检查单病历书写

检查单病历书写（通用8篇）

检查单病历书写 篇1

北大医院妇产科系 2010-7-7 14:31:44 阅读：255 次我要评论(2)字号：T|T

一、目的要求

（一）学习产科病史特点，采集产科病史的技巧和内容。

（二）学习产科病历书写的格式和内容，并掌握要点。

（三）掌握产科腹部四段触诊和骨盆测量的方法，了解辅助检查方法等。

二、内容

采集产科病史首先应自我介绍，然后有礼貌地询问病史，应有必要的提醒、肯定、重复或插话，避免暗示和指责，体现人文关怀。包括以下内容：

1．—般情况：包括姓名、年龄、职业（毒物接触）等同内科病历要求。

2．主诉：患者就诊、或住院的主要原因(症状、时间)。

3．现病史：产科主要症状及问病史中应注意之要点：

常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发热、致畸因素，胎动时间，早孕期有B超核实孕龄情况，以便核对孕周。产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期体重增加。特别注意以下症状：

（1）腹痛：发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状，有无诱因等。

（2）阴道出血：发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排出物、伴随症状。

（3）阴道流水：诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、伴随症状。

（4）血压升高：诱因、伴随症状，诊疗经过。

（5）血糖升高：饮食习惯、运动、诊疗经过。

4．既往史：过去有无全身其它的主要疾病及目前情况。手术史

5．月经婚育史：初潮年龄、周期、量、痛经、末次月经。结婚年龄、流产、早产、足月产各几次、末次分娩时间、分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新生儿体重、是否存活、有无畸形、避孕方法。丈夫健康情况、遗传病等。

6.个人史、家族史：重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等。

（二）体格检查：

1．一般检查：血压、脉搏、呼吸、体温、体重、身高；发育、营养、及精神状态，注意步态、身高，身材矮小（<145cm）常伴骨盆狭窄；心脏；脊柱及四肢有无畸形；乳房发育，乳头大小及有无凹陷；下肢有无水肿；体重，妊娠晚期每周增加不应超过500g。

2．产科检查：包括腹部四段触诊检查、骨盆测量、阴道检查、肛门指诊。

（1）．腹部检查：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。医师站在孕妇右侧进行检查。

视诊：注意腹形和大小。腹部过大、宫底过高/腹部过小、宫底过低代表什么？尖腹或悬垂腹提示什么？

触诊：手测宫底高度，软尺测宫高及腹围。四段触诊检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接。前3步手法医师面向孕妇，第4步手法，医师面向孕妇足端。

第一步手法：医师两手置于宫底，测得宫底高度，估计胎儿大小与孕周是否相符。然后两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部位。胎头和胎臀触诊特点是什么？

第二步手法：医师两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替从上到下进行。如何分辨胎背和胎儿肢体？

第三步手法：医师右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步

查清是胎头或胎臀，然后左右推动判断是否衔接。判断衔接的标准？

第四部手法：医师面向孕妇足端，左右手分别置于胎先露两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核对胎先露的判断是否正确，并确定入盆程度。

听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁听得最清楚。

（2）骨盆测量

外测量：间接判断骨盆大小及性状。

①髂棘间径：孕妇伸腿仰卧位，测量两侧髂前上棘外缘的距离。正常23-26cm②髂嵴间径：孕妇伸腿仰卧位，测量两侧髂嵴最宽点外缘距离，正常25-28cm。

③骶耻外径：孕妇左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，由耻骨联合上缘中点到第五腰椎棘突下缘的距离。(第五腰椎棘突下之找法：髂嵴后连线中点下1.5 cm，相当于米氏菱形窝顶点)。正常为18-20cm

④坐骨结节间径：孕妇仰卧位，双腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离。〉8cm 属正常。

⑤耻骨弓：两拇指指尖对拢放置在耻骨联合下缘，拇指分别放在耻骨降支上面，测量两拇指间所形成的角度。正常80—90度。

内测量：孕妇取仰卧截石位

骶耻内径（对角径）：耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常12.5～13cm。检查者右手食指、中指伸入阴道，测量中指尖至此接触点的距离。测量时中指尖触不到骶岬上缘表示>12.5cm。减去1.5-2cm代表入口前后径（真结合径）。

坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常10cm（可容6横指）。检查者一手食、中指伸入阴道，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。代表中骨盆横径。

骶坐切迹宽度（骶棘韧带宽度）：代表中骨盆后矢状径，为坐骨棘与骶骨下段间的距离。将阴道内的示指置在骶棘韧带上移动，能容纳3横指（5.5～6cm）正常。

（3）阴道检查：孕妇早孕初诊时应双合诊。孕24周-36周做骨盆内测量，36周后应消毒后行内测量。

（4）肛门指诊：了解骶骨弯曲度，坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度、出口后矢状径。确定胎先露部是什么，位置高低（以坐骨棘平面为标准）。孕足月时进行宫颈评分（宫颈位置、质地、消退程度、开大程度、儿头高低位置）。

3.胎儿体重估计

（三）辅助检查：血型、血常规、尿常规、肝肾功能、唐氏风险筛查、HBsAg、抗HIV、抗HCV、梅毒抗体，心电图，彩超。必要时进行眼底、凝血功能、DIC、羊水染色体检查。

（四）作出诊断：按主要诊断、次要诊断顺序记录。

（五）首次病程：简要记录以上病史及检查结果，综合分析疾病的初步诊断。写出诊断依据及鉴别诊断。拟定相应的诊疗计划，包括进一步的检查及治疗。

三、方法

1．同学在课前预习“产科病史及检查”。教师指导讨论产科病史重点，并在模型上示教宫高、腹围测量，四段触诊方法，胎心听诊。骨盆内外测量。

2．分配病房病人，询问病史，作全身一般检查后，与教师一起作产科检查，根据病史及检查所见，拟出临床诊断(印象)。练习书写产科大病历，病历小结。

四、教具

内容包括：皮尺、骨盆测量器、模拟人、手套、窥阴器等。课件。

缓解分娩疼痛方法一：热敷

把一个装有麦麸的布袋用微波炉加热几分钟后放在背部，这的确有助于减轻宫缩引起的分娩疼痛。麦麸袋能保持热度达1小时或更长时间。问问你的助产士在哪里可以买到麦麸袋。

或者，也可以用装满热水（不是开水）的水瓶代替，用一条毛巾把它仔细裹好，然后放在背部。

别忘了按摩也能提供热量。找人帮你按摩背部，这能使你背部的皮肤发热，并能刺激你的身体产生天然的止痛物质。

当宝宝的头部经过产道要出来的时候，可以拿一块柔软温热的绒布敷在你的会阴部（位于阴道后部与直肠之间），这有助于缓解产道被拉伸的感觉。

缓解分娩疼痛方法二：呼吸

把精力放在你的呼吸上，是熬过每次宫缩的好办法。在宫缩开始时深吸一口气，在呼气的同时，放松身体。然后用鼻子吸气，用嘴巴呼气，嘴和两颊的肌肉保持放松。不必太在意你的呼吸有多深，而要保持一个良好的节奏。用鼻子吸气，柔和地用嘴呼出，如此反复。在每阵宫缩开始加剧和逐渐减弱的时候，尽量把精力放在呼吸上。当宫缩结束后，要放松一下。

缓解分娩疼痛方法三：休息

在产程的初期，让自己准备好应付疼痛的最好方法就是好好休息，保存体力。躺在床上或椅子上，尽量把自己弄得舒舒服服的。你可以在身体周围塞上枕头和靠垫，喝温暖、香甜的饮料，听听你喜欢的音乐，或者看看电视，要好好休息！如果你没有在产程的早期忙东忙西，把自己弄得精疲力竭，你会发现应付痛苦的宫缩会容易很多。

缓解分娩疼痛方法四：变换姿势

检查单病历书写 篇2

关键词：病历,质量,分析,改进

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，并按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历质量高低对医疗、教学、科研、专科建设、医院管理等都有重要的作用，特别在防范医疗纠纷中起着至关重要的作用。为了客观科学地评价我院病案的质量和水平，找到存在的问题与原因，推动我院病历书写质量持续改进[1]，故组织专业人员对病案进行审阅评分，并对结果提出分析及改进意见，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 资料

