二级医院评审材料目录（共9篇）
2012年二级医院评审标准台帐准备：
一、标题为：阿图什市人民医院二级综合医院评审材料（黑体，小二号）：已经设置为页眉页脚，不用改动。
二、评价标准与细则
1.评价标准与细则：黑体，三号
2.每一章节：
一、医院功能任务
二、医院服务
三、患者安全
四、医疗质量安全管理与持续改进
五、护理管理与质量持续改进
六、医院管理
七、日常统计学评价（楷体，三号，加粗)3.具体内容： 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（仿宋，三号，加粗）
1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。注：【C】、【B】、【A】条款中每一小点一个目录。
三、材料目录（楷体，三号，加粗）1.具体目录：仿宋，三号
2.所有目录1.2.3.序号后都是用英文状态下的小黑点，不可使用顿号与自动换行形式。
四、页面设置 上：3.7厘米 下：3.5厘米 左：2.8厘米 右：2.6厘米 装订线：0 页眉：1.5厘米 页脚：2.5厘米
五：段落设置1.5倍行距
关键词：医院等级评审,骨科耗材,内植入材料管理,精细化管理
0前言
改革开放以来,随着交通业和建筑事业的不断发展,骨折的病人日益增多[1],金属接骨板与螺钉内固定是目前治疗骨干骨折最常用的方法。而骨科内植入材料因其专业性强、品种规格多,材料的使用要视患者的具体情况而定,从而增加了管理的难度,其产品质量的优劣又关系到病人的安全,直接影响医疗质量,也导致近些年来骨科成为了各级医院医疗纠纷高发的科室。如何进一步加强骨科金属内植入材料购置与使用的规范化管理.一直是医院医疗器械耗材管理中的一个难点,也是引起社会各界广为关注的一个热点问题[2]。在作为监督和评定医疗机构综合能力的军队医院等级评审过程中,也对骨科内植入材料的管理提出了明确的标准和细则,并作为医学装备管理部分的核心内容之一进行考查。本文结合基层医院的实际情况,对骨科内植入材料管理中存在的问题及如何加强规范化和精细化管理进行相关探讨。
1 骨科内植入材料管理现状和评审要求
目前,基层医院的骨科内植入材料主要还是依托临床科室请领登记,装备管理部门检查核实的方式进行管理的,大都存在手写记录单据和电脑系统统计并存的情况。但由于金属内植入材料具有专业性和高技术含量的特点,且工作人员的业务素质和责任心不尽相同,往往容易导致使用登记不够及时,验收环节难以履行,使用环节监管困难及计账收费不够准确等情况的出现[3],还可能滋生医疗腐败,这些不容忽视的问题给骨科内植入材料的管理带来了一定的困难。
按照军队医院等级评审的相关理念和要求,医学装备管理部门必须建立完整的高值耗材管理制度和审批流程,应当对每一名患者使用的相关骨科内植入金属材料的使用有详细的记录,对有疑义和可能产生医疗纠纷的材料可以能进行快速准确的质量追溯,同时还要实时监测材料的不良事件,并按照流程及时上报。整个骨科内植入材料的管理必须实行专人专库,实现全流程的电脑系统管理[4]。
2 等级评审中加强骨科内植入材料精细化管理的对策与实践
我院自2013年年初正式启动军队医院等级评审准备工作,并于2014年7月迎接了专家组的综合评定。医学工程科顺利完成了所有的评审内容,且在骨科内植入金属材料的精细化管理方面颇有亮点,得到了评审专家的高度肯定[5]。 现将主要的做法总结如下 :
(1)充分发挥管理部门的职能作用。要实现骨科内植入金属材料的精细化管理,除了骨科医师严把专业关,更要充分发挥医院医学装备管理部门的职能作用[6]。医学工程科从加强管理系统建设和学科人才培养两个方面进行完善,不断提升硬件水平和软件实力。完善植入性医疗耗材管理系统,实现全流程电脑管理,并与“军卫一号”计账收费系统无缝对接。加强仓库管理人员的业务培训,不断提升人员自身对管理系统及管理对象的熟悉程度。此外,加强不良事件监测和报告,建立更加完善的报告流程,实行适当的奖惩制度。
(2)建立骨科内植入材料专库,实行专人管理。在医院等级评审的准备阶段,我院依托医学工程科在手术室开设了骨科内植入金属材料仓库,确定了材料的储备基数,并安装了专门的管理系统及计账收费系统,配备了条码扫描枪。在消毒供应科完成消毒和打包后,库管员根据材料的专业性进行分类放置,并定时根据库存基数进行相应的补充,保证了骨科手术,尤其是急诊手术的有效开展 ;在内植入材料使用完毕后,由库管员根据材料的条码信息进行收费记账,科室护士实时核查,改变了以往骨科各个病区自行记账收费的局面,避免了多记、漏记及材料信息与患者记账信息不符等情况的发生,从根本上保证了患者的利益,也为后期的溯源管理打下了很好的基础。
(3)开展了骨科内植入材料的双向质量追溯。医学装备管理部门对于耗材的溯源管理分为向上溯源和向下溯源2个方向 :通过编码进行向上溯源,通过管理系统进行向下溯源[7]。在医院等级评审准备工作开展以前,由于没有使用条码管理,且耗材管理系统不够专业化,骨科金属内植入材料的溯源需要手工查找使用登记表,不仅工作量巨大,错误率高,还无法实现材料的向上溯源。在应用了深圳中设软件的医疗耗材使用管理系统(图1)后,由于实现了条码和精细化管理,可以利用患者ID追溯植入材料的相关信息,同时还可以根据上级发布的医疗器械不良事件警戒,通过扫描或手动输入产品条码信息的方式,反向查询植入风险耗材的患者信息,保证了对不良事件的及时监测和反馈。
(4)明确了目录外骨科内植入材料的使用审批程序。按照医院等级评审要求,军队医院使用的骨科材料必须坚决执行总部或军区的招标采购目录,不得采购和使用目录外的产品。但这给极少数有特殊要求,需要定做相关金属内植入材料的患者造成了一定的困难。据此我院制定了由使用科室填写特殊材料使用审批报告,医工科、医务部和主管院领导逐级审批的工作流程。经医院审批通过后,申请科室再填写特殊内植入材料使用登记表启动材料请领程序,并报上级部门备案采购。在坚决执行相关政策的同时,也保证了患者的特殊要求,取得令人满意的效果。
(5)进一步规范了骨科金属内植入材料的使用登记。根据医院等级评审专家现场提出的建议,我院进一步完善了骨科金属内植入材料使用登记表,并根据实际情况制作了常规的骨科金属内植入材料使用登记表(表1)和上级招标目录外的特殊骨科金属内植入材料使用登记表,并将特殊骨科内植入材料使用登记表制作成红色的单据加以区分,同时增加情况说明栏,由主管医师填写申请特殊材料的原因并签字确认,患者或家属认可签字后交医学工程科存档备案,在实际应用中大大提高了工作效率,保证了材料使用的合理性,同时确保了患者的知情权,避免了医患纠纷的发生。
3 评审结果与效益分析
申报材料目录表
1、关于“申报二级眼科医院”评审申请书
第1页至第3页
2、关于床位变更申请
3、民办非企业单位证书复印件
4、执业许可证副本复印件
5、临床病理检查、X线诊断合作协议书
6、设置医疗机构批准书
7、医院评审申请表
8、铜仁仁爱眼科医院职工一览表
9、铜仁仁爱眼科医院设备配置表
10、医疗机构诊疗科目申报表
11、医疗机构床位使用情况统计表1
12、医疗机构床位使用情况统计表 2
13、医疗机构增设床位、科室人员分配一览表
14、发表论文另附页
15、关于调整相关业务专病小组的通知
16、科室设置
17、医院平面图
18专业技术人员相关资质材料复印件
第4页至第5页 第6页 第7页 第8 页 第9页
第10页至第19页 第20页至第22页 第23页至第27页 第28页至第30页 第31页至第32页 第33页 第34页 第35页
第36页至第37页
第38页至第41页
第42页
各位专家、各位领导：
大家下午好，陇西县红十字眼科医院是市卫生局批复、挂靠于陇西县巩昌镇卫生院的一所专科医院，巩昌镇卫生院成立于1956年7月，前身为陇西县城关卫生院。1995年更名为陇西县南安乡卫生院，2005年撤乡并镇后改为陇西县巩昌镇卫生院。2003年7月定西市卫生局、陇西县人民政府批复成立陇西县眼科医院，并挂靠于陇西县巩昌镇卫生院。于2011年7月被定西市卫生局、定西市红十字会冠名为“陇西县红十字眼科医院”，是全市唯一一家眼病专科医院。
一、医院概况
占地面积3529平方米，现有业务用房6118平方米，职工150人，其中专业技术人员125人（正高1人，副高4人，中级21人，初级65人，其他人员34人），批复床位150张，实际开放197张。床位：卫技人员=150:125=1:0.83,床位：护理人员=150:47=1：0.31（含招聘执业护士），床位：建筑面积=150:6118=1:40.79，病房每床：每病房净使用面积=3：24=1:8，卫生技术人员占全院职工总数的83.3%，大专及以上学历占专业技术人员的71.2%。2011年6月被天津医科大学眼科中心确定为定点帮扶医院，2011年8月和兰州军区兰州总医院建立双向转诊帮扶关系，2011年10月和甘肃省第二人民医院建立对口帮扶关系。2011年11月26日，医院举行了综合住院楼、门诊医技楼全面竣工搬迁仪式，原综合住院部扩大为眼科中心、内儿科、妇产科、外一（普外、腔镜、肛肠皮肤等）科、外二（骨科、手足显微、体外碎石、口腔、耳鼻喉等）科、中医理疗科6个病区。医院设有手术麻醉室、西药房、中药房、检验科、放射科、电子胃镜室、病理室、彩超室、心脑电图室、红外乳腺室、眼科检查室、眼底造影室、验光配镜室、供应室、病例阅览室、收挂室、住院处等16个辅助科室；设有综合办公室、公共卫生科、农合医保科、药械科、医务护理室、财务科、核算室、后勤警务室等8个职能科室。医院拥有日立牌4层螺旋CT、加拿大idc平板DR数字摄片机、美国眼力健全自动超声乳化治疗仪、苏州六六视觉双人双目眼科手术显微镜、电脑验光仪、眼底荧光造影仪、裂隙灯，魅力彩超、日本富士能电子胃镜、TCT病理切片机、URIT—8030全自动生化分析仪、Medonic三分类血球分析仪、脑电地形图、豪特、测胆仪、谊安全自动麻醉机、PLX112型高频移动式手术X射线机（C型臂）、PLX100型高频移动式X射线摄影机（床旁拍片机）、超短波治疗仪、多功能数码治疗仪、电动牵引床、救护车等50多台较为先进的医疗设备。
2012年各项经济指标：全年总收入1940万元。业务收入1442万元，较上年增长率为31.33%，其中：医疗收入904万元，药品收入538万元;财政拨款407万元，公共卫生项目拨款91万元；总支出1940万元，其中医疗支出1402万元，药品支出538万元，2013年前5个月业务总收入716.26万元。
2012年各项医疗指标：门诊量66706人次；住院病人4412人次，出院人数4299人次，增长率6.23%；手术台次1703台，其中外科644台，妇产科426台，眼科633台，妇产科全年接生942人次，治愈3499人次、好转909人次、无效3人次、死亡1人次、治愈率79.31%、好转率20.60%、无效率0.07%、死亡率0.02%，病床使用率71.52%，平均住院日7天。入出院诊断合格率93%，处方书写合格率98%，甲级病案率97%，手术前后诊断合格率96%医院感染率6%，大型X光机检查阳性率75%，法定传染病报告率100%。
经过近3年多的发展，医院规模不断发展壮大，现已成为以眼科、外骨科、妇产科等为特色专科，其他科室齐头并进发展的一家集医疗、预防、保健、科研、康复为一体的一级甲等综合性医院，实力基本达到二级乙等综合医院水平。
二、特色业务及医疗指标
外一科能够熟练开展常见骨科以及普外科疾病的诊治，尤其擅长腹腔镜手术及肛肠、皮肤科类疾病的诊治。外二科有主任医师1人，开展业务有胸腰椎骨折内固定、腰椎间盘摘除术、腰椎管微减压术、人工全髋、半髋关节置换、骨折复位内、外固定；阑尾切除术、无张力疝修补术、甲状腺次全切除术、大隐静脉剥脱术、胃大部切除术、胆囊切除术、精索静脉曲张高位结扎术、阴囊下降固定术、体外碎石以及手足显微外科手术、断指（趾）再植等。2012年，外
一、外二科开展各类手术644（次）。妇产科有副主任医师1人，开展子宫全切术、卵巢囊肿摘除术、宫外孕、前庭大腺囊肿摘除术，无痛人流及计划生育四项手术等。产科开展产前检查、前宫产术及各种难产的处理与急救。新生儿抚触游泳室开展新生儿游泳。2012年妇产科开展各类手术426台次；全年接生942人次，新生儿抚触游泳1000余例。内儿科主要治疗内科常见病、多发病、中风、高血压病、糖尿病、风湿病、气管炎、哮喘、胃肠病、肾病、肝胆病及儿科常见病、多发病、特别是小儿气管炎、哮喘、腹泻等疾病，尤其擅长治疗糖尿病急慢性并发症、糖尿病酮症和高性渗性昏迷等疾病。眼科中心有副主任医师1名，开展白内障超声乳化人工晶体植入术，无缝线小切口白内障摘除术人工晶体植入术，抗青光眼手术，眼球摘除术及义眼台植入术，上睑下垂、斜视矫正术，眼眶肿瘤摘除术，眼外伤手术，翼状胬肉切除加干细胞移植术，泪囊鼻腔吻合术及硅胶管植入术等眼病手术。2010年来连续3年为甘肃省百万贫困白内障患者免费实施复明手术500余例。2012年眼科中心，开展各类手术633台次。中医康复理疗中心有副主任医师1人，设立中药房、中药库房各一间，有中医理疗诊室共6间面积120平方米，在外一科病区设置中医住院病房6间110平方米，病床15张。开展针刺、艾灸、针灸、雷火灸、按摩烤电、电脑牵引、拔罐、背贴、小针刀、关节熏洗疗法、中药雾化吸入、石蜡疗、推拿等12项适宜技术及颈间腰腿疼病人的中西医结合治疗，今年将重新规划装修中医馆及中医病房。目前，全院共有药品409种（含中成药），其中西药类301种，基药占74.75%，中成药类108种，基药占66.67%。中药房有中药饮片298种，中成药108种，中药配方颗粒216种。全面落实新农合中医住院病人全额报销政策。2012年全年中医药收入418.29万元，占业务总收入的29.0%，中药收入137.4万元，占药品总收入的25.54%，中医门诊人次20858人次，占31.27%，基本完成了“三个三分之一”工作。
医院本着“以病人为中心”的服务理念，推行了一系列便民措施。开通门急诊和入、出院服务“绿色通道”，开展双休日及节假日门诊。为了方便病人来院就医，在门诊大厅设立了导诊台、健康教育视频宣传台、便民饮水处。在住院结账处、收挂室、门急诊药房、门诊大门上方设立5块LED显示屏，公示药品和相关收费价格；公示了住院病人记账、结算、直报、复印流程简介。在6个窗口科室安装了监控录像及14台窗口对讲机。实行新农合直报、药品零差率销售、公共卫生服务承诺。公开投诉举报电话，设置投诉接待室专人负责接待。推行党务院务公开，聘请了4名社会行风监督员，开展全院纪律作风及院容院貌整治。2012年9月全院试行his医院管理系统，全面提升了医院的规范化管理水平。自2011年三月份与物业公司协作以来，医院环境卫生较以前有了很大的改善，彻底解决了卫生单位不卫生的状况，切实为广大患者提供了舒适、方便、安全的就医环境。
三、人才培养及文章科研
医院采用“请进来，送出去”等多种形式加大人才培养力度，即在完成既定的继续教育课程外，根据各科室业务技术的难点及发展新技术的需要，进行有针对性的专题讲座和视听教材培训，全院临床医生每人自己组织课件在全院讲课，对讲课反映较好的业务人员给予每人每次200元奖励。同时，医院请省级帮扶医院的专家定期来院授课，组织业务骨干进修学习，2012年4月份我院已向兰州军区总院派出5名青年骨干进修学习重点知识、技能，不断提高专业技术人员的理论水平及综合能力。2012年11月，开通省人民医院远程会诊系统，对住院部疑难为重病人随时和省人民医院专家进行网上会诊。近三年来，在国家级刊物发表论文9篇，省级刊物发表论文3篇。获科技进步奖三项，其中，科研项目《双泪小管置入硅胶管治疗泪小管断裂的临床研究》于2009年11月获市科技进步三等奖。《硅胶管隐形置入治疗泪小管、泪总管阻塞的临床研究》于2010年5月获陇西县科技进步二等奖。《神经根封闭定位在多间隙腰椎管狭窄症手术中的应用研究》于2012年3月获陇西县科技进步一等奖，2012年8月，获甘肃省医学科技三等奖。
四、公共卫生及总体工作框架
