射频消融术（精选8篇）
一、术前：
1．常规检查：胸片、十二导联心电图、心脏超声、必要时Holter、运动负荷ECG左房和肺静脉CT、CAG（手术入路、周围血管、栓塞可能情况-TEE除外左房血栓等）检查。
2．常规化验：甲功、急查血液分析、凝血三项、离子(E4A)、生化组合(血糖、肝功、肾功、必要时查心肌肌酶谱等)，抽血查肝炎病毒标志物、抗HIV、梅毒、留取尿常规、便常规等。术前血液传染病指标(肝炎七项、抗HIV、梅毒)未回报时，须病人和其家属同意并签字“术后一切结果与介入手术无关”。
3．术前签字须病人及家属共同签手术协议书，除常见危险及并发症外(见介入诊治报告单)，尚需交代：(1)手术不成功：(2)术后复发；(3)111度AVB，安装心脏永久起搏器，费用自理：④猝死。
4．下医嘱、备皮(左、右侧腹股沟区，双侧颈、胸部)、查看押金。
5．年龄≥40岁，术前常规服用阿斯匹林80-120mg。
6．如术者无特殊要求，术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上(胺碘硐除外)。
7．术前触摸双股、足背动脉搏动情况并听诊股动脉区有无血管杂音，如有异常及时记入病程记录并通知术者。
8．完成术前讨论并详细记录。
二、术后：
1．心电图：术后即刻、术后1～2天、出院前十二导联心电图，必要时随时加做。注意观察心率、心脏节律、P-R间期(注意有无房室传导阻滞)、有无预激、与术前对比有无ST-T改变等。
2．术后常规测心率、血压、摸足背动脉、及观察穿刺局部出血情况，即刻、每半小时一次共4次。如有病情变化，依具体情况密切观察。书写术后病程记录至少1次。
3．根据动脉或静脉穿刺途径决定卧床时间。如为动脉途径，则平卧8～12小时，沙袋压迫6小时，以后可在床上翻身或侧卧，16--24小时可下床活动。如为静脉途径，则平卧3--6小时后下床活动(通常4小时即可下床活动)。非穿刺肢体关节可屈曲、内外翻，穿刺侧下肢足部可正勾绷、侧勾绷转动。平卧时间过长或为老年病人，下床前指导病人逐渐适应不同体位(15„---30‟，45„--60„)，然后坐位、直立下床，以避免体位性低血压发生。
4．术后常规服用阿司匹林80~120mg，1／El，术后服用1～2月；儿童用量酌减。特殊抗血小板、抗凝治疗见术后医嘱。
5．如病人出现明显胸闷、气短、呼吸困难、心率过速或过缓，伴有对升压药反应不佳的血压明显降低，在排除其它因素(如迷走神经反射)的情况下，应考虑心包填塞的可能性并行床旁心脏超声确诊，其后及时抢救、处理。
6．如不能排除心包填塞的可能，其处理程序如下：(1)导管室行心脏透视检查，和／或心脏超声检查，诊断明确后立即行心包穿刺术；(2)如已回病房行床边心脏超声检查(先心内科)及测定周围静脉压；(3)病情危重高度怀疑心包填塞者行床边心包穿刺术。(4)以上三项措 施不能凑效时，急请心外科会诊，必要时行开胸心包切开术及心肌修补术。
心内电生理检查
经静脉常规放置RV-
4、CS-10极标测电极导管。常规方法行房间隔穿刺,穿刺成功后经静脉注入肝素5 000 U。经多功能鞘管放置长交换导丝至LSPV左上肺静脉内,撤出多功能鞘管至右心房,由导丝定位指引路径,将消融导管通过同一房间隔穿刺部位送至左心房,再沿导丝将多功能鞘管送至左心房。用多功能鞘管分别行选择性逆行肺静脉造影,测量肺静脉口直径,据其选择合适的环状标测电极导管(Lasso标测电极导管),经多功能鞘管放置环状标测电极导管至肺静脉口,利用不同的X线投照角度判断环状标测电极导管与肺静脉口的相对关系,环状标测电极导管的放置原则是位于临近肺静脉开口心房侧且尽可能与肺静脉长轴垂直。行常规心内电生理检查,包括右心房和冠状静脉窦近、远端程序刺激。消融靶点的确定
在窦性、房性心律或冠状静脉窦起搏下对PV和VC逐一标测,顺序为左上肺静脉(LSPV)、左下肺静脉(L IPV)、右上肺静脉(RSPV)、右下肺静脉(R IPV)、和上腔静脉(SVC)。采用双极腔内电图记录的方法,记录并分析肺静脉电位(PVP)和房性心律失常的电活动激动顺序和频率。在PV内记录到高频、高振幅、碎裂、锐利的电位为PVP。在窦性、房性心律和心房不同部位起搏时,根据从心房向静脉内的电传导和肺静脉电位的激动顺序确定消融靶点。消融靶点为在窦性心律或冠状静脉窦近、远端起搏时,肺静脉口记录的最早肺静脉激动点和最短的心房静脉电位间期, 或心房和静脉电位融合处。
消融方法
使用冷盐水灌注消融导管, 消融温度45～50℃,射频功率25～35 W,放电时给予盐水速度为20 ml/min。在环状标测电极导管指引下,窦性、房性心律或冠状静脉窦P/D起搏时放电治疗,治疗过程中可见PVP的变化,即激动顺序改变、电位幅度变小、延迟或消失,有效部位持续放电消融60 s。每根PV通常需要进行2次或2次以上的节段消融从而完成完全电隔离。重复心内电生理检查,电隔离成功的标志为消融后无持续性房性早搏(房早)或房颤;在窦性心律或冠状静脉窦远端起搏下环状标测电极导管记录到的静脉电位完全消失;静脉内自律性电活动与心房电活动分离,存在传入或传出阻滞。肺静脉电位标测