病历资料来源于我院肛肠科2009年所有出院病历共1 468份。

1.2 方法

组织医务科、质控办及病区高年资质控医师，按照2010年3月版《病历书写基本规范》[2]和《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准》对1 468份病案进行审阅评分，并对主要进行问题进行梳理。

2 结果

2.1 评分结果

所有1 468份病历中，甲级病历1 329份，乙级病历136份，丙级病历3份，甲级病案率90.5%，乙级病案率9.3%。

2.2 存在的主要问题

2.2.1 病案首页

眉栏填写不全，常忽略了患者的基本情况，如民族、身份证号、联系电话、家庭详细住址等，留下空格或是内容不详细[3]。

2.2.2 现病史

主诉过于简单或冗长，或使用诊断作为主诉；部分主诉缺少三要素，部分主诉不能印证第一诊断。现病史描述层次不清，或疾病发生发展过程描述不明，或缺少疾病转归的全面描述或主要症状。对院前的诊断、检查、治疗记录不清，或过于简单。

2.2.3 既往史、个人史、家族史

对既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等内容的询问，只是按照固定的格式随意填写，缺少个体信息的差异性。既往病史描述不全，遗漏重要的手术或药物使用史，或对于诊断明确的慢性病缺少治疗过程、用药情况和目前情况的记录。女性患者月经史记录不准确，或缺少婚姻及生育史；家族史遗漏有参考意义的病史记载，如对父母或子女等的肿瘤病史不记录。

2.2.4 体格检查

遗漏阳性体征；或与鉴别诊断有关的阴性体征无记录，专科描述过于简单，描述用语不规范或缺乏条理性；与第一诊断无关的其他科疾病的阳性记录欠完整。中医脉象及舌苔的描述千篇一律。

2.2.5 诊断

诊断不确切，依据不充分，术语不规范，慢性病没有诊断，在住院期间出现或检查出的疾病没有及时补充诊断，修正诊断不及时；个别缺少中医病名、证候诊断。

2.2.6 病程记录

首次病程中医辨病辨证分析不够准确。上级医师查房记录缺少上级医师的分析处理意见。记录内容重点不突出，过于简单，部分类似流水账，不能反映病情的变化；病程记录时间间隔不符合要求。病程记录不能及时和真实地反映病情变化。重要化验检查结果缺乏分析记录，重要医嘱更改缺少记录。

2.2.7 手术记录

手术发现记录描述用语不够规范和准确，不能印证诊断。手术过程过于简单，甚至关键的操作步骤都遗漏。个别出现代签主刀医师名字。

2.2.8 阶段小结、沟通记录、知情同意书

阶段小结缺少对前期患者诊治情况的系统记录，后续诊治方案不明确。沟通记录中的内容太简单，很多没有记录患者或其家属的意见。有创检查缺少知情同意书，如有医疗纠纷会成为败诉的依据。知情同意或告知内容不完善，术中发现新病灶、更改术式没有告知患者或家属的记录与签字。

2.2.9 转科记录、出院记录

记录内容不够规范，不能准确反映在他科或在院治疗情况；出院记录对患者建议、注意事项、出院带药的剂量及疗程时间交代不清，随访时间及内容交待不清。

2.2.1 0 护理记录与病程记录

内容不一致，相互矛盾；病程记录与入院诊断以及实验室报告、病理报告前后矛盾；患者个人信息不准确，个别病历甚至出现多名字、多年龄、涂改现象，病案资料失去科学性、完整性、真实性，给患者投诉提供方便[4]。

3 分析病历存在缺陷的主要原因

3.1 医师对病历重视不够，未能按照规范要求书写

部分医师法律意识淡漠，对病历的证据性认识不够，常以工作忙为借口，应付了事，认为只要患者恢复好，病历书写好坏无所谓。

3.2 各级医师把关不严

病历书写一般会经过住院医师、主治医师、副主任医师或科主任等审核签字，应该说不会出现大的问题，事实上很多上级医师不认真审阅，只管盲目签字，甚至出现代签现象。

3.3 病案质量终末控制不严

质控医师、质控护士是把好出科病历质量的关键，而大多数人在审阅和整理病历时都不认真，满足于签字了事；在以往对病案室病历质量的检查中，由于病历多，检查人员少，以及检查者本人专业知识有限，大多只能在形式、格式和制度方面把关，不能从深层次发现病历存在的问题，难以对内涵有所提高。