公共卫生科根据实施国家基本公共卫生服务项目办公设置和制度建设的要求，进一步提高辖区内各项公共卫生服务能力，设置房屋12间，分别为慢病管理室、免费检查室、居民健康档案室、健康教育咨询室、精神病管理室、妇幼保健室、疫情直报室、传染病管理室、公共卫生项目办公室、预防接种室、冷链室，面积达380平方米，配置各类办公设施及电脑10台，全面开展农村居民建档工作。公共卫生科现有工作人员16人，辖区内有25个自然行政村，人口74286人，设置25个村卫生室，41名乡村医生，医院同25个村卫生室组成医疗服务网络，实现乡村一体化管理，共同合理承担全镇7.4万多农村居民1.4万重点人群的疾病预防控制，妇幼卫生保健，慢性病、地方病的防治，以及居民健康档案的建立、健康教育咨询和重点人群的随访管理工作。
五、存在的问题和发展方向
1、医院占地面积小，历史债务大，目前政府尚未完全化解债务，由于资金限制，制约医院的基础设施等硬件建设。
2、随着医院临床科室设置的不断完善，就诊病人数量较前明显增加，诊疗项目较前明显扩大，但人才严重不足，尤其临床医生、放射、药剂、检验等，制约着医院的长足发展。
医院将按照既定的“1,2,3”总体工作框架(围绕一个宗旨，即“一切以病人为中心”；狠抓2个加强：①加强公共卫生服务能力建设，②加强特色专科建设（眼科中心建设、中医康复门诊建设、外妇科特色专科建设）；搞好三个提高：①提高院科两级管理人员的管理水平，②提高全院职工的各项福利待遇，③提高医院的知名度)和各项目标任务，弘扬“人道、博爱、奉献”的红十字精神，全面加强专科特色建设积极进行病历处方评查，进一步提升病历处方书写质量，进行医疗质量和抗菌药物专项整治，努力提高医疗质量，保障医疗安全。
总之，通过近几年的不懈努力，陇西县红十字眼科医院得到了迅速的发展，医院的分级管理也取得了明显的成效。但由于多年来一直按乡镇卫生院管理，医院自申请评审二乙以来，虽做了大量的工作，但由于管理水平不高，对照2012版卫生部制定的《二级乙等医院等级评审标准》自查时，还有许多不完善的地方，恳请各位专家对我院全面检查，严格考评，提出意见，我们将虚心接受，认真改进。
我们深信，通过这次评审，必将使我院的各项工作再上一个新台阶！为保障当地群众的健康做出更大的贡献！陇西县红十字眼科医
党群部门
一、党委总书记
二、党支部书记
三、工会主席
四、共青团书记
行政部门
一、院长
二、副院长
三、院办公室
四、政工（人事）科
五、医务科
六、护理部（总护长）
七、质控科
八、感染监控科
九、信息科
十、设备科
十一、财务科
医疗部门（医、药、技、护）
一、门诊部主任
二、临床科
1、临床科主任
2、主任医师
3、副主任医师
4、主治医师
5、医师岗位
三、急诊科
1、急诊科主任
2、急诊科医师
四、麻醉科
1、麻醉科主任
2、麻醉科主任医师、副主任医师
3、麻醉主治医师
4、麻醉医师
五、医学影像科/功能检查科
1、医学影像科主任
2、主任医师、副主任医师
3、主治医师、主管技师
4、技术员
六、康复理疗科
1、主任医师、副主任医师
2、主治医师
3、医师
4、技术员
七、保健科人员
1、保健科主任
2、保健科主任、副主任医师
3、保健科主治医师
4、保健科住院医师
八、药学人员
1、药剂科主任
2、主任（中、西）药师职责、副主任（中、西）药师
3、主管（中、西）药师
4、药剂师（中药师）
5、药剂士（中药剂士）
九、临床检验
1、检验科主任
2、主任检验师
3、主管检验师
4、检验师
5、检验士
十、病理科
1、病理科
2、病理科主治
3、病理科医师（技师）
十一、护理科
1、主任（副主任）护师
2、主管护师
3、护师
4、门诊护士长
5、门诊护士
6、急诊室护士
7、病房护士长
8、病记护士
9、手术室护士长
10、手术室护士
11、供应室护士长
12、供应室护士
13、护理员
14、助产士
后勤保障部门
一、治安（保卫）科
1、科长岗位
2、治安员岗位
二、后勤科
1、后勤科长
2、科员与办事员
3、采购员
4、库仓保管员
5、水、电、木工人
6、食堂配餐员
7、被服供应站（洗衣房）工人
8、锅炉工人
9、电梯工人
10、厨房、炊事员
3.1.1.1
1.有制度：门诊就诊和住院患者身份标识制度，且在全院内统一实施
2.有唯一标识管理：医保卡，农村合作医疗卡编号，身份证号
3.1.2＊
1.查对制度：标本采集，给药，采集供临床检验及病理标本，诊疗活动及操作前的身份确诊制度，方法，核对程序
2.身份识别方式，至少2种，姓名，年龄，出生年月
3.熟悉制度及流程并履行
3.1.3
1.制度和流程：急诊，病房，手术室间的转接
2.身份识别及交接流程的明确制度规定:重点患者（手术，急诊，无名，儿童，意识不清，语言交流障碍，镇静期间患者）
3.对无法进行患者身份确认的无名患者有身体标识方法和核对流程
4.无法自我陈述姓名者由陪同人员陈述姓名、5.各科有制度和活程序规范履行“患者转接时的身份识别与交接等级制度”
6.各科对执行力有监管
3.1.4
1.制度：对需要使用腕带作为识别身份的患者和科室有明确制度规定
2.科室有手术室，急诊室，儿童，无法识别身份患者，推广使用腕带，急诊抢救室和留观，住院，有诊疗，输液以及意识不清语言交流障碍
3.职能部门有督导，检查，总结，反馈，有改进措施
3.2.1.1
1.有开具医嘱相关制度与规范
2.3.职能部门有督导检查总结反馈及改进措施
4.处方合格率达95%（A标准）
3.2.2.1
1.有制度：只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程
2.执行者必须复述确认口头医嘱，双人核查后方可执行
3.下达口头医嘱应及时补记
4.有规章制度和活程序规范该制度与流程
5.各科室对本制度的执行力有监管与评价
3.2.3.1
1.有危急值报告制度及流程，包括重要检查结果等报告范围
2.接获非书面危急值报告者应规范完整准确地记录患者识别信息检查结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并记录
3.医生接获危急值后及时追踪与处置
4.相关人员知晓上述制度及流程，并正确执行
5.职能部门对上述工作有督导检查总结反馈改进措施
6.信息系统能自动识别，提示，并通过网络及时向临床科室发出该报告，有醒目提示
5.1.1.1
1.有院长领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确
3.落实岗位职责和管理目标，对各层次管理者有考核
5.1.1.2
1.有护理工作中长期规划，计划与医院总体规划和护理发展方向一致
2.相关人员知晓规划，计划的主要内容
3.有措施保障落实中长期规划，有效执行计划并有总结
4.有季度，半年，总结，总结完成及未完成，调整情况分析
5.1.2.1
1.有建立护理垂直管理体系的工作方案，实行二级护理管理
2.二级护理管理组织体系完善，有效运行
3.5.1.2.2
1．有相关制度：护理人员执业准入制度，护理人员教育培训制度，休假制度，职业安全防护制度
2.依法执行护理人员准入管理
3.职能部门（护理部，人事部）对护士条例执行及制度落实情况有监督检查
4.护士执业资格准入，特殊岗位专业护士准入（如手术室专业，急诊急救专业）护理人员资质审核规定与程序，培训考核计划及监督管理机制
5.1.3.1
1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案，具体措施
2.护士知晓部门本岗位的职责要求
3.有统一管理的护士分级管理档案
4.有责任制整体护理工作规范明示，有效执行
5.科室能定期自查，分析，整改
6.职能部门履行监管职责，定期监管检查结果反馈整改意见
5.1.4.1
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施
2.相关人员知晓上述内容并履行职责
3.科护士长负责科护理管理目标及并按标准实施护理管理
4.护理部对科室护理管理目标，护理质量数据执行有定期的检查，评价，分析，反馈，整改
5.1.4.2
1.有护理常规和操作规范并及时修订
2.对护理核心制度（分级护理查对交接班）和岗位职责有培训考核
3.相关护理人员掌握上述内容并执行
4.护理单元对护理常规操作规程护理核心制度落实情况有自查，分析反馈整改
5.护理部履行监管职责，有定期检查，分析反馈，改进措施
5.1.4.3
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规
2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行
3.在实施专科护理常规过程中，定期补充，修改与完善
5.1.4.4
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序
2.修订后的文件，有试行，修改，批准，培训，执行的程序，并有修订标识
3.相关护理人员知晓修订规定与程序
4.护理人员知晓修订后的相关制度
5.1.4.5
1.有护理管理制度培训计划并落实
2.护理人员掌握相关护理管理制度
3.护理部对培训落实情况有检查和督促
5.2.1.1
1.有护理人员管理规定，岗位职责和工作标准
2.相关人员知晓本部门，本岗位的人员资质与履职要求
3.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求、4.职能部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量，质量等
5.2.1.2
1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行
2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求
3.相关人员符合相关执业资质的要求
4.职能部门监管并执行
5.2.1.3
1.有聘用护理人员的资质，岗位技术能力及要求
2.有薪酬的相关制度，规定和具体执行方案
3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求
4.有相关职能部门（护理部人事部）及用人科室共同管理的用人机制
5.聘用护理人员符合相关聘用的要求
5.2.1.4
1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险，医疗养老失业保险的制度
2.护理人员每年离职率《10%
3.落实不同用工形式的护理人员同工同酬，享有同等福利待遇社会保险等待遇
5.2.1.5
1.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定
2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定
3.护士均知晓
4.对护士的保障上述制度和规定得到落实做到可及
5.2.2
1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护理人员
2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配
3.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平
各科室：
为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》要求，我院将正式启动二级中医医院等级评审工作，为确保评审工作有序、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照江苏省中医医院评审标准、细则及中医药管理局工作要求，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保障
1、成立以院长为组长的二级中医医院等级评审领导小组，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其 责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，组长做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运行工作。
2、成立二级中医医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3、全院分为行政、医疗、护理、院感、医技、药事、后勤（信息）保障、财务审计（设备）、档案管理、专家自查组等十个工作组开展工作，每组由一名院领导牵头负责，按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》和近几年开展的中医医院管理年活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。
4、各督导工作组、职能部门、各科室要根据医院评审实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
5、全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
6、各科室须指定一名文字能力强、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。
三、目标任务
1、顺利通过省中医药管理局对我院二级中医医院的评审验收。
2、通过评审达标，进一步明确中医发展方向，发挥中医药特色优势，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进中医院全面、协调、可持续发展。
四、工作步骤与要求
㈠、宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段（2013年2月8日-3月31日）
1、召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》落实到相关科室责任人。
2、各督导工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案、《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查缺补漏、制定落实方法，迎接等级评审。
3、各临床科室重点落实核心医疗制度，落实病历及处方书写规范，加强“三基”培训。
4、各医技科室，要认真按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。
5、等级医院评审办公室要认真按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》要求，及时进行回顾性的补充和完善。
6、根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。
7、等级评审领导小组、等级评审工作办公室及各督导组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。
科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议2013年3月31日前报分管职能部门，职能部门2013年4月30日前报分管院领导。各督导组、科室、各专业无权放弃任何一个评审项目的分值。
㈡、自查准备、自评整改阶段（2013年5月1日—2013年5月31日）
1、各督导工作组、各职能科室按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》及近几年中医管理年活动反 馈意见，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好各项工作，每周有工作重点，每周有检查考核。
⑴、全面建设医院文化，推行“以人为本”服务理念，建立充分体现中医药文化的医院价值观念体系，建立并不断完善行为规范体系。加强职工职业道德教育和行风建设，弘扬“大医精诚”的传统医德，相关科室记录完善、文档齐全。
⑵、严格依法执业，规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，认真进行排查和调整，杜绝非卫技人员单独执业行为。