术中准确清晰地显示PVP是确定靶静脉、成功隔离PV和判断治疗终点的关键。通常在静脉开口处可记录到低振幅、圆钝的心房电位和高频、碎裂、锐利、高振幅的静脉电位。研究表明,单极标测技术比双极标测技术可更精确地进行消融靶点定位,提高对肺静脉隔离成功与否判断的准确性,从而提高消融成功率、减少能量释放、缩短透视时间。另有研究显示,心房不同部位刺激有益于PVP的标测、消融靶点和终点的判断,及术后残余电位和可疑PVP性质的鉴别,心房不同部位的刺激使心房和PV按不同顺序激动, PVP和远场心房电位间距发生变化, 从而使原被掩盖的PVP得以显现。本组病例行肺静脉电隔离时,左肺静脉标测常规行冠状静脉窦远端刺激,右肺静脉标测常规行冠状静脉窦口刺激,以求清晰显示PVP（相应侧近距离刺激）。
肺静脉电极导管的操作
肺静脉内标测与消融电极导管的放置是肺静脉电隔离的前提。操控标测与消融电极导管进入左、右上肺静脉和左下肺静脉一般没有困难。右下肺静脉由于其解剖特点,电极导管的操控较困难,其操作要点为避免房间隔穿刺部位过高;充分利用X线透视体位,多采用右前斜位30°;于右下肺静脉上方,电极导管远端在心房侧收弯后,逆钟相旋转贴靠左心房侧后壁,然后松弯回撤电极导管,电极导管自行弹入静脉口,如不成功可重复上述操作过程。肺静脉电隔离部位
研究提示 ,环绕肺静脉的肌袖样组织延续到肺静脉前庭(pulmonary vein antrum),隔离肺静脉的消融线应在肺静脉前庭与左心房之间,可提高治疗成功率,降低PV狭窄的发生率。静脉与心房连接处的确定可根据肺静脉影像资料、局部心房和静脉的电位特征及消融电极导管在连接处的滑动现象。（定位问题：相对准确）本组病例标测和消融均在肺静脉口外心房侧,术后即刻静脉电隔离成功率为9516%,治疗成功率为7510% ,未发生有临床意义的肺静脉狭窄。
肺静脉电隔离终点 中华医学会心电生理和起搏分会房颤专家工作组关于“心房颤动的肺静脉和腔静脉电隔离治疗—目前的认识和建议”（2004）中提出了大静脉电隔离的治疗终点。但研究发现[ 15 ]AF电隔离术存在传入阻滞时,约42%的病例不伴有传出阻滞,部分病例短时间内恢复了肺静脉传导,提示进一步评价静脉至心房电传导的重要性。本组病例成功隔离大静脉110根,其中静脉电位完全消失者86根;静脉内自律性电活动与心房电活动分离,存在传入和传出阻滞16根,存在传入或传出阻滞8根。本组病例在完成电隔离治疗后,再次标测电隔离后的肺静脉,避免短时间内恢复电传导,降低复发率。
通过射频消融的方法隔离大静脉与心房间的解剖或电学连接,可使9516%的心脏大静脉达到完全电学隔离,使70%以上的PAF病例不再发作或发作明显减少。PV和VC射频消融电隔离治疗现已成为PAF的有效治疗方法之一。
我科从2009- 07起尝试使用射频消融技术(radiofrequency ablation, RFA)治疗或辅助治疗脉管畸形。RFA技术的原理是特定的电子发生器在人体组织内产生射频电流,使电极周围组织中的正负离子高速振荡,高速振荡的离子因摩擦产生大量热量,并传导至邻近组织。产生的热效应使组织蛋白凝固、血栓形成、组织纤维化,变性、机化的组织取代瘤体组织。在脉管疾病领域,RFA用于治疗肝脏血管瘤的研究已经有较多报道[1,2]。近年来探索应用RFA治疗面颈部脉管畸形的报道逐渐增多[3,4,5],但是缺乏大量病例的研究总结。我科共治疗32 例面颈部脉管畸形患者,取得理想的效果,现将报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2009- 07～2010- 10用RFA技术治疗或辅助治疗32 例面颈部脉管畸形患者。包括VM 16 例、AVM 10 例、微囊型LM 6 例,其中LM均发生于口腔黏膜。治疗方法包括单纯RFA治疗和RFA辅助治疗(病变类型及治疗方法详见表 1)。32 例患者中男性19 例,女性13 例;年龄最小5 岁,最大70 岁。病变波及面颈部、口腔黏膜等多个区域。通过临床和影像学检查明确诊断。
1.2 治疗方法
应用美国MedSphere International,Inc. 公司S- 500型射频治疗仪,电极针有效工作长度1.5 cm。根据病变情况调整治疗参数。射频消融功率设置为5～30 W,温度设置为70～95 ℃,单点热凝时间10 s～3 min。治疗微囊型LM时,一般使用低功率、低能量;治疗VM时,采用高功率、高能量;AVM治疗参数大小一般介于两者之间。治疗时采用多点射频消融,点距约1.0 cm,对于表浅病变,通过手触确定病变位置,深部VM通过注射针回抽血确定深度或B超定位。
1.3 观察、随访及疗效评价
治疗后密切观察患者生命体征及病变局部情况。通过临床观察、B超、磁共振、三维CT血管造影等评价治疗效果。AVM疗效定量评价比较困难,主要通过临床及影像学检查结果描述治疗效果。随访时间3 个月～1 年。
2 结 果
典型病例见图 1～3。16 例VM患者中,14 例病变消退率>90%,2 例病变消退率>50%;6 例LM患者病变消退率均>90%;10 例AVM患者中,6 例患者病变区扩张迂曲的血管基本消失,扪诊无搏动感,4 例患者病变区扩张迂曲的血管明显减少,扪诊搏动感减弱。
RFA治疗后多数患者局部肿胀明显,疼痛一般在可接受范围。6 例患者出现局部溃疡或小范围组织坏死,经过换药处理后痊愈。随访期间未见复发及病情进一步加重病例。
A、 B: 治疗前; C、 D: 治疗后3 月
3 讨 论
3.1 RFA技术治疗VM
RFA技术早期主要用于治疗难以切除的恶性肿瘤和部分深部小范围良性病变。在静脉畸形方面,RFA用于治疗肝脏血管瘤、大隐静脉曲张的研究较多,也取得了理想的疗效[2,6]。Frasier等[7]发现RFA技术能够成功地闭塞Klippel- Trenaunay 综合征患者的畸形扩张静脉。Kim等[4]应用RFA技术治疗了1 例颊部静脉畸形, 3 个月后随访发现病变体积显著缩小。
