有那么大的电子显示屏，更没有电子叫号器和电子触摸屏；见习过的儿保门诊现在已搬至四楼，那里的诊室更大、设备更新；一楼的导医台就要重新设计动工了，过不了多久，一进门就可以看到崭新的服务台和导医灿烂的微笑噎噎看到的仅仅是变化中的点点，却无不彰显着妇保院在阔步前行。 三、感动 前几天刚在办公室翻了一本名叶岁月留痕曳的书，作者系原市中医院副院长张悟新，作者以自己亲身经历的日记成册。印象很深的是里面有一篇叶温岭市妇幼保健院见闻曳的文章，张老以他的所见所闻，感叹妇保院是”一方净土”。未亲身经历就不会体会”一方净土”的深刻含义、更不懂其可贵，而直到今当作传统传承下来，就是可敬。查房时医生主动将两百块交到院领导手上使我一切都知了，妇保院”拒收红包”誓必会 成为医院特有的医院文化而继续传承、发扬。 四、务实 行政查房的目的应该是为发现问题从而改进做的更好，肯定不是一种形式。第一次经历行政查房让我坚信了这一点，最大体会就是医院领导查的”细”、求的“真”，小到一块标识牌、一个不起眼的墙角。您们从产科专家门诊办公室亲自拿出数只有碍美观的纸板箱带到一楼仓储室更让我惊讶和感动，我想妇保院的飞速发展和院领导务实求真、亲力亲为的品质是分不开的；更也许大家是真正把医院当成了自己的”家”、当成了自己的”孩子”。 心内科查房记录范文 篇8时间：2015.10.14 16:00 地点：医生办公室 参加人员： 主持：护士长 主题：肝硬化合并糖尿病患者的饮食如何进行宣教 病历介绍： 责任护士秦娜 34床 张*、45岁、已婚男性、患者因反复黑便3年余，咳嗽咳痰、气促1周于9月22日入住我科，当时生命体征平稳。入院诊断1.肝硬化失代偿期、2.食管静脉曲张、3.2型糖尿病等。患者既往有糖尿病、乙肝病史，有抽烟、饮酒史。入院后遵医嘱给予护胃制酸、护肝、调节肠道菌群、通大便降氨、监测血糖每日4次等对症支持治疗。患者现遵医嘱予以门冬胰岛素（早16u，中16u，晚16u）降糖，血糖空腹控制在6.5~7.6mmol/l，餐后控制在8.5~11.8mmol/l。患者目前对自己本身疾病不太重视，依从性较差，2年内前后在我科入院3次，基本原因雷同。 护士长：针对于这类患者大家在工作中有什么困难？ 责任护士秦娜：这位病人已经在我科长期反复住院了，而且每次都是差不多的原因，他的遵医行为不高，就像每天监测血糖，特别是餐后血糖都不能按时呼叫我们经常以“忘记看吃饭时间”为理由拒测餐后血糖，而且家属经常只是送个饭就离开了。至于饮食方面，此病人特别爱吃零食，想吃什么就吃，对于我们的护理工作很难开展。 护士长：那么针对于这类病人又有多年的糖尿病又有多年的肝硬化，在临床上我们可能定义为肝源性糖尿病，那么我们先一起学习一下，相关的知识。护师潘崇燕：针对于这类病人的情况，我收集了相关饮食方面的资料，分享给大家：肝源性糖尿病是指由肝病引起的血糖升高,糖耐量降低达到糖尿病的诊断标准,约50%～80%的慢性肝病患者有糖耐量减退,其中20%～30%最终发展为糖尿病。肝源性糖尿病多缺乏特异性临床表现且病情多变,而临床症状常 又被原发肝病掩盖;患者对此类疾病知之甚少,更易引起患者恐惧、焦虑,同时患者还易发生便秘、用药剂量多变等多方面问题,因此,及时诊断、正确治疗及合理护理对有效控制血糖,改善患者预后均十分重要。就饮食原则来说应以糖类、脂肪适量，高蛋白，高维生素饮食为宜。糖类供给略高于健康人，以利于肝病恢复，最好合用胰岛素。选用维生素丰富的食物。代偿期肝硬化有少量腹水者，控制水和钠盐的摄入量，每日盐摄入量少于2 g.水摄入量<1000 ml.进餐时要让患者细嚼慢咽。食谱多样化，避免进食刺激性及植物纤维多、坚硬的食物。以免发生食管静脉曲张破裂大出血。禁烟、戒酒，不喝含酒精成分的饮料，以免加重肝脏负担而使病情恶化。此外，肝源性糖尿病空腹发生低血糖时较多，禁食、迟餐、限餐以及增加肌肉活动均可促发。