⑶、认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
⑷、院科两级质量控制小组要充分履行职责，按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》认真开展相应工作。
⑸、加强医患沟通，提高服务质量。加强基础医疗护理质量和安全，不断提高沟通技巧，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识。对全院知情告知落实情况进行规范管理，确保知情告知落到实处。⑹、加强重点专科、学科建设，提升技术水平。加大新技术的引进、应用和推广，切实做好科研工作，各专业独立开展的诊疗技术项目达到标准要求。
⑺、加强财务管理，改善基础保障设施。认真按照二级医院财务管理和信息管理的要求，进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，不断优化门诊急诊工作流程，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
⑻、强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。
⑼、开展优质服务和诚信服务，提高服务质量。以爱岗敬业精神和乐于奉献精神规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质安全医疗服务。
2、各职能科室、临床医技科室对照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。
⑴、各科室的评审工作小组要认真组织实施评审达标工作方案，对照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条 6 落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。
⑵、各临床医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好2010年至今年法律法规、中医药特色优势、中医队伍建设、临床科室建设、重点专科建设、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照14个核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。
⑶、各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，2010年开始质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。
⑷、强化“三基三严”培训，加强中医继续教育培训，卫生技术人员“三基考核”及心肺复苏100%达标，每年的考核要有试卷，科室有计划，考核结果有反馈和处理意见。
⑸、各督导工作组组长、各职能部门负责人除做好本组、本部门的评审达标工作外，还要负责分管范围内科室、专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。
3、各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。
4、各职能部门、各科室按《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2010年至今，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。
5、各督导组按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，由组长亲自带队组织进行三次督导，全面自查，排列名次，重点部门重点整改，2013年5月完成自查及督促整改。
6、医院统一组织，邀请省内有关专家，模拟中管局评审方式，进行一次全院性评审达标内审，对医院评审达标工作进行全面考评验收，于2013年6月1日前完成。
7、评审工作办公室收集各小组亮点材料、整理全套评审达标自查资料，报医院评审领导小组审阅，并向中管局递交评审请示书及相关材料，此项工作于2013年6月1日前完成。
㈢、持续改进、评审迎检阶段（2013年6月1日—2013年7月）
1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报云南省中医评审委员会。
2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。
4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。
五、工作重点及考核落实
㈠、评审工作资料完善和准备工作重点以《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》为准。各科室要将2010年至2013年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。
㈡、对设置账外账、“小金库”、开单提成、收受“红包”、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各督导工作组、各部门、科室要严加管理，加强督导，认真排查，严禁以上行为发生。
㈢、将等级评审达标工作纳入年终的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督导组、职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。各督导组、职能科室将根据院内实施方案和《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。各督导组、职能部门、领导小组办公室统一安排的督查，督查结果必须以书面形式或专题会议形式分析报告，报告要反映出复评达标工作的专项内容与进展情况。各质量委员会的主任委员为评审达标第一责任人，相应的工作报告由其负责上报。
㈣、医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。
评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调岗的重要依据。
㈤、评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管院领导负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。
评审达标具体工作按《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标 各项工作扎实有效。医院等级评审办公室与职能部门签订责任目标书。
【C】
1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
【B】
1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。
2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
【A】
甲级病历率≥90%，无丙级病历。
支撑材料：
【C】
·病历书写基本规范
·各年病历质量评价
·住院病历书写内容及要求
——依据《二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》编制
第一部分 中医药服务功能（650分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（40分）
1.1（4分）医院发展战略〃措施 1.1—1 医院发展战略 1.1—2 医院中长期发展规划 1.1—3 发挥中医药特色优势的措施 1.1—4 发挥中医药特色优势的措施落实记录（查阅相关资料并抽查2项具体措施的落实情况）1.2（12分）医院工作计划 1.2.1（3分）
1.2.1—1 医院工作计划（围绕医院中长期发展规划并有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施）
（查阅评审前3年相关资料）1.2.2（3分）
1.2.2—1 发展中医重点专科、学科具体措施 1.2.2—2 加强中医药人才培养的具体措施
1.2.2—3 发展中医重点专科、学科具体措施落实记录 1.2.2—4 加强中医药人才培养的具体措施落实记录
1.2.2—5 发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的资金投入凭证
（查阅评审前3年相关资料）1.2.3（3分）
1.2.3—1 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效关键问题的系统调研分析资料（每年至少一次调研报告）
1.2.3—2 根据（1.2.3—1）调研分析资料制订的针对性措施 1.2.3—3制订的（1.2.3—2）针对性措施落实记录
（查阅评审前3年相关资料并抽查2项具体措施的落实情况）1.2.4（3分）
1.2.4—1 医院中医药特色指标 1.2.4—2 医院中医药特色指标的定期考核与分析资料（每年均要有具体资料）
（查阅评审前3年相关资料）
1.3（10分）发挥中医药特色优势鼓励和考核制度 1.3.1（2分）
1.3.1—1 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度（单独、系统制定）
1.3.1—2（1.3.1—1）鼓励和考核制度落实记录 1.3.1—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.3.2（6分）
1.3.2—1 科室综合考核目标（有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标）
1.3.2—2 科室综合考核目标落实记录 1.3.2—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.3.3（2分）
1.3.3—1 医院实行绩效工资管理的方案（文件，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中）
1.3.3—2 医院实行绩效工资管理的方案落实（执行）资料（工资核算、发放资料）
1.3.3—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.4（14分）中医对口支援工作 1.4.1（3分）
1.4.1—1 院长目标责任制（分，将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入）资料
1.4.1—2 院长目标责任制落实鼓励措施 1.4.1—3 确定对口支援单位资料 1.4.1—4 院长目标责任制落实记录
1.4.1—5 医院工作计划（将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入）1.4.1—6 医院工作计划落实鼓励措施 1.4.1—7 医院工作计划落实记录（查阅上相关资料）1.4.2（3分）
1.4.2—1 基层指导科设臵文件（科长聘任文件）
1.4.2—2 乡（镇）卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务开展情况资料
1.4.2—3 基层中医药业务开展指导工作记录 1.4.2—4 基层指导科科长做接受访谈准备（查阅相关资料，访谈基层指导科负责人）1.4.3（4分）
1.4.3—1 《‚十二五‛期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）
1.4.3—2 《‚十二五‛期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）中的4项重要工作指标实施计划（方案）
1.4.3—3（1.4.3—2）中的4项重要工作指标实施计划（方案）落实情况记录
1.4.3—4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.4.4（2分）
1.4.4—1 开展中医对口支援工作方案（计划）1.4.4—2 开展中医对口支援工作方案（计划）落实记录 1.4.4—3 开展中医适宜技术推广工作计划 1.4.4—4 开展中医适宜技术推广工作计划落实记录 1.4.4—5 开展中医对口支援‚人员交流工作‛计划 1.4.4—6 开展中医对口支援‚人员交流工作‛计划落实记录 1.4.4—7 有关人员做接受访谈准备（查阅评审前3年相关资料并访谈有关人员）1.4.5（2分）
1.4.5—1 中医药视频平台建设、管理情况资料
1.4.5—2 利用视频平台参加中医药管理部门组织召开的视频会议资料 1.4.5—3 利用视频平台开展学术交流资料 1.4.5—4 利用视频平台开展中医适宜技术培训资料 1.4.5—5 利用视频平台开展会诊活动资料 1.4.5—6 做接受实地考查准备（实地考查）
第二章 队伍建设（100分）
2.1（50分）中医药人员配备 2.1.1（7分）
2.1.1—1 人事档案
2.1.1—2 中医类别执业医师（含执业助理医师）执业证明材料 2.1.1—3 中医类别执业医师（含执业助理医师）占医院执业医师比例计算资料
（查阅本人事档案及相关证明材料）2.1.2（4分）
2.1.2—1 非中医类别执业医师招聘情况资料（查阅前3人事档案及相关证明材料）2.1.3（5分）
2.1.3—1 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例资料（查阅本人事档案及相关证明材料）2.1.4（5分）
2.1.4—1 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训资料（计划、培训记录等）
2.1.4—2 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）比例≥70%统计资料
（查阅本人事档案及相关证明材料）2.1.5（7分）
2.1.5—1 国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南（文件）
2.1.5—2 每个临床科室（口腔科、麻醉科除外）中医类别执业医师占执业医师总人数比例资料
（查阅本人事档案及相关证明材料）2.1.6（3分）2.1.6—1 院级领导中中医药专业技术人员的比例（≥60%）资料（查阅本人事档案及相关证明材料）2.1.7（6分）
2.1.7—1 医院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人接受省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训资料
2.1.7—2 科主任接受中医药政策和管理知识的系统培训资料（查阅上人事档案及相关证明材料）2.1.8（4分）
2.1.8—1 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中中医药专业技术人员的比例（≥60%）资料
（查阅上人事档案及相关证明材料）2.1.9（5分）
2.1.9—1 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例（≥60%）资料
（查阅上人事档案及相关证明材料）2.1.10（4分）
2.1.10—1 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中具备中级中医专业技术职务任职资格情况资料