对于大范围VM的处理主要以硬化治疗为主的综合治疗。近年来开展的无水乙醇栓塞回流静脉、纤维蛋白胶复合平阳霉素栓塞硬化治疗等技术显著改善了VM的疗效,但是在大范围、高回流VM治疗方面仍然面临很多难题。存在的主要问题有:部分患者例如儿童或高龄患者使用栓塞硬化治疗风险较大;巨大静脉畸形治疗仍然需要大剂量硬化剂,面临硬化剂已使用到最大量,病变还不能完全消除的问题。
16 例患者的治疗结果表明,RFA技术用于治疗小范围VM,可以避免使用硬化剂;用于辅助治疗大范围VM,可以大幅度减少传统硬化剂的使用剂量,降低无水乙醇、平阳霉素等硬化剂可能带来的严重并发症的风险。对于深部病变,可经皮穿刺治疗,不需要手术切开,不遗留瘢痕;在B超引导下可有效避免损伤重要的神经血管,达到精确定位。对于需要手术切除的VM,术前、术中RFA治疗还可以有效地控制术中出血。
3.2 RFA技术治疗LM
微囊型LM硬化治疗的效果不是非常理想,很多病变仍然以手术切除为主,但是口腔颌面部过多的组织切除对外形和功能影响很大。近年来多个国外学者报道了应用RFA技术治疗微囊型LM的结果,RFA技术被用于舌、颊LM[5,8,9],效果满意。Niti等[10]发现将硬化治疗与RFA技术结合治疗大范围微囊型LM, 可以促进病变快速消退,取得更好的效果。RFA技术为微囊型LM的治疗提供了新的思路。
在口腔黏膜微囊型LM的治疗方面,我们主要采取平阳霉素硬化治疗或硬化治疗与手术切除相结合的方法。硬化治疗在消除病变方面效果显著,但是对于病变波及范围广泛的儿童患者,大剂量平阳霉素注射存在过敏、肺纤维化等风险,制约了该方法的应用。RFA技术为解决此问题带来了希望, 6 例患者的治疗结果显示,应用RFA技术可以很好地消除唇颊部、舌体及软硬腭的LM。需要强调的是,治疗参数的选择非常重要,过大的治疗强度可能导致口腔黏膜局部缺血、坏死。目前我们尚未使用该技术治疗导致组织显著增厚的面颊深部、皮下微囊型LM,RFA技术能否治疗此类病变或降低其复发率,有待于进一步研究。
3.3 RFA技术治疗AVM
AVM由显著扩展的动脉与静脉直接吻合而成,属于高流速血管畸形。 由于畸形血管在组织内分布的复杂性,AVM很难彻底切除,容易复发。目前对于软组织静脉畸形主要采取供血动脉介入栓塞,再行病变切除的方法。对颌骨病变行动、静脉双路栓塞后可以取得更好的疗效。近年来无水乙醇栓塞技术的应用进一步改善了AVM的疗效,降低了复发率。尽管治疗方法不断进步,AVM的治疗仍然存在较多问题。例如栓塞后的血管再通、新生畸形血管形成;介入栓塞费用很高,而且难以反复多次治疗;传统方法潜在的严重并发证发生率仍然较高;部分区域的病变不宜切除或切除后会造成严重面部畸形。
我们应用RFA技术辅助治疗了10 例AVM患者,在选择适宜病例的前提下,取得了较好的结果。归纳起来有以下几方面的应用:(1)介入栓塞、手术切除后仍有残余的病变,RFA治疗有助于减小切除范围,降低复发率;(2)没有条件做介入治疗的病变,先行RFA治疗,再行手术切除,可以有效地控制术中出血;(3)介入栓塞治疗后不宜切除的病变,例如全上唇AVM,后期RFA治疗可以进一步破坏病变血管,降低复发率;(4)未行介入栓塞,又不宜切除的中、小范围病变,硬化治疗后再行RFA治疗,可进一步巩固疗效;(5)骨腔较大,骨间隔少的下颌骨AVM,可通过电极针穿刺行RFA治疗。RFA技术治疗AVM存在如何精确定位的问题,通常对于畸形血管团比较集中,或管腔非常粗大的病变,可以通过磁共振、三维CT血管造影测量确定治疗位置。畸形血管较细、分散的深部病变定位困难,目前尚未探索出理想的解决方案。虽然RFA技术治疗AVM后病变区发生的组织学改变、长期疗效鲜有文献报道,缺乏足够的理论依据,我们仍然认为这是一种值得尝试的方法。
RFA技术具有诸多优点,初步研究结果表明其在治疗或辅助治疗面颈部脉管畸形方面能够弥补现有方法的一些不足。由于临床研究资料不够丰富,在治疗参数选择、适应证把握方面仍然需要进一步探索,其远期治疗效果也有待于进一步评价。
摘要：目的:观察射频消融技术治疗面颈部脉管畸形的效果。方法:回顾2009-07～2010-10间32例患者的临床资料。32例患者中16例为静脉畸形1,0例为动静脉畸形,6例为淋巴管畸形。患者接受单纯射频消融治疗或射频消融辅助治疗。通过临床观察、B超、磁共振、三维CT血管造影等评价治疗效果。随访时间3～12个月,平均7个月。结果:16例静脉畸形患者中,14例(87.5%)病变消退率大于90%,2例(12.5%)大于50%。6例口腔黏膜微囊型淋巴管畸形病变消退率均大于90%。10例动静脉畸形患者中,6例(60%)畸形血管基本消退,搏动感消失;4例(40%)畸形血管明显消退,搏动感明显减弱。6例患者出现溃疡、局部组织坏死和瘢痕形成。随访期间未见复发病例。结论:射频消融技术可以有效地治疗或辅助治疗静脉畸形、动静脉畸形和微囊型淋巴管畸形。
关键词：脉管畸形,射频消融术,静脉畸形,动静脉畸形,淋巴管畸形
参考文献
[1]Zagoria RJ,Roth TJ,Levine EA,et al.Radiofrequency ab-lation of a symptomatic hepatic cavernous hemangioma[J].Am J Roentgenol,2004,182(1):210-212.