故必要的营养支持十分重要。 护士长：那么就此类患者监测血糖不规律一问题，我们应该首先更加规范我们的工作流程，大家针对于目前的问题，有什么更好的建议？ 主管护师杨红云：我们可以将测血糖的流程更加规范化，我建议：此病人餐前均需注射胰岛素，可以和家属做好宣教工作，让其来送饭时通知我们注射胰岛素，根据注射部位，我们交代好进餐的时间，在进餐时到患者处再观察一下，记录时间，2h后就给予测餐后血糖。 护士长：这样应该可以规律监测血糖，但大家注意进餐时间往往在我们交接班的时候，希望大家能加强沟通，严格交接班。那么针对于这类病人反复住院，自我护理工作开展不好的情况下，我们应该怎样来加强健康宣教工作呢？ 护师郭翠香：我们首先要教会患者自我识别低血糖症状，学会自我监测血糖及正确注射胰岛素。合理饮食，戒酒，注意休息，保持心情舒畅，出院后定期得查肝功能。再次我们应了解患者遵医行为不高的原因，要关注患者的心理护理。患者有两种不同疾病，心理负担重，因此要鼓励患者、安慰患者，树立战胜疾病的坚定信念，使患者能保持乐观，坦然情绪，以最佳的心理状态去接受治疗和护理。 护士长：最后我们针对于此病人的血糖方面该如何把握？ 主管护师杨记意：肝脏是维持血糖代谢平衡的重要器官。无论是急、慢性肝炎，还是肝硬化都有可能由于肝脏的实质性病变，导致糖代谢紊乱而诱发糖尿病的发生。临床将肝病引发的糖尿病称为肝源性糖尿病。肝源性糖尿病的发生机理主要是与糖原合成减少、胰岛素利用不足，影响糖的利用和转化有关，由此造成血糖的升高。同时，摄入过多的高糖饮食，也可增高肝源性糖尿病的发生几率。肝源性糖尿病属于继发性糖尿病。其与原发性糖尿病的不同主要在于，在治疗上降糖药物的应用并不是最主要的，而对肝病的控制和肝功能的改善才是最为重要的。随着肝病病情的好转及趋于稳定，血糖可随之降低或恢复正常，糖尿病病情趋于逆转。针对肝源性糖尿病的治疗，主要原则包括：①饮食控制是最为重要的基础治疗，轻症患者通过饮食控制即可使得血糖恢复正常。饮食控制的重点是低脂、低糖和增加蛋白质、维生素和纤维素的摄入，即强调少量多餐、少吃高糖、高脂食物，可多吃一些新鲜蔬菜和低糖水果。做到平衡膳食是保护肝脏、减轻胰岛B细胞负担、降低血糖的关键措施，要加以重视和将其落实到实践中去。②适宜的运动锻炼可改善机体组织对血糖的利用和转化，有利于更好控制血糖。一般选择轻体力的有氧运动如步行、太极拳作为主要锻炼项目，每次运动30分钟左右，每日一次，且应在餐后2小时后进行为宜。餐后2小时内最好保持相对安静，以免对因活动过多加重肝脏负担和对肝功能构成不利影响。③轻度糖尿病无需药物治疗，主要依靠饮食控制，辅以运动疗法来促使血糖恢复正常。中度以上的肝源性糖尿病需予以药物治疗，可尽早给予胰岛素，但不宜使用口服降糖药。因为口服降糖药大都存在着肝细胞损害作用，而胰岛素不但有效降低血糖，还有利于肝细胞的修复。④不可忽视肝病本身的治疗，随着肝病好转、肝源性糖尿病往往相应好转。反之，只顾糖尿病的治疗而忽略肝病治疗，就会本末倒置，事倍功半，是得不偿失的。 护士长：相信本次护理病例讨论大家在一定程度上都有所收获，希望今后的工作中能予以运用，运用辩证的思维来观察病情，特别注意观察有无低血糖的症状，特别是在禁食、限餐、迟餐及夜间，向患者讲解低血糖的症状，叮嘱患者在怀疑发生低血糖时及时通知医护人员，以及时监测血糖。如果血糖低于3.9 mmol/l，嘱患者进食糖块或含糖饮料，但是如果患者已出现低 心内科查房记录范文 篇9间 2011年7月30日 主持人：程月起 主讲人 ：马喜波 参加人员：姚月丽 韩晓兰 张海豫 李喜迎 任琼慧 杨喜梅 专业护士马喜波介绍病情：病人刘淑贤，女，77岁，以“双膝部肿痛，活动受限40年，加重3月”为主诉于2011-7-20 9：40入院，病人于40年前在无明显诱因情况下出现双膝部肿胀，疼痛，活动受限，曾在当地医院求治，给予局部外贴膏药、口服药物（具体药物不详）等治疗，症状较前稍缓解，此后症状时好时坏，间断服药，病人一般状态好，纳眠可，舌质红，苔薄黄，脉弦细，二便通调。