4 对策与持续改进方法

4.1 增强医护人员法律意识和责任心

病历是处理医疗纠纷案件最重要的法律文书，是最重要的证据。从诉讼的角度可以说，完善的病历资料是医疗机构赢得诉讼的关键，不规范的病历隐含着巨大的法律风险。因此，医务人员一定要懂得规范、完善、真实的病历写作是医师职责的重要内容。写好病历不仅是一个医生科学态度和工作责任心的体现，而且也是对患者、社会法律负责的具体体现。因此，医院应该继续组织所有医生认真学习《医疗事故处理条例》、最新的《病历书写基本规范》，了解条例及规范的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。

4.2 加强病历质量环节控制

病历是患者在院治疗的总记录，包括医药护技的各项实施过程，故而抓病历质量，重点应从患者入院时即入手，逐级质控、加强各环节的质量控制[5]。

4.2.1 加强在院病历的定期抽查

医务科、护理部、质控办人员定期分组下到临床科室，随机抽查在院病历，发现问题，一是当面向主管医生、科主任或值班医生指出；二是通过书面报告形式对每次检查情况汇总，将普遍存在的问题向全院通报，有效地促进问题的解决。

4.2.2 注重随机检查

院领导坚持医疗行政查房，在解决科室实际困难的同时，当场抽查3～5份在院病历，由于检查的随机性大，医生为应付检查而突击补写病历恶习就会得到根本改变。

4.2.3 提高病历审阅人员的水平，明确改进措施

质量控制办专职人员要加强业务知识学习，在对各病区病历质量的抽查、审改工作中，通过邀请科主任参与交叉考评、院周会讲评、季度医疗质量分析会，制定持续改进措施后进行全院性讲评，坚决杜绝丙级病历的发生。

4.3 病历质量与医护人员待遇挂钩

对病历质量打分评级，将结果纳入每月质控评分，质控评分的多少直接与绩效的核算系数挂钩，并与年终晋职、晋级、评优等挂钩，制定病历优秀者的奖励措施。这样既使科室对本科室病案存在的问题高度重视，又与个人利益紧密结合，有效调动了一线医务人员的工作积极性。

4.4 优化患者入院诊治的流程

进一步规范诊疗流程，为医生制定常见单病种标准住院诊疗规范[6]，包括每日诊疗项目、完成诊疗项目的标准程序、时间以及标准医嘱，减少医生诊疗的随意性。既能保证患者接受治疗的质量，又为医生节约了工作时间，有更充分的时间来书写，也减少了医生护士等书写记录的随意性。

诊治流程规范后，由于对出入院办理人员、医生、护士、麻醉医师等各个岗位的工作内容有了明确的要求，这样就会减少病历资料流转中可能出现的信息错误、资料遗漏等，确保了每一份病历的高质量[7,8]。

参考文献

[1]李伟明.加强运行病历监管, 促进病历档案质量提高[J].中国医药导报, 2010, 7 (1) :153-155.

[2]病历书写编委会.病历书写基本规范 (2010版) [S].北京:人民卫生出版社, 2010.

[3]牛咏梅.1247份病案首页填写缺陷分析与改进对策[J].中国病案, 2007, 8 (11) :18.

[4]吴丽君, 翁素霞, 李佩琴, 等.从医疗侵权构成要件谈病历质量缺陷导致举证不利[J].中国医药导报, 2006, 3 (28) :153-154.

[5]徐永雄, 吕晔, 徐红, 等.病历书写质量与最优化病历质控环节的研究[J].国际医药卫生导报, 2006, 12 (23) :6-8.

[6]陈玉琼, 李庆瑜.过程管理理论与护理病历质量控制[J].现代医院, 2007, 5:114-115.

[7]王静, 郑晓丽.科学管理病历档案, 提高病案管理效率[J].中国当代医药, 2009 (16) :146-147.