[2]Park SY,Tak WY,Jung MK,et al.Symptomatic-enlarginghepatic hemangiomas are effectively treated by percutaneousultrasonography-guided radiofrequency ablation[J].J Hepa-tol,2011,54(3):559-565.
[3]黄英,黎万荣,任正心.射频治疗头颈部血管瘤25例报告[J].泸州医学院学报,20032,6(2):152-153
[4]Kim AH,Ko HK,Won JY,et al.Percutaneous radiofre-quency ablation:A novel treatment of facial venous malfor-mation[J].J Vasc Surg,2009,50(2):424-427.
[5]Ryu NG,Park SK,Jeong HS.Low power radiofrequencyablation for symptomatic microcystic lymphatic malformationof the tongue[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2008,72(11):1731-1734.
[6]Nijsten T,van den Bos RR,Goldman MP,et al.Minimallyinvasive techniques in the treatment of saphenous varicoseveins[J].J Am Acad Dermatol,2009,60:110-119.
[7]Frasier K,Giangola G,Rosen R,et al.Endovascular radio-frequency ablation:A novel treatment of venous insufficiencyin Klippel-Trenaunay patients[J].J Vasc Surg,2008,47(6):1339-1345.
[8]Bozkaya S,Ugˇar D,Karaca I,et al.The treatment of lym-phangioma in the buccal mucosa by radiofrequency ablation:A case report[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Ra-diol Endod,2006,102(5):e28-31.
[9]Leboulanger N,Roger G,Caze A,et al.Utility of radiofre-quency ablation for haemorrhagic lingual lymphangioma[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2008,72(7):95395-95398.
李毅刚 上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科主任医师、教授。上海市医学会心血管病分会副主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会常务委员，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员会副主任委员，美国心脏节律学会委员（FHRS）。长期从事心律失常发病机理和治疗研究，是中国射频消融治疗快速性心律失常技术的最早掌握和推广人之一。多年来对射频消融技术和各种心律失常发病机制和治疗方面有着较为深入的研究。
房颤时，心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤的危害相当大：1.增加血栓与中风的危险。房颤时心房丧失了充分有效的射血功能，血液容易在心房内淤滞，进而形成血栓。2.长期的房颤会导致心脏扩大和心力衰竭。3.心悸、胸闷、头晕，甚至昏倒。
房颤患病率的增长与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病的增长密切相关，据估计未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。
目前房颤的常规治疗方法有3种，一是药物治疗，二是射频消融，三是手术治疗。相对于药物治疗效果不理想、手术创伤大而言，射频消融更易于被患者接受。
1问：什么是射频导管消融术？
答：射频导管消融术是近年才发展起来的一种新型微创的房颤治疗方法。它通过把一根很细（直径2.7毫米）的导管经过静脉血管（一般是股静脉）送到心脏的特定部位（通常是心房和肺静脉的连接部位，这些部位也就是房颤的病灶所在部位），然后释放射频或者其他能量（如超声）进行治疗的一项技术。
2问：哪些类型的房颤患者适合射频消融术？哪些不适合？
答：发作频繁（>2次/月）的阵发性房颤，心房不大或者轻度增大，是进行射频导管消融术的最佳适应证。随着射频消融术的发展，持续性或者永久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用射频导管消融术。
3问：射频导管消融术有何不足？
答：射频导管消融术的不足主要有3个：一是射频导管消融的结果与术者的经验、手法有很大的关系，若施术者技术不成熟，形成血栓的可能性仍较大。目前，我国技术纯熟的射频消融术医生尚少，无法满足广大房颤患者的手术需求。二是安全性有提高空间。三是射频导管消融使细胞的整体结构和细胞周围的纤维结缔组织破坏，消融部位细胞表面相对不平滑，增加了血栓形成的可能。
4问：老年人做射频消融治疗有何风险？
答：老年人体质较弱，常合并慢支、糖尿病、冠心病、高血压病等，不少人认为采用房颤导管消融风险较高。其实从国内外大的电生理中心实践来看，射频消融安全性很好，严重并发症发生率实际上小于1%。
5问：手术是否需麻醉？患者感觉如何？
答：整个过程患者一般处于清醒状态，有时医生会用镇静剂来缓解患者紧张，会全程监护；电生理检查一般不会引起疼痛，导管行进于血管和心腔时患者不会有感觉；检查时医生可能会用微弱的电流刺激心脏，患者不会感觉到这些电脉冲，往往会诱发出心动过速，感觉和以前发作时一样（可能有头晕、目眩、心悸、胸痛或气短等），告知医生即可。总的来说，这些操作风险很小，比较安全。