查：T 35.8℃ P：72次/分 R：18次/分： 120/85mmHg 双膝部肿胀，右膝较重，未见明显内外翻畸形，局部皮肤温度正常，入院后遵医嘱给予骨科二级护理，普食，入院宣教，情志护理，辨证施膳指导，嘱其慎起居，防风寒。协助其完善各项检查。心电图回示：1.下壁心肌缺血2.窦性心动过缓；化验检查结果正常。入院评估时测血压145/95mmhg,3PM测135/80mmhg。遵医嘱给予牵引、中药熏洗、超声波治疗；给予盐酸氨基葡萄糖片480mg，tid，po菠萝蛋白酶、6wiu，tid，po，桃仁膝康丸6g，bid，po，告知其相关注意事项。依据患者临床表现出现膝关节疼痛，上下楼、半蹲疼加重，关节肿大，僵硬，无力，活动受限。行走困难或不能行走，膝关节内翻及屈曲畸形明显，严重不稳。舌质淡红苔薄黄，脉弦细。该病症证属气滞血瘀，经络闭阻，治则为活血化瘀，通经活络，根据治则给予辨证施护。心电图异常，嘱其尽量卧床休息，保持心情平静，勿紧张急躁，改变体位要缓慢、若有头晕、心慌、胸闷等不适时及时告知医生护士。入院一周以来患者神志清，精神好，胃纳增加，夜寐尚可，二便通调，未诉头晕，胸闷等不适。护理问题： ⒈ 疼痛 ⒉ 自护知识缺乏 ⒊ 有牵引失效的可能 4焦虑 采取的护理措施： ⒈ 疼痛（多因气滞血瘀、阻碍气血运行而引起）（1）做好疼痛评估，给予情志护理 （2）根据病情协助患者取正确、舒适的体位（3）嘱其卧床休息、局部注意保暖（4）遵医嘱给予药物治疗 （5）遵医嘱给予牵引、超声波等治疗（6）活血化瘀中药局部熏蒸 ⒉ 自护知识缺乏 （1）熏蒸温度不宜过高，时间不易过长 （2）熏蒸过程中若有心慌，胸闷等不适及时告知医护人员（3）空腹、饱餐后不宜熏蒸 （4）熏蒸后注意避风寒，防感冒 （5）超声波治疗时注意灯距，防灼伤 ⒊ 有牵引失效的可能 （2）牵引重量勿随意增减，保持牵引锤要悬空位（3）牵引绳上不搭被子或衣服（4）牵引套松紧要适宜 5． 焦虑 该病病程长，保守治疗效果慢，容易出现反复，患者对预后期望太高（1）详细讲解该病的病因，病程及转归 （2）介绍疗效好的患者与之交流，以增强信心（3）向患者解释治疗的方法及过程，使其心中有数 6．舒适度下降（与牵引导致肌肉力量改变有关）（1）做好宣教，嘱病人尽量卧床休息 （2）牵引完毕后嘱其加强股四头肌肌力锻炼（3）强调锻炼由少到多，循序渐进，长期坚持 护士长：根据护理部的安排，近两年来相继培训学习了中医的理论知识，指导开展临床护理工作，开展辩证施护，那么辩证施护的指导思想是什么？ 护士：、整体观念是中医护理的指导思想：中医学认为人体是一个不可分割有机整体，和自然环境、社会环境处于一个统一体中，强调“天人合一”的自然观、“身心统一”的整体观，“辩证施护”的护理观，现代系统的整体护理的：以病人为中心，以现代护理观为指导，全面贯彻护理程序的护理观与之相吻合。、中医护理程序：四诊、辩证、施护、评价来进行中医临床护理工作。即通过四诊的方法全面收集病因、病位、病性相关资料，利用八钢、卫气营血、脏腑辩证进行综合分析，确定护理诊断，制定针对性强的护理措施，并根据临床效果随时修订、补充。 护士长：根据患者的症状、体征，结合中医辩证，该患者病情属于那种证型?如何做好辩证施护? 护士：此病属.气滞血瘀型 根据此病的症状、体征，中医将该病分为风寒湿凝结、淤血痹阻型、肝肾亏虚型三种证型。该病人属于淤血痹阻，筋脉失养，经络阻滞。 证候表现：淤血痹阻，筋脉失养，筋骨挛缩，故出现膝关节疼痛，上下楼、半蹲疼加重，关节肿大，僵硬，无力，活动受限。行走困难或不能行走，膝关节内翻及屈曲畸形明显，严重不稳。舌质淡红苔薄黄，脉弦细。 病因病机：淤血痹阻，筋脉失养。