肝癌病例范文

2024-07-08 版权声明 我要投稿

肝癌病例范文

肝癌病例范文 篇1

【要求】 急诊病历

1.凡来急诊科(室)就诊者,必须使用急诊专用病历。2.急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写。3.急诊病历须经分诊台护统一鉴别分诊到有关诊室就诊。4.分诊与就诊时间记录要具体到×年×月×日×时×分。

5.有条件者凡急诊就诊者的病历封面内容、就诊时的主要临床表现(病史与体征)、分诊科别等内容分诊台输入计算机或登记入册,长期保存。

6.急诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、籍贯、民族、婚姻、职业、身份证号码、工作单位、详细住址、药物过敏史以及护送者的情况和联系电话等项目。

7.急诊病历内容包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、化验单、透视等检查结果粘贴处等(统一为16开本,各项内容合计20--30页为宜)。

8.急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括封面、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史,必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

9.急诊病历记录由接诊医师于患者急诊时完成。书写记录要重点突出,并随时作好补充记录。

10.急诊室抢救危重患者时,应按《病历书写规范》规定书写抢救记录。11.急诊病历去向:

(1)患者就诊后自行妥善保管,复诊时可重复使用,以便医师参考。(2)留院观察者,可以此做留观记录;如需住院者必须随身携带。(3)凡患者死亡者,病历一律留急诊科保存,不得擅自带出。急诊留观病历

留观病历是疾病诊断和防治的重要依据,必须以极端负责的精神和严谨的科学态度书写,做到准确及时。

1.急诊科就诊病例,需留院观察者。急诊首诊病历可作为留观病历,不必另写留观病历。但需开出治疗处方,及写明留观注意事项,并向下一值班医师床头交班。

2.由普通门诊转来留观者,应按照首诊负责制的要求,由转入科室写好门诊病历,提出初步诊断意见及留观注意事项,并将患者护送到急诊科,但到急诊科后必须重新挂急诊号并买急诊病历。由急诊分诊台根据其临床表现,分配给相应科室接诊。

3.急诊值班医师接到普通门诊转来留观病例后,必须重新询问病史,全面检查,并提出初步诊断,写出留观处方。

4.留观病历,每天应有病情记录,如有病情变化时,必须随时记录。抢救危重患者应有抢救记录。

5.留观察者应有三级医师查房记录,若病情疑难复杂,应及时请相关科室会诊,并有会诊记录。

6.留观病例最后转归(如住院、回家、死亡)应有记录。7.危重患者转住院,应有专人护送,并需当面床头交接班。8.留观出院者带药一般不超过3天,急诊休息证明一般不超过7天。9.死亡病历一律留院保存,不得流失或外借。

【格式】 急诊病历

首诊记录:急诊科别、就诊时间(年、月、日、时、分)主诉 现病史

既往史(包括个人史、家庭史、女性还要包括月经、生育史等):要求简明记录与本次有关的内容。

体格检查:T、P、R、BP,主要记录阳性体征以及有意义的阴性体征。实验室检查 初步诊断 处理与建议

医师签名:×××

急诊留观病历

一般资料(详见急诊病历封面附页)分诊科别、就诊时间 主诉

现病史:包括起病时间,发生发展,重要阳性症状及有关阴性症状,诊治过程。

既往史:以往健康状况,曾患过的重大疾病,或与本次疾病有关的病史。体格检查:T、P、R、BP。按系统顺序,突出重点地记录阳性体征及有鉴别意义的重要阴性体征。

实验室检查结果:实验室及其他辅助检查的重要阳性结果以及有关的阴性结果。要求文字通顺,字迹清晰,如实反映病情,不能涂改。初步诊断:1.2.3.处理意见(详见处方)

医师签名:×××

【示例】 急诊病历

外科急诊:就诊时间1994.3.12.8:00 转移性右下腹疼痛4小时。4小时前突然发生上腹疼痛,但不能指出具体部位,自觉畏寒发热,全身不适,伴恶心,未呕吐,近3小时疼痛局限在右下腹部,为持续性,未见缓解。大、小便正常。过去无类似病史。

体格检查:T 38.5℃,P 120次/min,R 18次/min,BP100/70mmHg,痛苦面容,无气促及发绀,双肺无啰音,心率120次/min,腹平,呼吸运动无明显受限,右下腹局限性肌紧张,麦氏点中度压痛和反跳痛,未触及包块,肠鸣音正常。