6问：手术结束后需要缝合吗？术后有何异常感？
答：手术结束后医生会撤除导管，并在穿刺点加压包扎防止出血。穿刺点不需要缝线，术后回到病房仰卧，卧床24小时，第二天即可下床活动。术后48小时内，患者可能会有乏力、胸闷和胸部疼痛等感觉，这种情况不用担心，逐渐会消失的。一般术后住院观察几天患者即可出院。
7问：房颤导管消融术的成功率如何？
答：单次消融3个月后，约有70%阵发性房颤和60%持续永久性房颤痊愈，而部分经第二次或第三次消融后成功率可达90%以上。
8问：术后需要吃什么药？吃多久？
答：射频能量对左心房的损伤需要一定时间修复，所以消融后3个月内，有近50%患者出现房速、房扑、房颤和房早等心律失常，因此术后要服用一种抗心律失常药物，通常使用胺碘酮或心律平。另外，射频消融术后由于心房肌顿抑的存在，心房功能不能立即恢复，仍有形成血栓的可能，所以需服用华法林进行抗凝治疗。
9问：射频消融治疗房颤是否都要做2～3次？
答：第一，目前治疗房颤的主流术式是针对肺静脉前庭的，而小部分患者其房颤起源可能并不是或并不仅仅是肺静脉，上腔静脉、冠状静脉窦、界嵴等心脏其他部位都有可能触发房颤，首次消融不一定能发现此种来源的病灶，二次消融时才能达到根治目的。
第二，虽然手术成功率相当高，通常达到95%以上，但术后肺静脉与左心房之间电传导恢复十分常见，这是房颤复发的最常见原因。针对这部分患者，就有必要行二次消融，查遗补缺。通常来讲，这部分患者的二次消融较第一次简单，因为第一次的大部分消融位点都是有效的，只需要将恢复传导的缺口补上即可。
第三，一般二次消融必须在3个月或半年以后才能做。因为部分患者消融术后1个月内房颤复发，甚至出现发作频繁的“房颤风暴”现象，而在长期随访过程中房颤却逐渐消失。这种术后有早期复发，而后不再发作的称为延期治愈。国外有报道，肺静脉电隔离术后20%～30%的患者出现延迟治愈。所以，很多电生理中心将房颤消融术后3个月称为观察期，常规给予抗心律失常药物，对于3～6个月后仍存在房颤发作的才考虑再次消融，以避免延期治愈的患者经受二次手术的风险及痛苦。
第四，对于慢性房颤患者来讲，二次消融是比较常见的，国内有专家提出慢性房颤患者平均要经过两次消融才能治愈。因为慢性房颤机制十分复杂，肺静脉只是其触发以及维持的一部分，防治慢性房颤常需更大范围的消融以改良房颤的电学机制及触发灶。
10问：如何判定手术是否成功？
答：术后3个月后，如果在不服用任何抗心律失常药物的情况下，仍然没有房颤发生，可判定手术成功。
总之，发现房颤不可怕，可怕的是置之不理，等到发现严重问题如中风后再想起治疗。很多疾病，早治和晚治的效果是大不同的，费用也是大不同，而受的罪更是大不同。因此，发现房颤，赶紧就医治疗吧！
链 接
冷冻球囊消融——导管消融的升级版
自家社区内的房屋、店铺的墙面上到处七扭八歪的印有深红的“拆”，车天天轰隆隆的运行，啃食房楼，碾过庄稼，不留下一片温存。那些在这里生这里长的老人，只默默的含着泪水，呆若木鸡的立在一旁。
前些日子陪奶奶回去祭祖，我惊讶的发现，村口那地标式的老梧桐没有了，那棵伫立了千年，目睹了村子的兴衰的老树被无情的移走了，土粒石渣路上只留下了一个硕大的天坑，四周还留有残枝落叶，干裂的泥块。小时候，年逾古稀的人们总会将当季的鲜果，野菜拿到右树下交换，售卖，小孩们坐在它粗壮的`枝干上弹珠，抽陀螺……现在望这尘埃飞扬的不毛之地，又有谁能想起十年前的红瓦绿树呢。
我携着奶奶失意地走向老院，沿途早已没有昔日的热闹，融洽，只有“突突、突突”的大型机械运作声。奶奶紧紧用褶皱满布的手绢紧紧捂住口鼻，红着的眼眶，却不住的打探着四周。突然奶奶在一对破旧的瓦片前立柱脚步，轻轻唤了一声“大黄”，即刻窜出来一条被铁链禁锢的杂狗，奶奶费力的蹲下，挠了挠它的下巴，低声吟道：“人都去哪里了?”它只是顺势趴下，摇着尾巴，水汪汪的眼里满是渴求……模糊的记忆中，在儿时和我在齐腰菜田中放肆奔跑的是它，陪我在院口等奶奶回来的是它，在海边帮我看理衣帽的是它……朦胧中，上次见它也是十年前了。
独自一人跑到海边，却看见原本一望无际的蔚蓝海面被无情的分割为若干个区域，放眼望去，被一个个方正的养殖场，霸道的侵占着。在我眼中，它们显得扭捏作态，有种说不出的轻浮……
1、常规功能参数：
1.1 激光发生器要求采用固态激励源
1.2 ★具备4个独立的光输出口，并可独立激活（提供图片证明）1.3 要求具备光纤认证微芯片，可即时检查光纤
1.4 ★系统需要具备彩色触控屏，调节预设及激光能量输出等（提供图片证明）1.5 系统具备操作面板调节臂，方便控制面板进行前后调节（提供图片证明）1.6 ★系统需具备光纤测试系统
1.7 ★预设存档≥10个，可快速调用 1.8 具备能量输出脚踏控制开关 1.9 系统具有交互式输入口
1.10 具备热敏打印系统，方便打印治疗报告 1.11 具备一次性光纤连接套件
1.12 ★激光引导系统，包含了探头匹配引导槽及软件引导系统，用于最好的匹配治疗不同类型的病灶，主要用于甲状腺、肝脏等领域。该软件引导系统，在超声主机显示器上显示多根进针引导线，可根据不同病灶的大小和形状，预设定最佳的进针（光纤）路径和位置。（提供图片证明）
2、★发射激光输出参数：（提供原厂彩页证明）
2.1 要求发射激光波长为1064nm 2.2 多模式输出模式
2.3 输出激光光束宽度≤0.3mm 2.4 激光光束发散度≤240 mrad 2.5 单根光纤最大输出功率7W 2.6 激光能量输出稳定度≤±20% 2.7 输出激光标称眼危害距离（NOHD）：4m
3、定位激光参数：（提供原厂彩页证明）
3.1 要求激光波长为635nm 3.2 输出能量≤3mW 3.3 采用多模式输出模式
3.4 ★光束宽度≤0.3mm 3.5 光束发散度≤240 mrad
4、光纤参数：
4.1 要求光纤接口采用SMA905接口 4.2 光纤长度≥1.5m 4.3 光纤内径为300μm 4.4 套管针内径≤0.8mm 4.5 套管针长度分为11CM和20CM两种规格
针对已有的表碛下冰面消融模型的缺点, 通过对模型算法、模型假设和模型结构等方面进行改进, 在模型的易用性和模拟精度上有了较大的提高. 科其喀尔冰川的实例研究表明, 改进模型对于表碛区不同试验点上地温的模拟是较好的, 变化趋势基本一致, 变化幅度也相当. 但也存在模拟值与实测值之间变化相位差异的突出问题, 实际操作可以通过适当的校正程序得以较好的`解决. 模型中对表碛热参数的常数化处理不会产生较大的模拟误差, 此外计算开始时均一表碛温度的假设不会对表碛温度的整体模拟效果产生较大的影响. 通过地温模拟得到的冰面消融速率与利用实测表碛热通量计算的冰面消融速率的比较说明, 模型思路合理且算法可行.