证候表现：有膝关节过度活动或外伤史，膝前疼痛，痛有定处或肿胀，上下楼、半蹲痛加重，舌质瘀暗，苔薄黄，脉弦或沉弦。护治法则：活血化瘀，通经活络止痛。⑴观察膝关节肿胀、疼痛的变化 ⑵病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理； ⑶膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。 ⑷注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥，乌鸡熟地汤； ⑸中药汤剂宜温服 护士长： 本病其他常见的证型还有那些?如何对症做好辩证施护? 护士：除了上述的证型外，还多见一下两种证型 1.风寒湿阻型： 证候表现：有受寒湿史，关节发凉，冷痛或肿胀，膝前酸重沉着，疼痛缠绵，活动不利，阴雨寒湿天气加重，上下楼、半蹲痛，舌质淡苔白腻，脉弦紧。有膝关节过度活动或外伤史，膝前疼痛，痛有定处或肿胀，上下楼、半蹲痛加重，舌质瘀暗，苔薄黄，脉弦或沉弦。病因病机: 风寒湿侵袭筋脉，筋脉失养，故出现膝关节疼痛，屈伸不利 治则 : 宜祛风除湿，散寒止痛、疏肝健脾。护治法则：治宜除风散寒，蠲痹止痛 ⑴卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理； ⑵注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜； ⑶观察膝关节肿胀、疼痛的变化； ⑷行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动； ⑸予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷； ⑹饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度； ⑺中药汤剂宜温服。2.肝肾亏虚型： 护治法则：治宜滋补肝肾，蠲痹止痛，此期采用中医后期的补法。⑴卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤； ⑵病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息 ⑶关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射，缓解疼痛； ⑷头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理； ⑸食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥； ⑹中药宜分次温暖。 护士长：中医综合治疗措施及注意事项 护士：我科开展的中医综合操作项目有：牵引、中药薰蒸、超声波理疗、中药塌渍等，作用原理及注意事项如下 牵引 牵引是借助外力，用牵引套牵引肌肉起到改善肌肉弹性、增加关节间隙的作用，以达到减轻或消除疼痛的目的。2 注意事项： ①牵引前瞩病人排空2便。 ②患者平卧于床上，双下肢自然放松。 ③牵引带绑扎松紧适度，避免过松滑脱，影响疗效；过紧影响下肢血液循环，甚至损伤到腓神经。 ④牵引时间、重量，严格遵医嘱 ⑤牵引绳不能离开滑槽内，牵引绳上不搭重物，牵引锤应保持悬空。⑥牵引过程中，床头不能摇起，双脚不能蹬床头。 ⑦巡视病房，观察患者，遇有心慌，头晕等不适，及时暂停，报告医生。 ⑧牵引毕嘱其床上活动踝关节、膝关节，卧床休息至少10-15分钟。防止意外的发生。中药熏洗 熏洗的作用为活血化瘀，祛风除湿，舒筋通络，通利关节。2 注意事项：① 熏洗前告知目的，注意事项。 ② 熏洗前瞩病人排空2便。③ 温度勿高，防烫伤。 ④ 空腹，饱餐后勿熏洗，以防不适。 ⑤ 熏洗过程中有心慌，胸闷，头晕，过敏不适时要及时告知。 ⑥ 熏洗完毕，瞩其擦干汗液及局部水蒸汽，保暖，避风寒，防受凉。 超声波 超声波目的是消肿止疼。2 注意事项： ①治疗前评估患者全身情况，特别注意有无体内金属植入物，防止深层肌肉灼伤的发生。②注意灯距，防灼伤。（标准距离为10-20cm）③时间输出功率严格按医嘱。④注意保暖。 中药塌渍：中药塌渍的作用通过药力作用达到疏通腠理、消肿止痛、活血化瘀的目的 a、向其讲解目的，注意事项 b、防过敏，若皮肤发痒，不适及时告知 c、应保留4-6小时，以助药力 护士长：还有那些中医操作 护士： 针刺 1针刺的作用：利用针灸针刺入穴位，以达到调和阴阳，疏通经络，扶正祛邪的目的 2针灸治疗：毫针刺，每次取5-7穴，平补平泻法，每次留针20-30分钟。 取穴：内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、鹤顶。肝肾亏损者：加三阴交、太溪、肾俞、肝俞； 瘀血阻滞者，加血海、膝阳关； 寒湿痹阻者，加梁丘，足三里。3 注意事项： ①治疗前询问有无晕针史。 ②治疗前做好解释工作，以减轻紧张情绪，便于进针。 ③针刺及留体过程中，密切观察有无晕针，滞针，弯针，折针等情况。如有意外及时配合医生处理。 ④治疗完毕后，保持局部皮肤清洁，防沾水感染，保暖。⑤严格执行无菌操作，一穴一针，防止交叉感染。 护士长：根据筋为骨用的原理，中医骨伤科动静结合的治病原则指导患者康复锻炼。告知功能锻炼的重要性，瞩其循序渐进，由少到多。具体的锻炼方法有哪些？ 护士： 锻炼方法： ⑴肌力训练（增强膝关节周围肌力） ①股四头肌锻炼：股四头肌的静力收缩锻炼，每次5分钟，一日2次。 ②直腿抬高锻炼：(原则：慢抬—保持—慢放下)保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面20厘米处，保持5秒左右，缓慢放下。每次5-10分钟，每日2次。在不加重疼痛、肿胀的前提下,做增强肌力练习,如直腿抬高抗阻练习。⑵关节活动度训练 ①仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。一日2-3次，一次10-15分钟。②踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀。每日2次，每次1－2组，每组20个。 ③指推髌骨：应轻微向上提拉髌骨，上下、左右活动髌骨。禁忌按压，以免加重膝关节的疼痛 护士长： 中医认为利用食物的性味归经等特性，达到辅助治疗疾病的目的。根据辩证分型分别给与行气活血、补益肝肾，强筋健骨之品，可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等，多食时令蔬菜、水果，多饮温开水。根据证型，如何做好饮食指导? 护士：饮食处方 早期 主要证型为气滞血瘀，治疗上主要以活血化瘀止痛为主，饮食采用活血通络之品，如：香蕉、萝卜、芹菜新鲜水果及蜂蜜。参芪当归煲粥，乌鸡熟地汤。 中期 主要证型为风寒湿痹，脾虚湿滞，治疗上采用伤科中期的“和”法。以舒筋活络，健脾除湿为主。饮食采用健脾除湿之品，如山药、苡米仁、玉米、赤小豆等。姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。 晚期 主要证型为肝肾亏虚，经络组织，治疗上采用“补”法，饮食采用补益肝肾，舒筋通络，可食以瘦肉，蛋类等、芝麻、核桃。熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥； 推荐食物 多时五谷类食物，新鲜蔬菜、水果，鱼类、蛋、奶类，少食糖类、脂肪。禁忌食物 禁忌肥腻，煎炸食品。少食高甜食物，和海产品。护士长：用药上如何做好护理 ? 