2.1.10—2 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师情况资料
2.1.10—3 临床科室主任符合国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南相关要求的资料
（查阅上人事档案及相关证明材料）2.2（20分）中医药人员队伍建设 2.2.1（5分）
2.2.1—1 医院中长期规划
2.2.1—2 中医药人员队伍建设规划（或在医院中长期规划中体现中医药人员队伍建设规划内容）
2.2.1—3 中医药人员队伍建设规划落实资料（计划、措施及其落实情况记录等资料）
（查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况）2.2.2（5分）
2.2.2—1 医院工作计划（其中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施）
2.2.2—2 医院工作计划中有关优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施落实记录
（查阅上工作计划并抽查1项措施的落实情况）2.2.3（5分）
2.2.3—1 医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制 2.2.3—2 医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制的组织实施情况记录
2.2.3—3 相关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈相关人员）2.2.4（5分）
2.2.4—1 医院师承教育计划和具体措施
2.2.4—2 医院师承教育计划和具体措施落实情况记录（查阅评审前3年相关资料并抽查1项具体措施的落实情况）2.3（30分）医师定期考核〃中医药继续教育 2.3.1（6分）
2.3.1—1 《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》（文件）
2.3.1—2 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》（医院文件）
2.3.1—3 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》落实施记录
（查阅相关资料）2.3.2（4分）
2.3.2—1 中医住院医师规范化培训方案 2.3.2—2 中医住院医师规范化培训方案实施记录 2.3.2—3 中医住院医师规范化培训档案 2.3.2—4 中医住院医师培训档案做接受抽查准备（查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案）2.3.3（5分）2.3.3—1 中医药专业技术人员‚三基‛培训方案 2.3.3—2 中医药专业技术人员‚三基‛培训方案实施记录 2.3.3—3 中医药专业技术人员‚三基‛培训档案 2.3.3—4 医师培训档案做接受抽查准备
（查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案）2.3.4（4分）
2.3.4—1 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法 2.3.4—2 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法落实记录
2.3.4—3 中医药专业技术人员参加中医药继续教育获得规定学分的比例（达到100%）资料
（查阅上相关资料）2.3.5（6分）
2.3.5—1 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法
2.3.5—2 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法执行情况资料（培训资料、考核资料）
2.3.5—3 临床科室非中医类别执业医师做接受现场考核准备（查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人）2.3.6（5分）
2.3.6—1 中医药专业技术人员技术考评档案（包括培训内容，考评记录完整）
（抽查2名中医药专业技术人员的技术考评档案）
第三章 临床科室建设（170分）
3.1（20分）临床科室设臵〃命名 3.1.1（7分）
3.1.1—1 医院临床科室（≥5个）、医技科室（≥3个）设臵文件 3.1.1—2 体现临床科室、医技科室设臵和命名的资料（工作量报表、工作简报等）
3.1.1—3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.1.2（10分）3.1.2—1 医院和临床科室命名依据（文件）3.1.2—2 医院关于临床科室命名规范化管理文件 3.1.2—3 命名规范的医院临床科室名录（简报等）3.1.2—4 做接受实地考查准备（实地考查）3.1.3（3分）
3.1.3—1 医院获得的荣誉称号 3.1.3—2 张挂的医院荣誉称号符合规定 3.1.3—3 做接受实地考查准备（实地考查）
3.2（25分）科室建设与管理 3.2.1（5分）
3.2.1—1 门诊、病房、急诊的设臵标准和设施标准（国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南）
3.2.1—2 门诊、病房、急诊的设臵、设施情况资料 3.2.1—3 做接受实地考查准备（实地考查）3.2.2（3分）
3.2.2—1 科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备情况资料
（查阅本人事档案）3.2.3（4分）
3.2.3—1 上级关于中医医院开展中医特色服务项目要求的文件 3.2.3—2 本院开展中医特色服务项目的数量统计资料 3.2.3—3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.2.4（5分）
3.2.4—1 医院关于上级医师指导下级医师进行中医药诊治工作的管理制度
3.2.4—2 记录有上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解的归档病历
（抽查本5份归档病历）3.2.5（5分）
3.2.5—1 病例讨论制度
3.2.5—2 病例讨论记录资料（有中医内容）（抽查5份讨论病历）3.2.6（3分）
3.2.6—1 关于三级医师专科继续教育管理规定（文件、制度等）3.2.6—2 三级医师专科继续教育开展情况记录
3.2.6—3 住院医师、主治医师、副主任以上医师做接受现场访谈准备（查阅相关资料并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人）
3.3（20分）常见病及优势病种诊疗方案 3.3.1（4分）
3.3.1—1 国家中医药管理局印发的常见病及中医优势病种中医诊疗方案
3.3.1—2 本院（3个以上）常见病及中医优势病种中医诊疗方案（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等基本要素要求齐全）
3.3.1—3 本院常见病及中医优势病种中医诊疗方案（在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上）体现本院科室临床实际和特色的总结资料（分病种）
（查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料）3.3.2（4分）
3.3.2—1 医师学习、掌握本科优势病种诊疗方案记录
3.3.2—2 中医类别执业医师（含科室负责人）做接受访谈准备（关于本科优势病种诊疗方案掌握情况）
（现场访谈3名中医类别执业医师——含科室负责人1名，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种）
3.3.3（4分）
3.3.3—1 执行本专科优势病种诊疗方案的运行病历或归档病历做接受抽查准备
（抽查3份运行或归档病历——原则上每个病种1份）3.3.4（4分）
3.3.4—1 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行 分析、总结及评估资料
3.3.4—2 优化诊疗方案（查阅评审前3年相关资料）3.3.5（4分）
3.3.5—1 围手术期中医诊疗方案（至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案）
3.3.5—2 手术病例正确配合使用中医药治疗情况资料 3.3.5—3 手术病历做接受抽查准备（查阅相关资料，抽查5份手术病历）
3.4（18分）常见病及中医优势病种中医临床路径 3.4.1（4分）
3.4.1—1 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案
3.4.1－2 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案执行情况资料（至少2个以上科室执行，每个科室1个病种）
（查阅相关资料——每个科室1个病种）3.4.2（6分）
3.4.2－1 中医类别执业医师做接受现场访谈（掌握本科常见病及中医优势病种临床路径情况）准备
（现场访谈2名中医类别执业医师——每个科室1人）3.4.3（4分）
3.4.3－1 运行或归档病历有临床路径表单
3.4.3－2 临床路径和诊疗方案在临床中应用统计资料 3.4.3－3 运行或归档病历（每科）做接受抽查准备（每个科室抽查2份运行或归档病历）3.4.4（4分）
3.4.4－1 每年对临床路径实施情况的统计分析资料（定期检查分析）3.4.4－2 每年定期针对临床路径实施情况统计分析结果提出的改进措施
3.4.4－3 每年提出的针对性改进措施落实记录（查阅上相关资料）
3.5（25分）中医病历〃中药处方质量 3.5.1（5分）3.5.1－1近1年‚入院记录四诊资料完整‛的归档病历做接受抽查准备
（抽查近1年10份归档病历）3.5.2（5分）
3.5.2－1近1年‚首次病程记录体现‘理法方药’一致性‛的归档病历做接受抽查准备
（抽查近1年10份归档病历）3.5.3（5分）
3.5.3－1近1年‚病程记录体现‘理法方药’一致性‛的归档病历做接受抽查准备
（抽查近1年10份归档病历）3.5.4（5分）
3.5.4－1近1年‚中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求‛的归档病历做接受抽查准备
（抽查近1年10份归档病历）
注：3.5.1－3.5.4各项评价方法均为‚抽查近1年10份归档病历‛，故需备符合3.5.1－3.5.4项要求的‚近1年归档病历‛。
3.5.5（5分）
3.5.5－1近1年门诊饮片处方（处方格式及书写符合要求）做接受抽查准备
（抽查近1年20张门诊饮片处方）3.6（12分）中成药临床应用 3.6.1（4分）
3.6.1－1近1年‚使用中成药（含中药注射剂）有记录、辨证正确‛的归档病历做接受抽查准备
（抽查近1年10份归档病历）3.6.2（4分）
3.6.2－1近1年‚有病名诊断、证候诊断，用药合理（合理配伍、符合联合用药原则）‛的门诊中成药处方做接受抽查准备
（抽查近1年20张中成药处方）3.6.3（4分）
3.6.3－1近1年‚使用剂量、用法正确‛的门诊中成药处方做接受抽 查准备
（抽查近1年20张中成药处方）
注：3.6.2－3.6.3项评价方法均为‚抽查近1年20张中成药处方‛，故需备符合3.6.2和3.6.3项要求的‚近1年中成药处方‛。
3.7（10分）中医类别执业医师‚三基‛掌握情况
3.7－1 科室负责人或学科带头人学习与掌握本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂的有关资料
3.7－2 科室其他医师学习与掌握本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂的有关资料
3.7－3 中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师）做接受现场考核准备
（现场考核中医类别执业医师3名——科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）
3.8（10分）中医诊疗设备配臵
3.8－1 中医诊疗设备（8类、20种）配臵清单 3.8－2 中医诊疗设备（8类、20种）使用情况资料 3.8－3 科室中医诊疗设备做接受抽查准备
（查阅设备清单并抽查分属于3个科室的3种设备使用情况）3.9（15分）中医诊疗技术项目和综合治疗 3.9.1（4分）
3.9.1－1 本中医医疗技术项目清单（开展中医医疗技术项目≥40种）
（查阅本中医医疗技术项目清单）3.9.2（5分）
3.9.2－1 上医院门诊总人次（报表）
3.9.2－2 上医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次（报表）
3.9.2－3 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例（≥10%）统计资料
（查阅上医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次）
3.9.3（6分）3.9.3－1 病区设立中医综合治疗室资料 3.9.3－2 门诊设立中医综合治疗区资料
3.9.3－3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%统计资料
3.9.3－4 病区和门诊做接受实地考查、抽查准备（实地考查并抽查2个病区）
3.10（15分）中药制剂、门诊中药处方 3.10.1（5分）
3.10.1－1 医疗机构中药制剂入、出库单 3.10.1－2 医疗机构制剂注册许可证
3.10.1－3 常年应用的医疗机构中药制剂≥10种（清单）
（查阅上医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证）3.10.2（7分）
3.10.2－1 门诊处方‚中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例（≥60%）‛统计资料
3.10.2－2 门诊处方‚中药饮片处方占门诊处方总数的比例（≥30%）‛统计资料
3.10.2－3 上门诊处方统计资料做接受查阅和抽查核实准备（查阅上统计资料并抽查核实）3.10.3（3分）
3.10.3－1 上中药饮片处方数统计资料 3.10.3－2 上医院门诊人次统计资料
3.10.3－3 上中药饮片处方数占门诊人次的比例（≥50%）统计资料
3.10.3－4 上门诊处方、门诊人次统计资料接受查阅和抽查核实准备
（查阅上统计资料并抽查核实）
第四章 重点专科建设（90分）
4.1（27分）专科床位、设备、人员、技术及业务 4.1.1（4分）
4.1.1－1 地市以上中医重点专科（专病）≥2个确认文件资料 4.1.1－2 本院关于地市以上中医重点专科（专病）建设与管理的文件 资料
4.1.1－3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）4.1.2（3分）
4.1.2－1 专科床位数（不含加床≥30张）设臵文件资料 4.1.2－2 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）4.1.3（3分）
4.1.3－1 《中医医院医疗设备配臵标准》（上级文件）
4.1.3－2 按照《中医医院医疗设备配臵标准》配臵的中医诊疗设备清单
4.1.3－3 配臵的中医诊疗设备能够满足临床工作需要的证明资料（专科临床工作需要的中医诊疗设备、配臵的中医诊疗设备用途等）