作 者：韩海东 刘时银 丁永建 HAN Hai-dong LIU Shi-yin DING Yong-jian 作者单位：韩海东,HAN Hai-dong(中国科学院,寒区旱区环境与工程研究所,寒旱区流域水文及应用生态实验室,甘肃,兰州,730000)刘时银,LIU Shi-yin(中国科学院,寒区旱区,环境与工程研究所,冰冻圈科学国家重点实验室,甘肃,兰州,730000;中国科学院,青藏高原研究所,北京,100085)
1 临床资料
自2011年1月至2012年12月共行Carto三维标测系统加冷盐水灌注射频消融心房颤动26例, 其中男19例, 女7例, 年龄平均53岁, 21例均为阵发性房颤, 5例为非阵发性房颤。阵发性房颤手术时间为2.5~3.0h, 持续性房颤手术时间为3.0~4.5h。
2 手术方法
患者平卧手术台, 常规消毒, 铺无菌巾, 利多卡因局麻后, 穿刺左锁骨下静脉, 放置冠状窦电极, 穿刺右股静脉, 先后2次穿刺房间隔, 将2根SLl长鞘管送入左房, 经一鞘管送入电极, 肺静脉造影后, 经另一鞘管送人冷盐水灌注消融管, 在Carto系统指导下构建左房及肺静脉前庭三维模型, 确定各肺静脉开口的位置, 然后依次行右侧及左侧肺静脉前庭环状消融, 致心房———肺静脉电传导阻滞达消融终点, 观察30分钟, 肺静脉电位未恢复。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1完成常规实验室、心电图、超声心动图、24h动态心电图等检查, 患者术前禁食、禁水4h, 训练床上大小便, 腹股沟处备皮, 碘过敏试验, 留置导尿, 入导管室前排空膀胱。测定出、凝血时间。如为女性患者应了解月经情况, 月经来潮者不宜做射频消融术。进行手术前均停止使用抗心律失常等药物, 停用时间至少为相关药物的5个半衰期以上, 以免术中因药物影响而无法诱发房颤, 建立静脉通道, 在术者对侧肢体留置套管针, 以便术中使用。
3.1.2 进行健康指导, 使患者对房颤及消融技术相关知识有所了解, 对手术有心理准备, 情绪相对放松, 提高治疗依从性, 在术前、术中和术后都能较好地配合治疗护理, 减少并发症发生。
3.1.3抗凝治疗的护理。心房颤动患者易产生左心房附壁血栓, 术前抗凝治疗尤为重要。指导患者术前应用抗凝剂, 阵发性房颤术前给予低分子肝素4d, 术前12h停用, 持续性房颤入院前1个月服用华法林, 初始量为2.5~3.0mg/d, 根据国际准化比值 (INR) 调整剂量, 使其保持在2.0~3.0mg/d, 术前3d改用低分子量肝素, 预防术中激活全血凝固时间过高, 引起穿刺点等部位的出血。用药期间应密切观察有无牙龈出血、皮下淤斑、黑便等出血倾向, 同时指导患者改用软毛牙刷刷牙, 平时注意安全, 避免碰撞等危险因素, 注射输液后延长按压穿刺点10min, 避免出血。
3.2 术后护理
3.2.1 病情观察
患者术毕返回病房后给平卧位, 术侧肢体伸直制动12~24h, 避免术侧肢体屈膝、外展, 穿刺点砂袋压迫4~6h, 注意观察术侧肢体的足背动脉搏动、皮温, 观察伤口敷料是否清洁干燥有无血肿及渗血渗液, 周围有无淤斑。制动期间指导患者床上大小便, 如床上排便困难者应予导尿, 以防尿潴留。给予心电监护, 密切观察生命体征, 开始2h每15~30min观察记录心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度, 以后每1~2h观察记录1次, 每日常规12导心电图1~2次, 以观察有无心律失常发生。如果出现胸闷、出冷汗、血压低、心率快、奇脉、心音低等应高度怀疑心包填塞, 立即报告医生, 紧急行床边B超检查, 做好心包穿刺准备。
3.2.2 用药护理
由于心房肌顿抑的存在, 心房功能尚未完全恢复, 仍有形成血栓的可能, 故需服用抗凝药物华法林1个月, 并根据INR值来调整剂量, 达到用药安全。由于心房功能不能立刻恢复正常, 仍需服用抗心律失常药物以维持正常窦性心律, 同时观察药物疗效。
3.2.3 饮食护理
因房颤射频消融部位与食管接近。为防止心房———食管瘘并发症, 应指导患者进食清淡易消化、温凉软食, 嘱患者少食多餐, 避免产气食品如鲜奶、豆汁等, 增加营养, 保证各类营养素摄入。适量饮水, 促进造影剂的排泄。
3.2.4 并发症的观察护理
3.2.4.1心包填塞, 心包填塞是最严重和凶险的并发症, 也是致命并发症。常出现在手术消融过程中及术后数小时内, 先兆症状胸痛、打哈欠、血压下降甚至出现烦躁不安、出冷汗、心音低钝。术中术后应密切观察血压、面色、心电图变化, 发现患者烦躁、呼吸困难、出冷汗、意识模糊、收缩压较术前降低>30mmHg时应及时通知医生, 及早处理、抢救, 做好心包穿刺引流或外科开胸手术的准备。床旁心脏超声是目前急性心脏压塞简便、迅速、可靠的诊断方法, 心包穿刺引流成功后可使患者血压回升, 穿刺成功后应常规放置引流管持续引流, 如短时间内心包引流液量超过350ml时, 需要反复抽吸心包积血才能保持血流动力学稳定者, 心脏穿孔较大, 出血较急, 心包的去纤维作用来不及发挥, 形成血凝块, 引流管不能引出, 心脏压塞不能解除者及穿孔部位为左心耳者应立即选择送外科开胸修补。本组1例患者在术中发生心脏压塞, 立即行心包穿刺引流后血流动力学稳定, 未发生不良后果;另1例发生在术后, 心电监护示窦性心动过速, 心率快, 血压下降, 查体心音低弱, 升压药静脉推注及补液后血压仍不能恢复, 均急行床边超声探查明确心包填塞, 立即心包穿刺引流, 后症状缓解, 痊愈出院。