血常规:WBC 9.9×109/L,N0.80,L 0.20。尿常规:正常 大便常规:正常 胸片:正常

初步诊断:急性阑尾炎 处理(R):建议住院。

急诊手术。

医师签名:××× 急诊留观病历

分诊科别(外科)就诊时间:1994.20.14:30 因上腹部持续胀痛3小时于1994年4月20日14:30急诊扶送入院。患者起病前曾在朋友家聚餐,饮52%的白酒150ml(3两),2小时后感上腹胀痛,并向左腰部放射,阵发性加剧,伴恶心呕吐,吐出物为食物残渣,无血液。病后无寒颤、发热、无腹泻,小便正常。在厂保健站肌内注射“阿托品0.5mg”,腹痛无缓解,急转本院。

既往体健,无类似上腹疼痛史。

体查:T37.5℃,P 85次/min,R 20次/min,BP 100/70 mmHg,痛苦表情,巩膜皮肤未见黄染,浅表淋巴结不肿大,心率85次/min,律齐,无杂音,肺无啰音,腹平坦,上腹部肌肉紧张,剑突下及左上腹明显压痛,无反跳痛,麦氏征阴性,肝脾未扪及,双肾区无叩击痛,膝反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征阴性。

初步诊断:急性腹痛原因待查

1.胰腺炎 2.急性胃炎

处 理:1.留院观察

2.暂禁食12小时。3.输液……(详见处方)4.查血常规、血清及尿淀粉酶。5.密切观察血压、脉搏及腹痛变化。

医师签名:×××

1994.4.20.16:00 留院观察后持续腹痛,未见缓解,亦未加重,P84次/min,BP 100/70mmHg, 疑为急性胰腺炎,已送血、尿淀粉酶及血常规检查。

医师签名:××× 1994.4.20.20:00 腹痛稍有减轻,液体继续滴注,心肺无异常发现,上腹仍有压痛。血清淀粉酶360U,尿淀粉酶1000U。WBC11.8×109/L,N0.86,L 0.14。科主任×××医师来检查患者,认为符合急性胰腺炎诊断,嘱收入病房诊治,已尊遵嘱收入院。

肝癌病例范文 篇2

2008年10月19日, 梅河口市兽医院门诊部接诊德国牧羊犬1只, 母犬, 3岁。临诊精神委顿, 被毛无光, 体质衰弱, 消瘦喜卧, 有干硬眼眵。腹前肝区触之较硬, 未见明显的疼痛反应, 肝肿大, 边缘钝圆, 质地硬韧, 表面凹凸不平, 可触及结节状物。腹腔穿刺有较多量污浊血水。体温、呼吸、脉搏无大变化。

2 血液学及超声波检查

血液学检查发现, 白细胞明显增多, 达19 500/mm3, 淋巴细胞也明显增多, 达37%。

超声波检查发现, 肝脏实质波内有少量液平段, 肝脏最厚处达12 cm, 边缘厚为5 cm, 后缘达肋骨后约10 cm, 腹腔出现液平段。

3 病理剖检

死后剖检是肝脏肿大, 重量达2.45 kg。被膜已失去原来的色泽, 浆膜面凸出许多黄豆粒大到核桃大的结节, 并融合在一起形成巨块。结节呈现暗红色, 淡黄色、灰白色等不同颜色, 这些变化左叶及中间叶更为严重。切开后, 上述变化深入到整个实质部分, 切面上肝小叶结构破坏, 看不出小叶结构。结节的切面呈干燥、柔软, 可见局灶性出血, 并从切面流出暗红色或灰白色的稍浑浊的浆液体。大网膜及肠系膜上也有相似的病变。心脏极度扩张。

4 组织学检查

肝癌细胞大小不等, 胞浆较丰富, 含粉红色粗细不同的颗粒。胞核较大, 呈圆形或椭圆形, 核膜清楚, 颗粒粗细不等, 有较大的核仁。癌细胞排列不规则, 呈现各种变相, 有的为几层形成不规则而且方向紊乱的小梁, 由一层内皮细胞围绕, 在小梁之间为不规则的血窦, 血窦内有极少量的红细胞;有的呈栅栏状排列;有的呈管状排列, 并且, 有红细胞 (有的已经溶血) 和少量中性粒细胞;有的排列呈实心团块;有的癌灶已溶解呈均质无结构物, 其中含有一些中性粒细胞, 组织细胞、淋巴细胞以及残存的癌细胞。溶解物质被排列呈栅栏状的癌细胞和少量成纤维细胞层所包裹, 并且, 其周围可见出血灶。肝细胞呈结节性或弥漫性生长。癌细胞区以外的肝实质细胞均呈空泡状, 核被挤到边缘。肝门淋巴结、肠系膜淋巴结等可见转移的癌灶。脾脏的被膜及脾小梁增厚, 白髓萎缩, 髓质细胞稍少, 其中可见转移的癌灶。

5 小结

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