4.1.3－4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）4.1.4（4分）
4.1.4－1 执业医师档案资料 4.1.4－2 中医类别执业医师档案资料
4.1.4－3 中医类别执业医师数占执业医师数的比例（≥70%）统计资料
4.1.4－4 专科学术带头人在（正式）学术团体任职统计资料及相关证明资料
（查阅相关资料）4.1.5（5分）
4.1.5－1 辨证论治准确的病房运行病历和门诊病历做接受查阅准备 4.1.5－2 中医辨证论治准确率（达到100%）的统计资料（查阅10份病房运行病历或10份门诊病历）4.1.6（4分）
4.1.6－1 中医治疗率（≥60%）统计资料 4.1.6－2 优势病种中医治疗率（≥70%）统计资料（查阅上统计资料）4.1.7（3分）4.1.7－1 专科服务量（门诊量、出院人数）统计资料
4.1.7－2 与专科相应级别中医同专业科室服务量（门诊量、出院人数）统计资料
4.1.7－3 逐年专科服务量（门诊量、出院人数）增加比较资料（要求逐年增加）
4.1.7－4 专科服务量和与专科相应级别中医同专业科室服务量（门诊量、出院人数）对比资料（要求专科服务量领先）
（查阅评审前3年统计资料）
4.2（15分）专科建设发展规划、工作计划 4.2.1（4分）
4.2.1－1 专科建设发展规划（查阅相关资料）4.2.2（3分）
4.2.2－1 重点专科工作计划内容与专科建设发展规划相符 4.2.2－2 重点专科工作计划落实记录（查阅评审前3年相关资料）4.2.3（4分）
4.2.3－1 专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在重点专科工作计划中）
4.2.3－2 专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施落实记录
（查阅评审前3年相关资料并抽查2项措施的落实情况）4.2.4（4分）
4.2.4－1 确定优势病种的文件资料 4.2.4－2 优势病种病人收治例数统计资料 4.2.4－3 所有收治病种病人例数统计资料
4.2.4－4 优势病种病人收治例数与其他收治病种病人例数对比分析资料（要求确定的优势病种病人收治例数达到所有收治病种病人例数前列）
4.2.4－5 突显确定的优势病种中医药诊疗特色优势的资料（查阅相关资料）
4.3（27分）优势病种和常见病种中医诊疗方案 4.3.1（8分）4.3.1－1 专科优势病种中医诊疗方案 4.3.1－2 常见病种中医诊疗方案
4.3.1－3 专科优势病种中医诊疗方案实施情况资料 4.3.1－4 常见病种中医诊疗方案实施情况资料
4.3.1－5 病种诊疗方案（要求充分反映本专科特色，中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等基本要素齐全）及其它相关资料做接受查阅准备
（查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料）4.3.2（6分）
4.3.2－1 科室负责人掌握本科优势病种诊疗方案 4.3.2－2 其他医师掌握本科优势病种诊疗方案
4.3.2－3 中医类别执业医师（含科室负责人、主治医师、住院医师）做接受现场访谈准备
（现场访谈3名中医类别执业医师——含科室负责人1名，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种）
4.3.3（6分）
4.3.3－1 运行病历执行诊疗方案情况资料（每月运行病历执行诊疗方案情况统计、分析、评价资料等）
4.3.3－2 运行病历做接受抽查准备
（查阅3份运行病历——原则上每个病种1份）4.3.4（7分）
4.3.4－1（每年至少一次）对优势病种诊疗方案实施情况和中医临床疗效分析、总结、评价资料
4.3.4－2 评审前3年相关资料做接受查阅准备（要求分析、总结、评价到位，中医疗效评价客观、科学）
（查阅评审前3年相关资料）4.4（10分）专科学术经验继承 4.4.1（3分）
4.4.1－1（每年）专科学术经验继承工作计划和措施 4.4.1－2 明确学术继承人的文件资料
4.4.1－3 学术经验继承工作计划和措施落实情况资料 4.4.1－4 学术继承人跟师情况资料 4.4.1－4 学术继承人做接受现场考核准备（查阅评审前3年相关资料并现场考核学术继承人）4.4.2（3分）
4.4.2－1 学术继承人全面掌握本专科老中医学术经验情况资料（测试、考核记录等）
4.4.2－2 学术继承人跟师的原始记录
4.4.2－3 学术继承人跟师后发表的论文等证明资料
4.4.2－4 其他有关学术继承人跟师继承学术工作材料（个人工作总结、学术交流资料等）
4.4.2－5 学术继承人做接受现场考核准备（查阅评审前3年相关资料并现场考核学术继承人）4.4.3（2分）
4.4.3－1 本专业有代表性名老中医学术思想及实践经验应用的证据资料（典型病例统计资料、疗效分析与总结评价资料和典型病历展评资料、学术交流会或座谈会资料，等）
4.4.3－2 能体现本专业名老中医学术思想及实践经验应用的代表性病历做接受查阅准备
（查阅相关资料并抽查代表性病历2份）4.4.4（2分）
4.4.4－1 本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理工作资料 4.4.4－2 挖掘、整理出的本专科领域文献记载的中医诊疗方法临床应用工作资料
（查阅相关资料）
4.5（11分）专科诊疗技术及特色疗法 4.5.1（3分）
4.5.1－1 专科诊疗技术及特色疗法操作规范（要求具体，至少有3项）
4.5.1－2 专科诊疗技术及特色疗法操作规范在临床应用资料（应用例数统计资料、应用疗效分析与总结评价资料等）
4.5.1－3 医师做接受现场访谈与考核准备（查阅相关资料并现场访谈与考核2名医师）4.5.2（4分）4.5.2－1 医师能熟练掌握本专科技术及特色疗法的相关资料 4.5.2－2 医师做接受现场访谈与考核准备（查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师）4.5.3（3分）
4.5.3－1 临床应用的专科中药制剂有关资料（要求专科中药制剂品种≥2种）
（查阅相关资料）4.5.4（1分）
4.5.4－1 专科中药制剂研究计划
4.5.4－2 专科中药制剂研究计划实施情况资料（查阅相关资料）
第五章 中药药事管理（80分）
5.1（2分）临床使用中药监管
5.1－1 临床使用中药监管组织相关资料（成立组织文件、成员职责、监管工作制度等）
5.1－2 临床使用中药监管工作记录资料（监督、评价、指导工作记录资料，每年不得少于2次；合理遴选使用的中药清单；中药监管工作专题会议及有关会议记录等资料）
（查阅评审前3年相关资料）5.2（24分）中药房设臵 5.2.1（3分）
5.2.1－1 《医院中药房基本标准》（上级文件）
5.2.1－2 本院有关中药房及其部门设臵的文件资料（要求设臵有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室）
5.2.1－3 中药房及其部门做接受实地考查准备（实地考查）5.2.2（3分）
5.2.2－1 中药房远离各种污染源的相关资料（平面示意图或文字说明资料）
5.2.2－2 中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室配备的有效通风、除尘、防积水及消防等设施情况资料（文字或图表）5.2.2－3 做接受实地考查准备（实地考查）5.2.3（5分）
5.2.3－1 中药饮片调剂室面积（≥80平方米）、中成药调剂室面积（≥40平方米）有关资料（平面图、文字说明等）
5.2.3－2 中药饮片、中成药调剂室面积与医院的规模、业务需求相适应的相关资料（文字、图表等）
5.2.3－3 做接受实地考查准备（实地考查）5.2.4（2分）
5.2.4－1 中药房的设备（器具）配臵清单
5.2.4－2 医院的规模和业务开展对中药房的设备（器具）配备需求资料
5.2.4－3 做接受实地考查准备（实地考查）5.2.5（2分）
5.2.5－1 本人事档案及相关证明材料 5.2.5－2 中药房工作人员基本情况资料
5.2.5－3 中药房工作人员配备与医院的规模和业务开展需求相适应的相关材料（工作人员配备数、中药房工作量、工作人员人均工作量等分析资料）
5.2.5－4 做接受实地考查准备
（查阅本人事档案及相关证明材料并实地考查）5.2.6（2分）
5.2.6－1 本人事档案及相关证明材料
5.2.6－2 中药房主任或副主任具备主管中药师及其以上专业技术职务任职资格的证明资料
（查阅本人事档案及相关证明材料）5.2.7（5分）
5.2.7－1 本人事档案及相关证明材料
5.2.7－2 中药饮片质量验收负责人具备中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的证明资料（或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药 工证明资料）
5.2.7－3 中药饮片调剂复核人员具备主管中药师以上专业技术职务任职资格（小包装饮片的复核人员应具备中药师以上专业技术职务任职资格）证明资料
5.2.7－4 煎药室负责人具备中药师以上专业技术职务任职资格证明资料
5.2.7－5 煎药人员具备中药学专业人员资格或经培训取得的相应资格证明资料
（查阅评审前2年相关资料）5.2.8（2分）
5.2.8-1 以中药内容为主的在职教育培训制度 5.2.8-2 以中药内容为主的在职教育培训计划 5.2.8-3 在职教育培训制度执行情况资料 5.2.8-4 在职教育培训计划落实情况资料（查阅评审前2年相关资料）
5.3（18分）中药饮片管理规范执行情况 5.3.1（5分）
5.3.1-1 中药饮片采购制度
5.3.1-2 中药饮片进货渠道有关资料（如供应商资质证明、供应商通讯地址及联系方式、供货形式、供货发票提供情况等）
5.3.1-3 完整的对供应商定期评估记录 5.3.1-4 中药饮片入库清单
（查阅相关资料，如供应商资质档案、中药入库清单、评估记录等）5.3.2（3分）
5.3.2-1 中药饮片采购质量管理制度（要求制度完善）5.3.2-2 中药饮片采购质量管理制度执行记录 5.3.2-3 中药饮片进货质量验收办法
5.3.2-4 中药饮片进货质量验收记录（要求记录完整）（查阅上中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录）5.3.3（3分）
5.3.3-1 中药饮片储存质量管理制度
5.3.3-2 中药饮片储存设施条件的文字记录资料（要求设施条件完善）5.3.3-3 中药饮片储存设施定期养护记录资料（要求记录完整）5.3.3-4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.3.4（2分）
5.3.4-1 毒性中药饮片管理制度
5.3.4-2 按麻醉药品管理的中药饮片管理制度
5.3.4-3 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理账簿（要求帐物相符）
5.3.4-4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片实行‚双人双锁‛管理的文字资料（‚双人双锁‛管理办法、‚双人双锁‛管理办法实行记录等）
5.3.4-5 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方做接受抽查准备
5.3.4-6 做接受实地考查准备
（查阅相关资料，实地考查并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方）
5.3.5（5分）
5.3.5-1 中药饮片处方调剂制度 5.3.5-2 中药饮片调剂操作规范 5.3.5-3 中药饮片处方做接受抽查准备 5.3.5-4 调剂后的中药饮片处方做接受抽查准备 5.3.5-5 做接受实地考查准备
（查阅相关资料，实地考查并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂）
注：抽查的中药饮片处方要求100%按规定审核并有复核签字；抽查的调剂后中药饮片处方要求每剂重量误差应在±5%以内。
5.4（5分）小包装中药饮片管理
5.4-1 小包装中药饮片品种清单（不少于300种）及使用记录资料 5.4-2 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5（15分）中药煎药室管理 5.5.1（5分）
5.5.1-1 煎药室工作制度（要求与本单位实际情况相适应）5.5.1-2 煎药室设备的标准化操作程序（要求与本单位实际情况相适应）
5.5.1-3 煎药室工作质量控制、监测实施方案 5.5.1-4 煎药室工作质量控制、监测实施方案实施记录 5.5.1-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5.2（2分）
5.5.2-1 煎药室布局平面图（布局要合理）5.5.2-2 煎药室煎药工作流程（要求合理）
5.5.2-3 煎药室设施、设备配臵清单（要求设施、设备配备完善）5.5.2-4 煎药室辅助用具配臵清单（要求辅助用具配备完善）5.5.2-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5.3（3分）
5.5.3-1 煎药室消毒制度（要求定期消毒）5.5.3-2 煎药室消毒记录（要求完整）
5.5.3-3 煎药室清洁规程（含设施、设备、容器）5.5.3-4 煎药室每日清洁记录（要求完整）5.5.3-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5.4（2分）
5.5.4-1 煎药室面积（示意图）5.5.4-2 煎药室煎药工作量统计资料
5.5.4-3 煎药室面积与煎药工作量相适应的分析、评判资料 5.5.4-4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5.5（3分）
5.5.5-1 煎药操作记录（要求完整）5.5.5-2 煎药操作方法 5.5.5-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）
5.6（3分）中药饮片处方用名和调剂给付 5.6-1 中药饮片处方用名规定 5.6-2 中药饮片调剂给付规定
（注：上述两项规定，若上级下发有，按上级规定的版本执行；若上级未下发，以本院规定为执行依据）
5.6-3 中药饮片处方用名规定执行情况资料（中药饮片处方名录、中药饮片处方用名规定执行情况督查记录及督查情况分析、总结、通报等）
5.6-4 中药饮片调剂给付规定执行情况资料（规定执行责任及责任人明确、规定执行程序、规定执行过程中出现问题的处理、规定执行情况督查及督查情况分析、总结、通报等资料）
5.6-5 中药饮片的调剂给付做接受现场抽查准备 5.6-6 医师和药房人员做接受现场访谈准备
（现场抽查10种中药饮片的调剂给付，查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）
5.7（3分）中药制剂管理 5.7.1（2分）
5.7.1-1 中药制剂的配制管理制度 5.7.1-2 委托加工的制剂管理制度 5.7.1-3 制剂操作技术规范 5.7.1-4 制剂室消毒制度 5.7.1-5 制剂室消毒记录 5.7.1-6 制剂室清洁制度 5.7.1-7 制剂室清洁记录 5.7.1-8 制剂室工作人员职责 5.7.1-9 制剂室工作制度 5.7.1-10 制剂配制记录