检查单病历书写 篇3

随着医疗消费人群自我保护意识的增加，医疗纠纷日益增多，呈现出医患关系的新趋向，医患矛盾成为社会广泛关注的热点问题。国务院颁布实施了?医疗事故处理条例?，为正确处理医疗事故，保护医患双方的合法权益提供了法律依据。而病历则作为处理医疗纠纷的基本依据，它客观如实地记录了病人住院期间医疗活动的全部过程。由于病历书写中存在问题而导致医疗机构在医疗纠纷法律诉讼中处于被动的情况时有发生。提高病历书写质量，对防范医疗纠纷至关重要。因此，在书写病历中应重视以下几方面内容。

1 病历内容的真实性

病历作为法律依据，真实是最基本的要求，?医疗事故处理条例?中规定“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”，书写病历一定要坚持实事求是、认真负责的原则，如实记录病历。

2 病历内容的完整性

病历内容的完整包括病历首页各欄目不能漏填，主诉及病史要完整详细地记录，不能遗漏体格检查中的阳性体征。手术、麻醉、会诊、疑难重症病例讨论、死亡病历讨论、特殊检查及治疗、协议书等各项记录要齐全。

3 病历完成的时间

病历一定要在规定的时间内及时完成。卫生部颁发的《病历书写规范（试行）》对病历记录的完成时限作出相应规定：首次病程录在８小时内完成，入院、出院、手术、死亡记录在24小时内完成，抢救记录即时完成等。

4 病历中体现对患者的知情及同意权

医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，患者对自己的病情、支付的医疗费用、诊断、治疗等均有权知道全部的真实情况，并有权决定是否同意手术及术式、特殊检查、使用贵重药物或其它特殊治疗等。从病历中应该看出医患双方相互沟通的内容，体现出尊重患者的意愿和患者行使对疾病诊治的相应权利。

门诊病历书写 篇4

门（急）诊病历的写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d

医师签名：xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理：

1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

病历书写基本规范 篇5

第一章 基本要求

第一条

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。

第五条

病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条

病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条

上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条

对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写要求及内容

第十一条

门（急）诊病历内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条

门（急）诊病历首页内容应当包括：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第三十条

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录或复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见或医师签名。

复诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟表。

第十四条

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十六条

住院病历内容包括：住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程 记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十七条

住院志是指：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式可分为：入院记录、再次或多次入记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条

入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈术者。

（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史、家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结、头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

第十九条

再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。

第二十条

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条

病程记录：是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条

病程记录的要求及内容。

（一）首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括：病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（二）日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录：是指患者住院期间需根转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括：入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体要求到分钟。

（九）会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需根其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

（十）术前小结：是指患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

（十一）术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作讨论的记录。内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。

（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

第二十五条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第二十八条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

第二十九条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

第三十条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第三十一条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十二条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第三十三条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章 其它

第三十四条

住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。

第三十五条

特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

第三十六条 中医病历书写基本规范另行制定。

门诊病历书写要求 篇6

来源： 作者： 时间：2010/12/29

门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复

门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治

门诊病历书写制度

1、门诊病历封面及首页填写完整。

2、门诊病历内容应包括：主诉、现病史、既往史、体检(各种阳性体征和必要的阴性体征)，诊断或印象诊断及处理意见，由医生书写签名。

3、间隔时间过久()或与前次不同病种的复诊病员，一般应与初诊病员同样。

4、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

5、请求他科会诊，应将本科初步意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。

6、被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断及处理意见并签名。

7、门诊病人需要住观察室检查和治疗时，需由医师签名。

8、门诊病人需要转院检查和治疗时，应由 医师签写转诊单，填写转诊登记本，并转院长审批

检查单病历书写 篇7

1资料与方法

1.1一般资料

从2014年1月—2015年1月的病历中抽查1 180份出院护理电子病历进行检查, 抽查范围覆盖了医院的所有科室。

1.2方法

根据《护理文件书写质量评分标准》和《病历书写基本规范》随机抽查各科室的病历, 并进行逐项检查。

2结果

经过检查发现在环节护理文件和终末护理文件上, 护理记录内容缺陷324次、体温单内容缺陷17次、医嘱内容缺陷55次, 出入量记录缺陷133次, 电子护理评估缺陷71次。

2.1体温单书写存在的缺陷

(1) 体温单各个项目的填写与具体要求不符, 填写不规范, 存在漏填或错填等问题。包括药物过敏史漏填、体温单换页无体重、身高以及血压等记录; (2) 体温单大小便次数未显示, (3) 生命体征漏绘制, 24 h出入量统计不规范。