护士：护理上严格遵医嘱用药，给予辨证施护（服药期间以清淡饮食，禁酸辣油腻之品，多饮温开水，胃肠功能差者宜饭后服药），给患者讲解用药剂量，不良反应，处理措施等，让患者及其家属了解合理用药知识。 1、养血止痛丸功能主治：益气养血，行气止痛，温经痛络。用于关节疼痛肿胀，活动受限等。用法用量；一日两次，每次6g，饭后半小时温开水口服。 2、菠萝蛋白酶片：具有抗炎消肿作用，适用于骨关节急性发炎。饭后温开水口服，一次两片，一日三次。评估患者有无消化系统疾病，消化性溃疡者禁忌使用。 3、盐酸氨基葡萄糖胶囊适应症：用于治疗和预防全身所有部位的骨关节炎，可缓解和消除骨关节炎的疼痛和肿胀等症状，改善关节活动功能。饭后温开水口服，一日两次，一次一粒。六周为一疗程，每年重复治疗2-3次。不良反应；罕见胃肠不适和皮肤过敏反应。注意观察有无皮肤过敏现象的发生。 以上主要为活血化瘀，消肿止痛的药物，告知患者服药期间多饮温开水，脾胃功能差者可分次服用；同时注意观察有无皮肤过敏和消化道溃疡的发生，异常时及时报告医生，采取措施。护士长：此病病程长，易反复发作，患者不仅身体上受到病痛的折磨，同时心理上也有很大的压力，如何做好情志护理? 护士： 主要是通过护理人员的语言、表情、姿势、态度、行为及气质等来影响和改善病人的情绪，解除其顾虑和烦恼，从而增强战胜疾病的意志和信心。人的精神状态，对疾病发生发展与治疗都有很大的影响，该疾病病程长，恢复较慢，病人有不同程度的焦虑。“治病必先医其心，而后医其身”。我们应以中医因人、因时、因地的理论为指导，运用开导式、情胜式、转移式等方法对其实施情志护理，如：①首先讲解本疾病的发生、发展及转归，让患者做到心中有数，避免急躁情绪；②及时和患者谈心，取得病人信赖，了解其心理所需；③善于与患者建立良好护患关系，了解病人精神状态，予以开导。④通过动之以情，晓之以理，喻之以理，明之以法，从而起到改变病人精神的目的，使其安心治疗；⑤介绍治愈的病人与之交流，以树立起信心；⑥对病人应耐心讲解，有问必答，让人解除心中之虑。 护士长：由于本病不能彻底治愈，所以后期的康复锻炼可以巩固治疗效果，同时出院后的日常生活中更应该掌握保护膝关节的注意事项，我们应如何做好出院指导? 护士： 1.保持乐观的情绪和积极地心态。 2.告知病人按时服药 3.坚持下肢功能锻炼，以增强肌肉力量，提高关节的稳定性。4.适当控制体重，减轻膝关节的负担。5.慎起居，避风寒，膝关节遇到寒冷时血管收缩，血液循环变差，故在天气寒冷时可以戴上护膝保暖。 6.在行走时应当保持正确的姿势和步态。走远路时要穿有弹性的软底鞋以减少关节所受的冲击力。7.合理的生活方式： ①在生活中尽量减少加重膝关节负担的活动，如应当避免登山，上下楼梯；②避免膝关节长时间的屈伸：久坐,久站； ③避免长时间下蹲，由于下蹲时膝关节的负重是自身体重的3-6倍。④避免提重物。 ⑤同时也可以做些有益膝关节的室外活动，如年轻人可以每天坚持半小时游泳，骑自行车等锻炼。老年人可以选择适当的散步。 护理专家组意见： ⑴ 疾病的分型多与医生沟通，做到详细、准确； ⑵ 最好现场查看患者舌苔、脉象，以及功能锻炼的演示； ⑶ 专业护士病房介绍太多，应简练明了；注意保护患者隐私； ⑷ 疼痛评分与实际不符； ⑸ 护理措施应围绕所提出的护理问题；护理措施应可操作性强； ⑹ 针灸项目是不允许护士操作，是否可以采取穴位按摩； （7）这次查房中医特色突出较好，但应注重中医辩证施护在日常护理工作中的应用。 科室反馈： 【心内科查房记录范文】推荐阅读： 心内科疑难病例教学查房05-03 消化内科查房笔记一07-20 医院行政查房记录11-08 3中医护理查房记录06-09 护理查房记录本09-29 护理行政查房记录内容11-10 护理业务查房记录模板04-03 神经外科护理查房记录11-21 护理业务查房记录表12-26 呼吸科教学查房记录02-18 |