5.7.1-11 制剂原材料质量管理制度 5.7.1-12 制剂原材料质量检测记录 5.7.1-13 制剂成品质量检测管理制度 5.7.1-14 制剂成品质量检测记录 5.7.1-15 制剂原材料入库单
5.7.1-16 制剂原材料领用记录（账本）5.7.1-17 制剂成品领发记录（账本）5.7.1-18 制剂室设备管理台账 5.7.1-19 制剂室设施、辅助用具清单 5.7.1-20 制剂室工作人员档案 5.7.1-21 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.7.2（1分）
5.7.2-1 中药制剂在医疗机构之间的调剂使用规定（上级或本院规定的）
5.7.2-2 中药制剂在医疗机构的调剂使用记录（查阅相关资料）
5.8（10分）中药药物安全与合理使用 5.8.1（2分）
5.8.1-1 医院关于配备专职临床药师的文件资料 5.8.1-2 专职临床药师工作职责
5.8.1-3（专职临床药师）中药咨询窗口或工作台设臵资料 5.8.1-4 专职临床药师工作记录（含咨询记录）5.8.1-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.8.2（3分）
5.8.2-1 中药安全性监测管理制度
5.8.2-2 中药安全性监测管理制度执行情况资料（监测记录、监测人员职责等）
5.8.2-3 中药不良反应事件报告制度
5.8.2-4 中药不良反应事件报告制度执行情况资料（报告责任人、报告程序、报告形式、报告结果处理等）
5.8.2-5 中药不良反应事件报告记录 5.8.2-6 病历做接受抽查准备（查阅相关资料并抽查3份病历）5.8.3（3分）
5.8.3-1 中药处方评价工作制度
5.8.3-2 中药处方评价工作制度执行情况资料（评价人员组成、评价方法、评价结果公布与处理、评价工作总结、评价工作记录等）5.8.3-3 中药处方和用药医嘱规范（处方开具、审核、调配、核发、用药指导等）
（查看评审前3年相关资料）5.8.4（2分）
5.8.4-1 中药及中药合理使用知识宣传资料 5.8.4-2 中药及中药合理使用知识宣传记录资料（查看评审前3年相关资料）
第六章 中医护理（70分）
6.1（23分）中医护理管理工作 6.1.1（2分）
6.1.1-1 《中医医院中医护理工作指南（试行）》（上级文件）6.1.1-2 落实《中医医院中医护理工作指南（试行）》计划与具体措施（可体现在医院工作计划中）
6.1.1-3 落实《中医医院中医护理工作指南（试行）》计划与具体措施的落实情况资料
6.1.1-4 做具体措施落实情况接受抽查准备（查阅相关资料并抽查1项措施落实情况）6.1.2（3分）
6.1.2-1 护理管理部门的中医护理管理职能 6.1.2-2 护理管理部门的中医护理管理人员职责
注：护理管理部门的中医护理管理人员包括主管院长、护理部主任、科护士长
6.1.2-3 中医护理管理工作（记录）资料（查阅相关资料）6.1.3（4分）
6.1.3-1 病房护理人员基本情况（总数）6.1.3-2 病区实际开放床位数（报表）
6.1.3-3 上级关于病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例要求（《评审标准》要求0.4:1）
6.1.3-4 本院病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例符合上级要求的证明材料（数据计算资料）
6.1.3-5近3个月护理人员排班表 6.1.3-6 做接受实地考查准备
（实地考查并抽查近3个月护理人员排班表）6.1.4（4分）
6.1.4-1 护理人员中医药知识与技能培训计划 6.1.4-2 中级、初级护士技术档案
6.1.4-3 护理人员中医药知识与技能培训计划落实原始记录资料（培训时间、地点、应参培训人数、实参培训人数、签到表、培训授课人、授课内容、培训效果测试、测试成绩、培训情况总结与评价、培训激励措施及其落实情况等）
6.1.4-4 护理人员中医药知识与技能定期考核资料（考核制度、考核办法，考核时间、参加考核人员、考核内容、考核成绩等）
6.1.4-5 培训计划及中级、初级护士技术档案做接受查阅准备（查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份）6.1.5（4分）
6.1.5-1 中医护理技术操作规范
6.1.5-2 科室中医护理技术开展项目（不少于2项）
6.1.5-3 中医护理技术操作规范执行情况（执行记录、督查记录等）6.1.5-4 科室做接受抽查准备 6.1.5-5 做接受实地考查准备
（抽查 2个科室，查阅相关资料并实地考查）6.1.6（3分）
6.1.6-1 中医特色护理质量评价工作制度
6.1.6-2 中医特色护理质量评价工作制度执行情况（评价工作组织、评价工作方案、评价工作记录、评价工作总结、评价结果运用等）资料
（查阅上相关资料）6.1.7（3分）
6.1.7-1 护理与义务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制（文件资料及会议记录，会议每年至少召开1次）
6.1.7-2 协调机制落实情况资料（协调机制落实工作制度、协调机制落实科室职责、协调机制落实工作程序、协调机制落实工作记录等）
（查阅相关资料）
6.2（23分）中医护理常规、技术操作规程 6.2.1（7分）
6.2.1-1 中医护理常规
6.2.1-2 中医护理常规实施资料（每个病区中医护理常规不少于2个，实施资料包括中医护理常规学习记录、操作考核记录、操作记录、督查操作记录、实施工作计划与总结等）
6.2.1-3 病区做接受现场抽查准备（现场抽查2个病区的相关资料）6.2.2（9分）
6.2.2-1 专科中医特色护理标准（常规）
6.2.2-2 专科中医特色护理标准（常规）实施情况资料（护理记录、督查记录、考核记录等）
6.2.2-3 为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导资料（体现在护理记录中）
6.2.2-4 病区做接受实地考查、抽查准备 6.2.2-5 病区患者做接受访谈准备
（抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者）6.2.3（7分）
6.2.3-1 运行病历做接受抽查准备（要求病历在入院评估和护理记录中体现辨证施护内容，中医护理与辨证一致）
6.2.3-2 病区做接受实地考查准备（抽查2份运行病历并实地考查）6.3（24分）常见病中医护理技术 6.3.1（6分）
6.3.1-1 常见病的中医护理常规（包括各科常见病）
6.3.1-2 各科护士长掌握本科常见病的中医护理常规情况资料（学习、考核资料）
6.3.1-3 各科护士掌握本科常见病的中医护理常规情况资料（学习、考核资料）
6.3.1-4 护士长、护士做接受现场考核准备（现场考核护士长、护士各一名）6.3.2（12分）
6.3.2-1 中医护理技术操作规范 6.3.2-2 护理操作百分制打分表
6.3.2-3 护士长、护士做接受护理操作现场考核准备（现场考核护士长、护士各1名）6.3.3（6分）
6.3.3-1 具有中医药特色的康复和健康指导规范（要求内容完整）6.3.3-2 护士做接受（提供具有中医药特色的康复和健康指导服务）现场考核准备
（现场考核2名护士）
第七章 文化建设（60分）
7.1（6分）文化建设领导组织与实施方案 7.1.1（3分）
7.1.1-1 《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》（国家中管局文件）
7.1.1-2 《中医医院中医药文化建设指南》（国家中管局文件）7.1.1-3 医院贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》和《中医医院中医药文化建设指南》等文件要求的会议记录、文件
（查阅相关资料）7.1.2（3分）
7.1.2-1 中医药文化建设方案
7.1.2-2 中医药文化建设方案组织实施清况资料（实施组织、实施计划、实施措施、实施计划和措施落实记录等）
7.1.2-3 ‚中医药文化建设措施落实情况‛ 做接受抽查准备（查阅相关资料并抽查2项措施落实情况）7.2（12分）医院价值观念体系建设 7.2.1（4分）7.2.1-1医院宗旨
7.2.1-2 医院宗旨释义（充分体现中医药文化的价值观念）7.2.1-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）7.2.2（4分）
7.2.2.-1 医院发展战略
7.2.2.-2 医院发展战略释义（体现发展中医药事业、提供中医药服务 的总体定位）
7.2.2.-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）7.2.3（4分）7.2.3-1 医院院训
7.2.3-2 医院院训释义（体现医院宗旨）7.2.3-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）7.3（19分）医院行为规范体系建设 7.3.1（9分）
7.3.1-1 医师诊疗行为规范（体现中医理念和技术方法的运用）7.3.1-2 中医类别执业医师做接受现场考核准备（现场考核3名中医类别执业医师）7.3.2（3分）
7.3.2-1 员工言语仪表规范
7.3.2-2 员工（窗口服务人员、医技人员、门诊服务人员）做接受现场考核准备
（现场考核窗口服务人员、医技人员、门诊服务台人员各1名）7.3.3（3分）
7.3.3-1 医院关于体现中医药文化的特定礼仪举行规定（文件）7.3.3-2 体现中医药文化的特定礼仪相关资料（拜师礼仪、集体宣读院训仪式和集体唱院歌、升院旗仪式等文字、图片、影像资料）
（查阅相关资料）7.3.4（4分）
7.3.4-1 医院管理规章制度（体现中医医院特点）7.3.4-2 《员工手册》（体现中医医院特点）7.3.4-3 医院管理规章制度培训资料 7.3.4-4 《员工手册》使用培训资料（查阅相关资料）
7.4（23分）医院环境形象体系建设
7.4.1-1 庭院建设规划（充分体现中医药文化）7.4.1-2 庭园建设规划落实情况资料 7.4.1-3 做接受实地考查准备（实地考查）7.4.2（20分）
7.4.2-1 门诊走廊、候诊区和住院部走廊的中医药知识宣传计划 7.4.2-2 门诊走廊、候诊区和住院部走廊的中医药知识宣传计划实施情况资料（文字、图片等资料，体现宣传内容与科室特色相结合，同时，中药候药区要宣传中医药相关知识；所有宣传内容中要使用中医病名或中医术语）
7.4.2-3 做接受实地考查准备（实地考查）
第八章 预防保健（40分）
8.1（6分）中医预防保健服务支撑 8.1.1（3分）
8.1.1-1 医院中长期发展规划（有发展中医预防保健服务内容并有明确的发展目标）
8.1.1-2 医院工作计划（有发展中医预防保健服务内容并有明确的发展目标）
8.1.1-3 医院长期发展规划（中医预防保健服务发展目标）落实情况资料
8.1.1-4 医院工作计划（中医预防保健服务发展目标）落实情况资料
（查阅相关资料）8.1.2（3分）
8.1.2-1 医院开展中医预防保健服务工作计划（明确具体措施）8.1.2-2 医院开展中医预防保健服务工作计划、措施落实情况资料
8.1.2-3 做‚开展中医预防保健服务工作措施‛落实情况接受抽查准备
（查阅评审前3年相关资料并抽查2项措施落实情况）8.2（17分）中医预防保健服务平台建设 8.2.1（4分）
8.2.1-1 中医预防保健服务平台设臵资料（设臵文件、房屋位臵、面 积、设施布局等图文资料）
8.2.1-2 中医预防保健服务平台功能介绍资料（健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等方面功能介绍）
8.2.1-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）8.2.2（5分）
8.2.2-1 中医预防保健服务平台工作人员配备资料（人员配备满足‚治未病‛服务功能需要，专职医护人员不少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有1名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师基本情况资料）
8.2.2-2 本人事档案及相关证明材料做接受查阅准备（查阅本人事档案及相关证明材料）8.2.3（4分）
8.2.3-1 中医预防保健服务平台科室设备清单
8.2.3-2 设备配臵能满足中医预防保健服务需要的证明资料（开展中医预防保健服务项目所需设备与所配臵相关设备对应资料）
8.2.3-3 做接受实地考查准备（查阅科室设备清单并实地考查）8.2.4（4分）
8.2.4-1 中医预防保健服务平台工作制度（要求健全）8.2.4-2 中医预防保健服务平台服务规范（要求健全）8.2.4-3 中医预防保健服务平台服务技术操作规范（要求健全）（查阅相关资料）
8.3（10分）中医预防保健服务工作情况 8.3.1（2分）
8.3.1-1 提供中医预防保健服务情况资料（文字、图片等原始材料）8.3.1-2 开展中医预防保健服务工作流程（要求流程合理且为原始材料）
8.3.1-3 做接受实地考查准备
（查阅评审前3年相关资料并实地考查）8.3.2（3分）
8.3.2-1 健康管理数据库设立资料（位臵、面积、设备配臵清单、管
理人员情况、管理工作制度等资料）
8.3.2-2 健康管理数据库工作运行情况资料（资料采集、输入、查阅、使用、使用效果分析与评价等原始材料）
8.3.2-3 做接受实地考查准备
（查阅评审前3年相关资料并实地考查）8.3.3（2分）
8.3.3-1 中医体检和评估工作制度 8.3.3-2 中医体检和评估工作方案 8.3.3-3 中医体检和评估工作记录 8.3.3-4 中医体检和评估工作总结 8.3.3-4 做接受实地考查准备
（查阅评审前3年相关资料并实地考查）8.3.4（3分）
8.3.4-1 中医预防保健干预服务工作制度
8.3.4-2 中医预防保健干预服务工作规范（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）
8.3.4-3 中医预防保健干预服务技术操作规范（中医技术操作规范）8.3.4-4 做接受实地考查准备
（查阅评审前3年相关资料并实地考查）8.4（7分）中医预防保健技术应用 8.4.1（4分）
8.4.1-1 中医预防保健技术应用项目资料（膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等技术项目中，应用的技术项目≥5项）
8.4.1-2 中医预防保健技术项目应用情况资料（中医预防保健技术项目应用情况登记本、工作量报表、应用情况分析总结资料等）
8.4.1-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）8.4.2（3分）
8.4.2-1 中医预防保健技术应用操作规范 8.4.2-2 中医预防保健技术应用操作记录 8.4.2-3 做接受实地考查准备
32（查阅相关资料并实地考查）
第二部分 综合服务能力（350分）第一章 基本要求和医院服务（40分）
一、医院设臵、功能和任务（7分）1.1.1（4分）坚持公立医院公益性 1.1.1.1（2分）
1.1.1.1-1 医院管理理念（体现医院公益性、以病人为中心、把维护人民群众健康权益放在第一位）
1.1.1.1-2 医院服务宗旨（体现内容同上）1.1.1.1-3 医院管理措施（体现内容同上）
注：医院管理措施应包括行政管理措施、医疗管理措施、药剂管理措施、护理管理措施、医技管理措施、后勤管理措施等等。
（查阅相关资料）1.1.1.2（1分）
1.1.1.2-1 各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目活动开展情况记录资料（文字、图片、影像等）