2.2护理记录存在的缺陷

(1) 复制及粘贴现象严重。个别护士存在直接复制和粘贴上一班书写的内容这一情况。 (2) 存在错别字问题, 部分护士在用计算机进行文字输入时, 出现拼写错误, 然后直接保存未进行仔细检查和修改, 这样就造成了书写的不规范。同时还存在词语、标点使用不当、拼音大小写拼写错误等问题。 (3) 缺乏责任机制, 书写内容漏项, 对危重患者的病情没有书写仔细, 出现漏写或忘写。 (4) 书写内容没有及时反映病情变化。

2.3医嘱记录上存在的缺陷

(1) 抗生素医嘱药物剂型与医疗不符。 (2) 签署执行时间和护理记录不吻合, 出现执行提前或超时现象。 (3) 在医嘱皮试执行后忘记签名或签名不规范。 (4) 缺乏用药医嘱, 与护理记录中的实际用药记录不符。

2.4出入量记录存在的缺陷

(1) 护理记录单上出入量统计错误。 (2) 尿量没有进行分次记录, 进行相加后一次记录。 (3) 体温单上记录出入量不规范。

2.5电子护理评估单存在的缺陷

(1) 患者首次护理评估单出现评估内容与病情不符, 如:皮肤黏膜、跌倒坠床评估、自理能力、疼痛评估等。 (2) 危重患者未建立再次护理评估单, 或建立的评估单填写内容不全或不规范。 (3) 首评审签超过规定的时间。 (4) 转入评估单漏填写时间或更改转入诊断。

3讨论

随着计算机技术的不断更新和发展, 各大医院逐渐采用电子病历取代传统手写病历, 电子病历的运用大幅提高了病历的书写效率, 相对减少了护理记录时间, 给护理人员提供了便利。但是目前我国的电子病历在书写上仍然存在很多问题, 需要各大医院进一步做出调整和改善。本文系统分析了护理电子病历, 研究其存在的书写缺陷问题, 讨论出现缺陷问题的原因, 并尝试提出了相关的质控策略。

3.1缺陷存在的原因分析

3.1.1缺乏法律意识和自我保护意识。

电子病历记录是可以作为医疗纠纷、医患纠纷的重要法律佐证的, 但是目前各大医院的很多护士对此认识不清, 缺乏法律意识, 不能深刻地认识到护理电子病历的证据价值[1], 所以造成对病历书写的重视不够, 导致在病历书写时对基本项目记录不全、护理方法记录不清以及漏记的现象发生。其是护士自我保护意识淡薄造成的, 一旦出现医疗纠纷, 就会减少实用证据。

3.1.2缺乏责任心和事业使命感。

护理电子病历是一种计算机记录形式, 克服了手写的字迹不清、潦草、杂乱以及生命体征绘制不清等缺陷[2], 但是, 护理记录漏记问题却逐渐突出, 究其原因主要就是护理人员责任感不强, 事业心不重导致的。部分护理人员在工作中较为散漫、懈怠, 对患者的观察不仔细、不耐心, 最终记录不全面, 而且漏记项目过多, 这样的病历记录显然不能够清晰反映患者的病情。

3.1.3护士对护理电子病历的重视不足, 书写规范性差。

部分护士对电子护理书写不规范, 书写方式和书写方法掌握不够, 格式不规范, 医学术语描述有误或者描述与实际情况不符。其源于护士的医学理论知识不足, 不熟悉专业护理知识, 对基础理论知识以及常规专科护理术语使用较少且不会合理运用[3]。还有就是对电子护理记录的质量性认识不足, 电子护理书写是有一定的质量标准的, 有些护士只顾书写任务的完成, 未按照标准质量去书写, 进而造成了书写上的缺陷[4]。

3.1.4病历书写时间较少。

目前, 各大医院的护理人员工作内容繁杂众多, 工作任务重、压力大, 占据大部分时间, 所以病历书写时间相对较少, 加之护士不认真, 很容易出现书写错误或者漏记现象。