3.2.4.2肺静脉狭窄, 是房颤消融术后特有的并发症。据有关文献报道早期症状在消融过程中即可出现, 大多数于术后1周内发生。因此, 术中要密切观察生命体征及心电图变化, 观察患者有无胸闷、烦躁、呼吸、心率增快、面色苍白、出冷汗, 意识模糊、血压下降等。术后除观察伤口敷料、局部有无血肿、感染、房颤复发等, 还要重点观察患者有无反复咳嗽、胸痛, 呼吸困难、咯血、心率减慢、血压下降等肺静脉狭窄症状。它的发生与消融术式、消融能量的大小、温度、肺静脉狭窄的评价方法、术者经验有关[2]。最常见的症状为呼吸困难, 大多呈进行性加重;其次是咳嗽, 通常呈持续性;其它还包括胸痛、血痰、低热、反复发作且抗生素治疗无效的肺部感染等。因此术后要密切观察患者有无呼吸困难、咳嗽、紫绀、胸痛、咯血、肺部感染症状。本组无肺静脉狭窄并发症的发生。
3.2.4.3心房-食管瘘:多发生于左房后壁消融过程中, 因食管和左心房后壁靠近, 常与消融部位相重合, 导管射频消融时左心房后壁的透壁性损伤有可能伤及食管, 从而发生心房-食管瘘, 发生率极低 (约0.003%) , 但患者预后差, 病死率高[3]。消融治疗后密切观察患者病情变化, 如出现不明原因低血压、心悸、面色苍白、呕血、血压进行性下降等, 警惕有心房-食管瘘的可能, 立即报告医生, 一旦确诊应立即开胸手术, 进行修补或食管内植入支架;射频消融治疗后应医嘱应用抑酸和保护胃、食管粘膜药物。护士应向患者及家属讲解饮食管理的重要性, 密切观察患者的体温、血压、心率及有无胸痛等症状。术后3d应维持患者低温流质饮食, 观察其吞咽时有无胸骨后疼痛, 如无上述症状, 可改温凉软食, 嘱患者少食多餐, 增加营养, 1月后无异常可恢复普通饮食。本组无心房-食管瘘发生。
3.2.4.4栓塞:血栓栓塞是心房颤动消融最为严重的并发症之一, 因导管标测消融直接在左心房操作, 左心房血栓、鞘管内血凝块、气栓等可引起动脉栓塞, 以脑栓塞、肺栓塞最为常见[4], 可发生于术中, 但多见于术后2w内, 尤其是术后24h[5]。消融治疗前、后按医嘱进行规范的抗凝治疗是预防血栓栓塞发生的重要措施, 术后严密观察患者的意识、呼吸、足背动脉搏动及术肢皮肤温度、颜色、感觉的变化, 以早期发现各脏器、肢体的栓塞;术后12h后鼓励患者下床活动, 促进血液循环, 特别是体能虚弱的老年患者, 要协助其早期下床活动。本组患者无栓塞发生。
3.2.4.5血管迷走神经反射由于房颤Carto三维标测系统加冷盐水灌注射频消融手术过程均采用全麻, 术前需禁食, 手术时间长, 患者紧张不适, 易出现迷走神经反射, 术前做好患者心理护理, 与患者及家属充分沟通, 取得患者配合, 向患者介绍手术的目的、方法、过程、注意事项及手术的必要性, 消除思想顾虑, 恐惧心理和紧张情绪, 使患者增强信心, 以最佳的心理状态配合手术。术中应注意勤巡视患者, 密切观察患者有无面色苍白、大汗淋漓、心率减慢、血压下降等迷走神经反射症状, 如术中出现血压突然下降, 心率减慢排除心包填塞后需警惕迷走神经反射发生。术后将患者送至CCU后, 密切观察, 给予阿托品和多巴胺等药物治疗并适量补液。本组1例患者由于术后空腹时间长出现迷走神经反射, 另l例患者因下肢血管压迫过紧出现迷走神经反射, 予及时对症处理后, 症状得到改善。
3.3 出院指导
教会患者和家属检测心率、心律、脉搏的变化, 测血压的方法, 了解房颤发生时的主要症状;遵医嘱服药, 不可自行减量、换药或停药, 服用华法林片者定期监测INR, 第一个月应每周化验INR一次, 注意有无皮肤淤斑、鼻衄及牙龈出血等情况, 出现异常及时就医;向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因、防治知识, 避免诱发;抗心律失常药如胺碘酮、心律平, 转成窦性心律后仍服半年, 坚持服药, 定期门诊复查。饮食宜清淡, 多食新鲜蔬菜、水果, 忌饱餐、刺激性食物, 戒烟酒, 多食纤维素丰富的食物, 保持大便通畅, 生活规律, 劳逸结合, 定期复诊。
4 讨论
Carto三维标测系统加冷盐水灌注射频消融逐步成为根治或者部分根治房颤的主要手段。具有创伤小、恢复窦性心律迅速而可靠的优点。但与其他快速心律失常的经导管消融治疗比较, 这项治疗操作技术难度较大, 发生并发症的风险相对较高。因此, 它不仅要求术者应具有精湛的技术、熟练的业务及丰富的经验, 而且也要求护理人员应具有细心的观察力、敏锐的反应力和正确处理问题的能力。全面、细致、规范的围术期护理是取得良好疗效的重要保障, 可最大限度避免和降低并发症发生。
参考文献
[1]刘同宝.心房颤动的导管消融治疗[J].山东医药, 2008, 48 (2) :114-115.