1.1.1.2-2 本院开展、举办的社会公益活动（义诊、健康咨询、募捐等）资料（文字、图片、影像等）
（查阅相关资料）1.1.1.3（1分）
1.1.1.3-1 政府分配的中医类别全科医师规范化培训工作制度 1.1.1.3-2 为社区、农村基层培养卫生人才工作制度
1.1.1.3-3 政府分配的中医类别全科医师接受规范化培训人员名单、培训授课课件、学时、考核和评价、完整培训方案、具体保障措施等资料（要求完整）
1.1.1.3-4 为社区、农村基层培养卫生人才名单、培养方案、考核和评价、具体保障措施等资料（要求完整）
（查阅相关资料）
1.1.2（3分）医院功能、任务和定位
1.1.2-1 二级中医医院基本（设臵）标准（上级文件）1.1.2-2 本院的功能和任务 1.1.2-3 本院现在定位和发展定位
1.1.2-4 本院（现在）规模相关资料（占地面积、建筑面积、编制及实有床位数、科室设臵、每床建筑面积、人员配备和设备、设施等符合二级中医医院基本设臵标准的相关资料）。
（查阅相关资料）
二、医院服务（17分）
1.2.1（9分）医院诊疗环境改善措施 1.2.1.1（2分）
1.2.1.1-1 门诊、住院环境保洁、安全防范措施 1.2.1.1-2 方便患者接受诊疗的措施 1.2.1.1-3 方便残疾人就医的无障碍设施资料
1.2.1.1-4 门诊、急诊候诊区和医技部门、住院病区等均有的明显、易懂标识设臵资料（文字、图片）
1.2.1.1-5 保护患者的隐私设施和管理措施资料
1.2.1.1-6 做接受实地考查准备（门诊部、医技部门、住院病区）（查阅相关资料并实地考查）1.2.1.2（2分）
1.2.1.2-1 晚间门诊和节假日门诊工作制度
1.2.1.2-2 支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施 1.2.1.2-3 各临床科室从事晚间门诊和节假日门诊医务人员安排资料（排班表等）
1.2.1.2-4 晚间门诊和节假日门诊日志 1.2.1.2-5 患者入院服务管理工作制度 1.2.1.2-6 患者入院接受医疗服务标准 1.2.1.2-7 患者出院服务管理工作制度 1.2.1.2-8 患者出院服务工作标准 1.2.1.2-9 患者转科医疗服务工作制度 1.2.1.2-10 患者转科医疗服务工作标准 1.2.1.2-11 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.1.3（2分）
1.2.1.3-1 双向转诊医疗工作制度 1.2.1.3-2 双向转诊医疗工作流程
1.2.1.3-3 双向转诊医疗工作记录
1.2.1.2-4 双向转诊医疗工作制度执行情况资料（督查记录、总结、分析、评价等资料及工作量报表等原始材料）
1.2.1.2-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.1.4（2分）
1.2.1.4-1 医院挂号、缴费、取药、候诊秩序管理制度 1.2.1.4-2 医院挂号、缴费、取药、候诊秩序管理办法 1.2.1.4-3 医院挂号须知 1.2.1.4-4 医院缴费须知 1.2.1.4-5 医院取药须知 1.2.1.4-6 医院候诊须知 1.2.1.4-7 做接受实地考查准备（实地考查）1.2.1.5（1分）
1.2.1.5-1 评审前3年患者平均住院日统计资料（工作量报表）1.2.1.5-2 评审前3年患者平均住院日统计分析资料（图表，要求呈下降趋势）
（查阅相关资料）
1.2.2（3分）急诊绿色通道管理 1.2.2.1（1分）
1.2.2.1-1 首诊负责制度
1.2.2.1-2 首诊负责制度执行情况资料（急诊患者接诊日志、急诊患者诊疗处臵记录、急危重症患者救治记录、急诊患者医疗服务流程等）
1.2.2.1-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.2.2（1分）
1.2.2.2.-1 急危重症患者住院‚绿色通道‛设臵资料（‚绿色通道‛示意图、‚绿色通道‛管理办法、‚绿色通道‛保障措施、‚绿色通道‛故障责任追究办法等）
1.2.2.2-2 急危重症患者住院‚绿色通道‛运行情况资料（急危重症患者优先住院医疗规定、急危重症患者住院手续办理记录、急危重症患者住
院情况统计表、急危重症患者住院‚绿色通道‛运行情况督查记录等）
1.2.2.2-3 重点急、危、重病种医疗服务流程 1.2.2.2-4 重点急、危、重病种医疗服务规范
1.2.2.2-5 急危重症患者手术‚绿色通道‛设臵资料（‚绿色通道‛示意图、‚绿色通道‛管理办法、‚绿色通道‛保障措施、‚绿色通道‛故障责任追究办法等）
1.2.2.2-6 急危重症患者手术‚绿色通道‛运行情况资料（急危重症患者优先手术医疗规定、急危重症患者手术情况统计表、急危重症患者手术记录、急危重症患者手术‚绿色通道‛运行情况督查记录等）
1.2.2.2-7 重点急危重症患者手术服务流程 1.2.2.2-8 重点急危重症患者手术服务规范 1.2.2.2-9 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.2.3（1分）
1.2.2.3-1 急危重症患者医疗的多部门、多科室协调机制 1.2.2.3-2 多发伤、复合伤、疑难急危重症患者抢救治疗预案 1.2.2.3-3 特殊人群患者的急诊救治工作流程 1.2.2.3-4 特殊病种患者的急诊救治工作流程 1.2.2.3-5 群体性事件患者的急诊救治工作流程（查阅相关资料）
1.2.3（3分）患者合法权益保护 1.2.3.1（1分）
1.2.3.1-1 医疗价格、收费标准 1.2.3.1-2 医疗价格、收费标准公布栏 1.2.3.1-3 基本医疗保障支付项目 1.2.3.1-4 基本医疗保障支付项目公布栏 1.2.3.1-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.3.2（1分）
1.2.3.2-1 患者病情告知制度
1.2.3.2-2 患者及其亲属、授权委托人对患者病情和诊疗措施知情选择制度
1.2.3.2-3 参保患者医保支付项目告知制度 1.2.3.2-4 患者隐私保护制度
1.2.3.2-5 患者民族习惯及宗教信仰尊重与保护制度（查阅相关资料）1.2.3.3（1分）1.2.3.3-1 首诉负责制度
1.2.3.3-2 首诉负责制度执行情况资料（接受投诉的专门部门设臵文件资料、患者投诉途径及方式、患者投诉记录、患者投诉事项查处记录、患者投诉事项查处结果反馈记录、接受投诉工作情况督查记录等）
1.2.3.3-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）
1.2.4（1.5分）患者营养指导、配餐、煎药服务 1.2.4-1 患者营养指导、配餐服务工作制度 1.2.4-2 患者营养指导、配餐服务工作规范 1.2.4-3 患者营养指导、配餐服务工作记录 1.2.4-4 为患者提供煎药服务管理制度 1.2.4-5 为患者提供煎药服务工作流程 1.2.4-6 为患者提供煎药服务工作记录 1.2.4-7 做接受实地考查准备（实地考查）
1.2.5（0.5分）无烟医院创建
1.2.5-1 《无烟医疗机构标准（试行）》（上级文件）
1.2.5-2 《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》（上级文件）
1.2.5-3 创建无烟医院计划
1.2.5-4 创建无烟医院计划落实情况资料（实施方案及其实施情况、督查记录、总结等）
1.2.5-5 创建无烟医院具体措施
1.2.5-6 创建无烟医院具体措施落实情况资料（落实方法、落实情况督查记录等）
1.2.5-7 室内外‚禁止吸烟‛的醒目标识资料（图片、文字）1.2.5-8 做接受实地考查准备
37（查阅相关资料并实地考查）
三、应急管理（9分）
1.3.1（2分）传染病防治管理
1.3.1-1 《中华人民共和国传染病防治法》 1.3.1-2 《突发公共卫生事件应急条例》
1.3.1-3 传染病管理部门设臵文件（本院中层领导聘任文件等）1.3.1-4 传染病防治工作计划 1.3.1-5 传染病疫情防控预案
1.3.1-6 传染病防治工作定期督导检查情况记录 1.3.1-7 传染病防治工作总结、分析材料 1.3.1-8 传染病门诊、住院诊疗信息登记本 1.3.1-9 传染病报告（纸质、网络直报）存根资料 1.3.1-10 传染病报告率统计资料 1.3.1-11 传染病防治工作制度 1.3.1-12 传染病防治工作主管部门职责
1.3.1-13 传染病防治知识、技术培训资料（培训计划及其落实记录资料等）
（查阅相关资料）
1.3.2（2分）突发公共卫生事件防控 1.3.2.1（1分）
1.3.2.1-1 医院明确应对突发公共卫生事件功能与承担任务的文件资料
1.3.2.1-2 突发公共卫生事件医疗救援工作制度
1.3.2.1-3 突发公共卫生事件医疗救援工作制度执行情况资料（执行情况及执行情况督查记录）
1.3.2.1-4 突发公共卫生事件医疗救援预案 1.3.2.1-5 突发公共卫生事件医疗救援预案执行流程
1.3.2.1-6 突发公共卫生事件医疗救援工作情况记录资料（组织实施记录、医疗救援记录、医疗救援工作总结与分析资料等）
1.3.2.1-7 政府、卫生主管部门制定的突发公共卫生事件应急处臵预案
（查阅相关资料）
1.3.2.2（1分）
1.3.2.2-1 医院明确突发公共卫生事件应急处臵管理职能部门的文件 1.3.2.2-2 相关人员学习、熟悉医院突发公共卫生事件医疗救援预案及执行流程的相关资料（学习培训记录、考核测试记录、实战演习情况记录资料等）
1.3.2.2-3 医院总值班人员职责
1.3.2.2-4 医院总值班应急处臵突发公共卫生事件工作流程 1.3.2.2-5 医院各部门、各科室负责人在突发公共卫生事件应急处臵工作中的具体职责与任务
1.3.2.2-6 员工（主管职能部门负责人、科室负责人、总值班）做接受访谈准备（访谈内容：相关流程或职责）
（查阅相关资料并访谈3名员工——主管职能部门负责人、科室负责人、总值班各1人）
1.3.3（2分）应急工作领导、工作队伍 1.3.3.1（0.5分）
1.3.3.1-1 医院应急工作领导小组成立文件（院长是医院应急管理的第一责任人）
1.3.3.1-2 医院应急工作领导小组职责（成员工作分工）（查阅相关资料）1.3.3.2（0.5分）
1.3.3.2-1 应急工作的院内、外和院内各部门、各科室之间协调机制 1.3.3.2-2 应急工作协调机制执行情况资料（明确协调部门和协调人的文件、协调工作制度、协调工作记录等）
（查阅相关资料）1.3.3.3（1分）
1.3.3.3-1 医院建立突发公共卫生事件应急处臵工作队伍的文件（要求队伍人员构成合理并职责明确）
1.3.3.3-2 医院建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍文件（要求队伍人员构成合理并职责明确）
（查阅相关资料）
1.3.4（1分）应急指挥系统、应急预案 1.3.4-1 医院应对主要突发公共卫生事件策略
1.3.4-2 医院建立应急指挥系统的文件 1.3.4-3 医院应急工作预案 1.3.4-4 医院应急响应机制 1.3.4-5 医院各种专项应急预案
1.3.4-6 不同突发公共卫生事件应急处臵标准操作程序（查阅相关资料）
1.3.5（2分）应急培训和演练 1.3.5.1（1.5分）
1.3.5.1-1 安全知识及应急技能培训、考核计划
1.3.5.1-2 安全知识及应急技能培训、考核计划实施情况记录资料（培训签到表、培训授课人及授课内容、培训效果测试卷及成绩册、培训工作总结等）
1.3.5.1-3 医务人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈3名医务人员）1.3.5.2（0.5分）
1.3.5.2-1 各类突发事件预案应急演练开展情况资料
1.3.5.2-2 突发大规模传染病疫情爆发防控综合演练开展情况资料 1.3.5.2-3 医务人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈3名医务人员）
四、临床医学教育（7分）
1.4.1（2分）基层中医药人才培养
1.4.1-1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务资料（政府分配指令性任务文件、本院落实政府分配指令性任务的文件、指令性任务完成工作记录资料等）
1.4.1-2 培养基层中医药人才工作制度 1.4.1-3 培养基层中医药人才工作计划 1.4.1-4 基层中医药人才培养工作实施方案 1.4.1-5 接受培养的基层中医药人才管理制度 1.4.1-6 培养基层中医药人才师资队伍管理制度 1.4.1-7 基层中医药人才培养具体保障措施
1.4.1-8 基层中医药人才培养具体保障措施落实情况资料 1.4.1-9 做接受实地考查准备
40（查阅相关资料并实地考查）
1.4.2（2分）医学院（校）学生实习管理
1.4.2-1 承担医学院（校）学生临床实习任务相关资料（有关医学院校与本院签订的学生临床实习协议、实习学生分配计划、实习学生管理制度、实习学生实习情况记录、实习学生实习情况鉴定表存根等）
1.4.2-2 承担本地区中医全科医师培养任务相关资料（本地区政府卫生主管部门下达中医全科医师培养任务文件、培养工作计划、培养工作记录、培养人员管理制度、培养工作总结、培养人员名单等）
1.4.2-3 专（兼）职负责医学院（校）实习学生管理工作人员基本情况资料
1.4.2-4 专（兼）职负责医学院（校）实习学生管理工作人员职责 1.4.2-5 专（兼）职负责医学院（校）实习学生管理工作人员工作制度
（查阅相关资料）
1.4.3（1分）卫技人员继续医学教育
1.4.3-1 卫生技术人员继续医学教育工作制度 1.4.3-2 卫生技术人员继续医学教育学分管理制度 1.4.3-3 卫生技术人员继续医学教育保障措施
1.4.3-4 卫生技术人员继续医学教育保障措施落实记录 1.4.3-5 卫生技术人员继续医学教育工作计划 1.4.3-6 卫生技术人员继续医学教育工作记录 1.4.3-7 卫生技术人员继续医学教育工作总结（查阅相关资料）
1.4.4（1分）常见病多发病调研
1.4.4-1 医院关于开展常见病多发病相关调查研究工作的文件 1.4.4-2 医院关于开展常见病多发病相关调查研究工作的激励措施 1.4.4-3 医院关于开展常见病多发病相关调查研究工作经费、条件与设施提供的规定
1.4.4-4 开展常见病多发病相关调查研究工作的激励措施、经费、条件、设施落实记录
1.4.4-5 常见病多发病相关调查研究工作制度
1.4.4-6 常见病多发病相关调查研究工作开展情况资料（调研题目、调研进展等资料）
（查阅相关资料）
1.4.5（1分）中医药科研工作
1.4.5-1 鼓励医务人员参与中医药科研工作制度
1.4.5-2 鼓励医务人员参与中医药科研工作的措施及措施落实办法。1.4.5-3 医院提供中医药科研工作经费、条件与设施的规定及提供凭证资料
1.4.5-4 中医药科研工作开展情况资料（查阅相关资料）
第二章 患者安全（30分）
2.1（11分）患者身份查对制度 2.1.1（3分）
2.1.1-1 患者身份标识制度 2.1.1-2 患者身份标识管理办法
2.1.1-3 科室归档病历做接受随机抽查准备
（查阅相关资料并随机抽查评审前一年至少两个科室归档病历5份，要求病历信息准确）
2.1.2（4分）
2.1.2-1 患者身份查对制度
2.1.2-2 做接受实地考查或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）检查准备
（查阅相关资料并实地考查或模拟两种以上诊疗行为）2.1.3（3分）
2.1.3-1 患者转科医疗制度 2.1.3-2 患者转科医疗管理办法 2.1.3-3 患者转科交接登记制度