3.1.5护患之间缺乏沟通。

目前医患关系紧张, 患者不配合护理人员进行常规护理的现象时有发生, 造成了沟通障碍, 最终导致病历书写过程进展不顺利。

3.1.6相关测评机制不够完善。

目前医院对电子病历的质量监控做得相对不到位, 相关测评机制不够完善, 缺乏规范及制度约束[5]。

3.2质量控制策略研究

3.2.1针对电子病历存在的书写缺陷问题, 应该采取相关的质量管理策略。首先, 要加强对护理人员法律知识的培训。医院组织护理人员进行相关的法律知识学习, 使其充分认识到护理文书对于患者、对于护理人员, 以及对于医院的重要价值[6]。通过听取法律讲座和《护士法条例》、《医疗事故处理条例》等相关条例的学习来提高自身法律意识, 以维护自身的合法权益。

3.2.2制定新的护理文件书写质量标准, 使护理工作有章可循。规范各类护理表格, 按《广西医院护理质量控制手册》要求, 规范修订我院的护理文件表格, 并从2006年1月起统一使用新的表格。根据2006年护理工作计划和护理文件书写质量标准要求[7], 护理部组织护理文件书写培训, 通过培训进一步规范了我院护理文件的书写, 院科两级质控组, 根据质控标准每月对护理文件书写质量加以考核, 每季度进行分析总结, 从而达到持续改进、不断完善和规范的作用, 护理部组织全院性护理文件书写培训。

3.2.3根据平时质控中发现的常见问题, 制作全院电子动态护理文件书写模板, 然后在全院质控会上对各科护士长及质控员进行培训, 各科护士长再根据模板制作各科的专用模板, 在科内进行全员培训, 使大家熟悉模板的使用。

3.2.4培养护理人员的责任心, 建立护理人员的事业使命感, 落实责任制。对护理人员要采取责任机制, 另其分批管理患者, 做好记录, 一旦出现问题, 重点追究责任, 这是制度上的硬性约束。在心理上也要加强责任意识教育, 培养其责任心和使命感, 让护理人员能够认真对待本职工作, 根据要求进行护理工作, 细致观察患者的实际情况和病情变化, 并针对护理问题认真落实解决措施。

3.2.5对于新进护士护理电子病历的规范化书写培训, 要由护士长带领, 进行小组分配, 系统地学习计算机相关知识, 进行实践操作培训, 手把手地教她们掌握护理电子病历的书写过程和书写技巧以, 及计算机操作技能。同时定期组织所有新老护士学习《病历书写基本规范》, 重点指出书写中可能会出现的问题, 以尽量避免这些问题的发生。

3.2.6护士长要不断对护士进行观察能力和判断能力以及处理能力的训练。首先护士长统一进行培训讲解, 然后带领护士进行巡视查房等活动, 最后由护士轮流讲解学习心得, 交流学习经验, 对患者病情及心理进行细致的观察、判断, 最后整合判断, 写好护理记录。护士长要根据患者数量、护士人数以及护理工作任务量来进行弹性排班, 既能够满足患者的临床护理需要, 还能够统筹护理人员的工作内容。

3.2.7加强动态监控, 科内进行系统检查。首先由护士进行自己书写的病历记录检查, 发现错误及时修改;然后由护士长或质控员统一进行抽查, 尤其对于那些危重患者的护理电子病历进行不定时的动态监控, 检查和抽查做到每天1次, 发现问题及时修正, 对于共性问题及时进行讨论分析, 总结经验和教训, 并提出解决方案。

综上所述, 护理电子病历书写环节存在着一定的问题, 需要对其进行各相关环节的质量控制, 以求最大程度降低缺陷造成的负面影响, 整体提升护理电子病历的质量。

参考文献

[1]刘义芳.电子病历书写运行中存在的问题与改进措施[J].中国医院统计, 2013, 20 (3) :224-226.

[2]夏经钢, 胡少东, 许骥, 等.规范化教学中电子病历书写培训[J].中国病案, 2015, 16 (3) :62-63.

[3]孙耘玉, 吴雪, 陈宝安, 等.七年制临床医学专业学生电子病历书写能力培养方法的应用效果评价[J].中华医学教育杂志, 2015, 35 (2) :256-258.