[2]董建增, 马长生, 刘兴鹏, 等.环肺静脉线性消融电学隔离肺静脉治疗100例心房颤动临床评价[J].中华心血管病杂志, 2005, 33 (10) :907-911.
[3]李锐, 陆娟.射频消融术经导管治疗心房颤动的观察及护理[J].现代护理, 2006, 12 (5) :424-425.
[4]杨璧卉, 王静.冠心病患者焦虑和抑郁状况调查及心理护理[J].吉林医学, 2011, 32 (9) :1836-1837.
[5]郭晓娟, 张运生, 杨卫芹, 等.认知行为干预在住院冠心病患者护理中的应用[J].河南大学学报 (医学版) , 2010, 29 (2) :128-132.
[6]陈波, 李遵清.老年冠心病患者心理健康状况与社会支持的调查及相关性分析[J].中国社区医师, 2010, 12 (28) :169.
[7]李琳.系统性护理干预对冠心病患者负性情绪及生活质量的影响[J].中国实用护理杂志, 2010, 26 (11C) :4-5.
[8]周玉梅, 袁春风, 刘莲凤, 等.社区护理干预对冠心病患者的效果评价[J].井冈山大学学报, 2010, 31 (1) :116-117.
[9]李桂娟, 吴闯.认知行为干预86例冠心病患者护理方案的临床观察研究[J].中外健康文摘, 2011, 8 (47) :137-139.
[10]钟美容, 胡明, 麦超, 等.认知行为干预对冠心病介入治疗患者心身康复的影响[J].中华现代护理杂志, 2010, 16 (28) :3390-3391.
慢性肥厚性鼻炎是耳鼻喉科的常见病，多发病，保守治疗效果不佳。近年来，低温等离子技术广泛开展，使难治性鼻炎治愈率明显提高。该技术基本无不良反应，临床效果好，满足了现代人追求安全、无痛、迅速、高效的要求。2011年4月～2012年4月收治慢性肥厚性鼻炎患者116例，采用低温等离子消融术，取得了良好的效果。
资料与方法
慢性肥厚性鼻炎患者116例，年龄14～56岁，平均35岁。检查见鼻腔黏膜肿胀，呈苍白、粉红或淡紫红色，表面不平，呈结节状。后鼻镜检查可见下鼻甲后端肥大，严重呈桑椹状，可突出至鼻咽部，鼻甲后端多呈灰白色，有的呈息肉样变，鼻中隔后缘两侧黏膜对称性肥厚。
治疗原理与方法：①原理：低温等离子消融系统是最新一代低温消融技术，通過导电介质（盐）在电极周围形成的等离子，使病灶组织分子分离，定点消融，病变组织体积缩小。由于电流不直接流经组织，组织发热极少，不损伤正常生理功能。②方法：患者取坐位或者半卧位，采用鼻腔表面麻醉和局部浸润麻醉，将鼻甲黏膜下组织浸润，注药要均匀，自前端进针到鼻后端开始注药，边退边注药。然后在鼻内镜下，使用一次性探头在下鼻甲前端刺1个小孔，最大浸润深度2mm，进行黏膜下低温等离子消融，避免黏膜穿透。
疗效判断标准[1]：①治愈：临床症状消失，无黏膜肥厚及通气良好；②好转：鼻腔黏膜仍有肥厚或通气差，但较术前减轻；③无效：症状无改善或加重，鼻腔黏膜肥厚或无通气，较术前无改善或加重。
结 果
6个月随访，116例患者中，有效115例（治愈112例，好转3例）；无效1例（因长期应用血管收缩剂，引起鼻腔黏膜无弹性）。
讨 论
护理：⑴术前护理：协助患者做各项常规检查，如血常规、大小便、出凝血时间、HIV等检验，以及心电图、胸透等检查。⑵心理护理：做好手术前的宣传和教育工作，说明手术治疗的可行性、临床效果及安全性、手术过程中需要配合的注意事项，以消除患者不良情绪及顾虑，减轻心理压力，积极配合治疗。⑶术后护理：术后尽量卧床休息，头部抬高30°～45°，以减轻头面部充血。遵医嘱应用抗生素预防术后感染。嘱患者不要擤鼻涕及用力捏鼻子，如有渗出液用纸巾轻轻擦拭。鼻腔内正确的滴药方法：患者平卧，肩与床平齐，头后仰下垂，使鼻孔垂直朝上。毎侧鼻孔滴3～4滴30秒后向左右偏斜各30秒，然后头恢复原位保持30秒，最后坐起将头前低，这样可使滴入的药液充分分布于整个鼻腔[2]。⑷饮食护理：术后患者给予易消化、营养丰富的半流质饮食，如：面条、馄饨、蒸鸡蛋等。由于术后疼痛，患者多饮食不振，可以准备患者平时喜欢的食物，诱导其进食。避免辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。⑸鼻腔的观察及护理：①严密观察患者的病情变化，如有不适及时与医护人员联系。②嘱患者尽量卧床休息，减少活动，防止用力擤鼻涕、捏鼻子，如有渗出液用纸巾轻轻擦拭。③给予抗感炎、糖皮质激素等药物治疗。④观察患者呼吸情况，防止手术损伤引起鼻咽部周围组织水肿，导致鼻呼吸不畅。⑤4～7天清理鼻腔结痂，并涂油脂润滑剂。⑹鼻腔粘连的预防及护理：鼻腔粘连多由于损伤鼻中隔黏膜和换药不当所致，加强术后随访和换药是预防此并发症的重要措施，患者要定期复查，坚持术腔换药。
术后保健：①术后通过定期到医院维护鼻腔，可以大大减少复发的机率到医院来维护鼻腔的具体时间由医生根据患者的术腔恢复情况来安排。②注意保暖，避免着凉，保证充足的睡眠，适当的锻炼，增强体质。③术后尽量少吃或者不吃辛辣的食物。④术后用药请遵医嘱，3～4个月要注意到医院复诊，一般1年1～2次就可以了。
参考文献
1 中华医学会耳鼻喉分会，中华耳鼻喉科杂志编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型及内镜手术评定标准[J].中华耳鼻喉科杂志，1998，33（3）：134.