2.1.3-4 患者转科交接程序（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科室之间的患者交接流程）
2.1.3-5 患者转科交接记录（要求完整）2.1.3-6 转科交接的患者身份识别措施
（查阅相关资料并抽查两组转科交接登记制度落实情况）2.1.4（1分）
2.1.4-1 ‚腕带‛使用制度 2.1.4-2 ‚腕带‛使用办法 2.1.4-3 ‚腕带‛使用记录
2.1.4-4 ICU、新生儿科室、手术室、急诊室（及意识不清、语言交流障碍患者）使用‚腕带‛情况做接受抽查准备
42（抽查2名患者——ICU、新生儿科室、手术室、急诊室及意识不清、语言交流障碍的患者等）
2.2（6分）手术安全核查制度 2.2.1（3分）
2.2.1-1 手术安全、风险评估制度 2.2.1-2 手术安全、风险评估办法 2.2.1-3 手术安全、风险评估工作流程 2.2.1-4 手术安全核查制度
2.2.1-5 手术安全核查记录（要求完整）2.2.1-6 做接受现场考查准备
（查阅相关资料并抽查5份三步安全核查记录、现场考查）2.2.2（3分）
2.2.2-1 手术部位识别标识制度 2.2.2-2 手术部位识别标识办法 2.2.2-3 手术部位识别标识工作流程
2.2.2-4 涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术部位（手术侧）标记制度
2.2.2-5 涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术部位（手术侧）标记办法
2.2.2-6 涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术部位（手术侧）标记工作流程
2.2.2-7 手术部位标识记录
2.2.2-8 手术医生做接受访谈准备
（查阅相关资料并访谈2名不同科室的手术医生）
（注：手术部位识别、标记制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与要有明确的规定）
2.3（8分）临床‚危急值‛报告制度 2.3.1（3分）
2.3.1-1 ‚危急值‛项目表 2.3.1-2 ‚危急值‛管理制度 2.3.1-3 ‚危急值‛管理办法
2.3.1-4 ‚危急值‛管理工作流程 2.3.1-5 ‚危急值‛管理工作记录
2.3.1-6 医师、护士、医技人员做接受访谈准备
（查阅相关资料并访谈医师、护士、医技人员各1名）
2.3.2（3分）
2.3.2-1 ‚危急值‛报告制度 2.3.2-2 ‚危急值‛报告办法 2.3.2-3 ‚危急值‛报告流程 2.3.2-4 ‚危急值‛报告记录 2.3.2-5 ‚危急值‛处理制度 2.3.2-6 ‚危急值‛处理办法
2.3.2-7 ‚危急值‛处理工作流程 2.3.2-8 ‚危急值‛处理工作记录
2.3.2-9 做‚危急值‛处理记录接受抽查和现场追踪考查准备（抽查5项‚危急值‛处理记录并现场追踪考查）2.3.3（2分）
2.3.3-1 主动报告医疗安全（不良）事件制度 2.3.3-2 医疗安全（不良）事件主动报告办法 2.3.3-3 主动报告医疗安全（不良）事件工作流程 2.3.3-4 主动报告医疗安全（不良）事件工作记录 2.3.3-5 医师做接受现场访谈准备
（查阅评审前3年相关资料并现场访谈2名医师）2.4（5分）患者跌倒等意外事件和压疮防范 2.4.1（3分）
2.4.1-1 患者跌倒等意外事件报告制度 2.4.1-2 患者跌倒等意外事件报告办法 2.4.1-3 患者跌倒等意外事件报告流程 2.4.1-4 患者跌倒等意外事件处理预案 2.4.1-5 患者跌倒等意外事件处理流程 2.4.1-6 患者跌倒等意外事件防范措施
2.4.1-7 患者跌倒等意外事件防范措施落实记录（查阅相关资料）2.4.2（2分）
2.4.2-1 压疮风险评估与报告制度 2.4.2-2 压疮风险评估与报告办法 2.4.2-3 压疮风险评估与报告流程 2.4.2-4 压疮诊疗及护理规范 2.4.2-5 压疮预防措施
2.4.2-6 压疮风险评估与报告记录
2.4.2-7 压疮预防措施落实记录 2.4.2-8 护士做接受现场访谈准备（查阅相关资料并现场访谈2名护士）
第三章 医疗质量（170分）
一、医疗质量管理组织与制度（10分）3.1.1（3分）医疗质量管理责任体系
3.1.1-1 建立医疗质量管理责任体系的医院文件（院长为医疗质量管理第一责任人）
3.1.1-2 建立科室医疗质量管理小组的文件资料（科主任为负责人）（查阅评审前3年相关资料）
3.1.2（3分）医疗质量管理工作机构
3.1.2-1 医疗质量与安全管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-2 药事管理与药物治疗学委员会成立及成员调整文件 3.1.2-3 医院感染管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-4 病案管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-5 输血管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-6 护理质量管理委员会成立及成员调整文件
3.1.2-7 各质量管理委员会定期研究医疗质量管理等相关问题的会议记录
3.1.2-8 各质量管理委员会职责、工作制度 3.1.2-9 各质量管理委员会工作记录（查阅评审前3年相关资料）
3.1.3（4分）医疗质量管理工作方案 3.1.3-1 医疗质量管理实施方案
3.1.3-2 医疗质量管理实施方案实施记录 3.1.3-3 医疗质量持续改进实施方案
3.1.3-4 医疗质量持续改进实施方案实施记录 3.1.3-5 医疗质量考核办法 3.1.3-6 医疗质量考核标准 3.1.3-7 医疗质量管理指标
3.1.3-8 医疗质量考核评价记录（要求祥实）3.1.3-9 医疗质量指导、检查记录（查阅评审前3年相关资料）
二、医疗技术管理（15分）
3.2.1（7分）医疗技术管理情况
3.2.1-1 指定部门负责医疗技术管理工作的医院文件 3.2.1-2 医疗技术管理法律法规
3.2.1-3 医疗技术管理规章制度（卫生行政管理部门颁发的、本院制定的）
3.2.1-4 医疗技术操作规范
3.2.1-5 医疗技术操作记录（操作登记本、报告单存根资料等）3.2.1-6 医疗技术设备档案资料
3.2.1-7 医疗技术设备使用、保养、维修工作记录 3.2.1-8 医疗技术开展的审批制度 3.2.1-9 医疗技术开展的审批流程 3.2.1-10 医疗技术管理工作流程 3.2.1-11 医疗技术管理工作档案 3.2.1-12 做接受实地考查准备
（查阅评审前3年相关资料并实地考查）3.2.2（3分）医疗技术临床应用
3.2.2-1 《医疗技术临床应用管理办法》（上级文件）3.2.2-2 医疗技术分级分类管理制度 3.2.2-3 医疗技术分级分类管理办法 3.2.2-4 医疗技术监督评价制度 3.2.2-5 医疗技术监督评价办法 3.2.2-6 医疗技术档案管理制度 3.2.2-7 医疗技术档案管理办法 3.2.2-8 临床应用新技术报批制度
3.2.2-9 临床应用新技术报批办法及流程
3.2.2-10 二、三类医疗技术临床应用情况报告 3.2.2-11 二、三类医疗技术管理档案（查阅相关资料）
3.2.3（5分）医疗技术风险防范 3.2.3.1（2分）
3.2.3.1-1 医疗技术风险预警机制 3.2.3.1-2 医疗技术损害处臵预案 3.2.3.1-3 医疗技术损害处臵记录 3.2.3.1-4 新技术准入风险管理制度 3.2.3.1-5 新技术准入风险管理办法
3.2.3.1-6 新技术准入风险管理中的保障患者安全措施
3.2.3.1-7 新技术准入风险管理中的保障患者安全措施落实记录 3.2.3.1-8 新技术准入风险处臵预案 3.2.3.1-9 新技术准入风险处臵记录（查阅相关资料）3.2.3.2（3分）
3.2.3.2-1 新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等）3.2.3.2-2 新技术、新项目准入管理工作流程 3.2.3.2-3 新技术、新项目全程追踪管理制度 3.2.3.2-4 新技术、新项目全程随访评价制度 3.2.3.2-5 新技术、新项目开展工作记录
3.2.3.2-6 新技术、新项目全程追踪管理工作记录
3.2.3.2-7 新技术、新项目全程随访评价工作记录（评价内容：新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性等）
3.2.3.2-8 新技术、新项目档案资料（查阅相关资料）
三、医技科室质量管理（40分）
（一）临床检验质量管理（20分）3.3.1.1（5分）临床检验部门设臵 3.3.1.1.1（1分）
3.3.1.1.1-1 《医疗机构临床实验室管理办法》（上级文件）3.3.1.1.1-2 全院临床实验室集中设臵、统一管理办法 3.3.1.1.1-3 临床实验室设备配臵清单 3.3.1.1.1-4 临床实验业务开展项目清单 3.3.1.1.1-5 临床实验室工作制度
3.3.1.1.1-6 临床实验业务开展项目技术操作规范 3.3.1.1.1-7 临床实验室工作人员技术档案 3.3.1.1.1-8 临床实验室工作人员职责 3.3.1.1.1-9 临床实验室工作质量标准
3.3.1.1.1-10 临检、微生物、免疫、生化等项目做接受抽查准备 3.3.1.1.1-11 临床实验室做接受实地考查准备
（查阅相关资料并实地考查、抽查临检等专业项目）3.3.1.1.2（1分）
3.3.1.1.2-1 临床需要的检验项目与开展的临床检验项目相对应的资料（要求临床检验项目能满足临床需要）
3.3.1.1.2-2 委托其他医疗机构提供特殊检验项目服务管理制度
3.3.1.1.2-3 委托其他医疗机构提供特殊检验项目服务工作流程 3.3.1.1.2-4 委托其他医疗机构提供特殊检验项目服务协议书（须有质量保证条款）
3.3.1.1.2-5 微生物检验项目清单
3.3.1.1.2-6 院内感染控制及合理用药对微生物检验的需求资料 3.3.1.1.2-7 微生物检验项目对院感控制及合理用药能够提供充分支持的依据资料
3.3.1.1.2-8 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.3.1.1.3（2分）
3.3.1.1.3-1 24小时急诊检验服务工作制度（明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告）
3.3.1.1.3-2 急诊检验服务工作记录（值班安排表、检验登记本等）3.3.1.1.3-3 做接受实地考查准备
3.3.1.1.3-4 做检验项目（临检、生化、免疫）接受抽查准备（实地考查并抽查3个检验项目——临检、生化、免疫各1项）3.3.1.1.4（1分）
3.3.1.1.4-1 卫生行政部门关于检验项目、设备、试剂及校准品准入规定
3.3.1.1.4-2 卫生行政部门关于检验项目、设备、试剂及校准品执行标准
3.3.1.1.4-3 医院关于检验项目使用设备、试剂及校准品的采供制度 3.3.1.1.4-4 医院关于检验项目使用设备、试剂及校准品的管理、使用制度
3.3.1.1.4-5 医院关于检验项目使用设备、试剂及校准品的采购、管理、使用流程
3.3.1.1.4-6 检验项目使用设备、试剂及校准品采购、管理、使用台账
3.3.1.1.4-7 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）
3.3.1.2（7分）实验室安全工作流程 3.3.1.2.1（1分）
3.3.1.2.1-1 实验室安全管理制度 3.3.1.2.1-2 实验室安全工作流程 3.3.1.2.1-3 实验室安全防范设施
3.3.1.2.1-4 实验室安全防范措施 3.3.1.2.1-5 实验室安全工作记录（查阅相关资料）3.3.1.2.2（2分）
3.3.1.2.2-1 实验室生物安全管理分区图 3.3.1.2.2-2 实验室生物安全管理等级标志 3.3.1.2.2-3 实验室工作流程（要求合理）3.3.1.2.2-4 实验室避免交叉污染措施
3.3.1.2.2-5 实验室避免交叉污染措施落实记录 3.3.1.2.2-6 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.3.1.2.3（2分）
3.3.1.2.3-1 卫生行政部门关于实验室设施、个人防护、警示标识的管理规定
3.3.1.2.3-2 医院关于实验室设施、个人防护、警示标识的管理制度 3.3.1.2.3-3 医院关于实验室设施、个人防护、警示标识的管理办法 3.3.1.2.3-4 实验室各种传染病职业暴露事件应急处臵预案 3.3.1.2.3-5 实验室各种传染病职业暴露事件应急处臵登记本 3.3.1.2.3-6 实验室各种传染病职业暴露事件应急处臵随访记录 3.3.1.2.3-7 实验室设施、个人防护、警示标志设臵资料 3.3.1.2.3-8 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.3.1.2.4（1分）
3.3.1.2.4-1 实验室消毒制度
3.3.1.2.4-2 实验室消毒措施（针对不同情况制订）3.3.1.2.4-3 实验室消毒记录
3.3.1.2.4-4 实验室消毒用品有效性定期监控制度
3.3.1.2.4-5 实验室消毒用品有效性定期监控措施（方法）3.3.1.2.4-6 实验室消毒用品有效性定期监测记录（查阅相关资料）3.3.1.2.5（1分）
3.3.1.2.5-1 卫生行政部门关于实验室废弃物、废水处臵规定 3.3.1.2.5-2 实验室废弃物、废水处臵制度 3.3.1.2.5-3 实验室废弃物、废水处臵办法 3.3.1.2.5-4 实验室废弃物、废水处臵流程
3.3.1.2.5-5 实验室废弃物、废水处臵记录 3.3.1.2.5-6 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）
3.3.1.3（1分）检验质控人员资质
3.3.1.3-1 从事检验质量控制活动人员人事档案
3.3.1.3-2 由具备临床检验专业资质人员进行检验质量控制活动的有关证明资料（毕业证、任职资格证、执业证等或检验专业学习进修证明等）
（查阅相关资料）
3.3.1.4（5分）检验报告质量
3.3.1.4-1 卫生行政部门关于检验报告时间、报告单书写、报告结果审核等方面的规定（要求）
3.3.1.4-2 检验质量控制标准 3.3.1.4-3 检验结果报告制度
3.3.1.4-4 检验结果报告审核制度
3.3.1.4-5 检验室质控实施办法（采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评方法）
3.3.1.4-6 做接受实地考查准备
3.3.1.4-7 做检验报告单接受抽查准备
（查阅相关资料并实地考查、抽查10份检验报告单）3.3.1.5（2分）检验质量与安全管理
3.3.1.5-1 检验工作质量与安全管理小组成立文件 3.3.1.5-2 检验工作质量与安全管理计划
3.3.1.5-3 检验工作质量与安全管理计划落实记录 3.3.1.5-4 检验工作质量控制指标
3.3.1.5-5 POCT项目室内质控和院内比对实验、参加室间质评实施方案
3.3.1.5-6 POCT项目室内质控和室间质评记录 3.3.1.5-7 超出允许范围项目的校准和纠正措施 3.3.1.5-8 对超出允许范围项目的校准和纠正记录（查阅评审前3年相关资料）
（二）医学影像质量管理（20分）3.3.2.1（6分）医学影像部门设臵 3.3.2.1.1（3分）
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