[4]张燕华, 白艳玲.1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策[J].中国病案, 2012, 13 (2) :22-24.

[5]杨丽娜, 李榕彬.护理电子病历常见问题分析及对策[J].护理研究, 2009, 23 (6) :1570-1571.

[6]龙宇飞.电子病历系统实时质控后病历质量缺陷的分析与质控对策[J].中国保健营养 (下旬刊) , 2014, 24 (4) :2696-2697.

病历书写质量分析 篇8

17：00 地点：三楼妇产科护士长办公室 主持人：** 参加人员： 内容：

护理病历存在的问题：

（一）、体温单

1、无皮试记录。

2、妇科优势病种无舌脉象记录，翻页无体重、血压等记录。

3、大便次数不真实，口服灌肠后的大便次数记录不规范。

4、新生儿的大便次数未统计在体温单中。

5、体温超过正常，测量体温频次不正确。(二)、入院评估单

1、存在漏项的情况。

2、书写记录时未顶格。

3、妇科优势病种的舌脉象与医生病历不一致。

4、跌倒风险评估评分表评分不准确。

（三）患者交接记录单

1、存在漏项的情况。

2、母婴同室告知、新生儿交接记录单存在漏项，无家属签字和病房护士签字。

（四）待产记录单

1、待产孕妇入院后无待产记录填写。

2、中夜班无待产记录。

3、交接班无记录。

4、孕妇入手术无手术室交接记录。

5、待产记录存在胎心记录，无宫缩、破水的无羊水情况记录。

6、宫口开大3cm未填写产程经过记录，主要体现在入院时宫口开大>3cm而助产士未到院的情况。

（五）产程经过

1、生命体征未定时监测。

2、第一次记录羊水情况后，至生产结束无羊水情况记录。

3、产程中缺乏对膀胱充盈度的观察。

4、活跃期和第二产程观察记录频次不正确。

（六）新生儿记录单

（一）1、新生儿的脚印和母亲拇指印，用印泥不清晰。

（七）护理记录单

1、患者护理记录单 1）恶露观察不准确。

2）引产记录对宫缩的观察不到位。只写腹胀痛，无具体宫缩的描述。

2、新生儿护理记录单

1）出院当日无当天的体重、黄疸记录，无出院记录。2）异常情况无记录。

（八）辩证施护记录单

1、计划时间只有年、月、日，无具体时间。

2、主管护士未及时进行辩证而施护。3、1个患者合并2个及2个以上疾病的辩证施护记录单内容没有进行综合，而 是每个病种给予1个辩证施护。

（九）病历顺序有误

1、第四产程记录单、新生儿交接记录单放置顺序有误。

2、在院病历顺序有误。

二、整改措施：

（一）、组织学习《中医护理文书书写规范及护理文书书写内涵2013.10.10》。

（二）、组织学习《重庆市产科病历书写规范》

（三）、根据我科护理病历存在的具体情况进行改进：

1、转抄皮试医嘱时时间空项，由执行者执行后填写执行时间和皮试结果，在体 温单中记录。

2、新生儿大便次数由助产士17：00统计｛统计时间为：前一天17：00后（不 包括17：00）到当日17：00（包括17：00）｝并记录在新生儿体温单中，24小 时无大小便的情况新生儿护理单中进行记录。

3、患者及孕产妇的大便次数统计时间为前一天15：00（不包括15：00）-当天 15：00（包括15：00）

4、新入院病人体温监测：当日测体温、脉搏、呼吸2次，连续测量2天，2天后每天1次。

5、发热病人：体温37.5~37.9 ℃每天测3次，正常后连测3天改为常规体温监 测；体温38.0-38.5℃每天测4次，正常后连测3天改为常规体温监测；>38.5 ℃每4小时测1次，体温正常后连测3天改为常规体温监测。如果是一级护 理或病重、病危等情况，测记频次与测记要求多的次数一致。

6、各种交接记录单在交接完成后第一时间完成，禁止漏项的情况。

7、待产护理记录单中由当班护士及时规范的填写，交接班是时书写交接记录。

8、产科病历严格按照产程管理及规范书写。

8、辩证施护记录单由收治护理人员及时书写打印，主管护士进行入院后的辩证 施护动态记录。