最新医院信息化建设相关管理制度
第一章总 则
第一条 为加强我县信息化建设项目的统筹规划和监督管理，提高项目建设水平和资金使用效益，实现公共信息资源共享利用，根据国家和省、市信息化建设项目管理有关规定，结合我县实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于县本级使用或部分使用财政性资金（包括其他国有资金）建设的信息化项目，以及使用非财政性资金建设的全局性重大基础设施、涉众性重大应用信息化项目。
第三条 本办法所称信息化建设项目是指信息基础设施（含机房建设）、信息网络（含视频监控系统）、云计算中心及公共部门信息应用系统、信息资源开发利用和信息安全防护等新建、扩（改）建及运行维护的工程项目。不包括零星的办公电脑、耗材添置和电子信息产业建设项目。本办法所称全局性重大基础设施，包括宽带网络、无线网络的铁塔与基站、公共场所 WIFI、广播电视网设施、云计算中心、大数据基地、物联网及数据采集设施等项目；所称涉众性重大应用项目，包括受众体为全县公共服务平台、电子商务平台及公共服务类移动应用等类型的项目。
第四条 信息化项目建设应按照“统筹规划、整合资源、统一标准、注重实效”的要求，遵循“安全、适用、共享、节约”的原则，在智慧公安建设领导小组的统一领导下，由智慧公安建设领导小组办公室（以下简称县智慧办）具体负责统筹协调推进。县智慧办负责全
县信息化建设的统一规划、组织协调和监督管理，县政府信息中心负责信息化建设项目的技术审查、实施推进和验收评估等工作。
第二章项目规划
第五条 县直有关部门和单位应根据国家、省、市主管部门的要求和市、县信息化发展总体规划，结合本部门信息化发展实际，编制本部门、本领域的信息化专项规划报县智慧办审核备案。
第六条 县智慧办和县政府信息中心负责统一规划建设城市信息化基础支撑平台（云计算中心、大数据中心、备份中心、电子政务专网、网络信息安全防护等），并负责跨部门电子政务应用项目建设。使用或部分使用财政性资金建设的各类应用系统应依托统一的城市信息化基础支撑平台进行开发、部署和运行，已建的要逐步迁移到荆州市统一的资源共享平台（涉密的除外）。鼓励非财政性投资信息化项目向统一的基础支撑平台集中。
第三章项目申报
第七条 使用或部分使用财政性资金建设的信息化项目应符合市、县信息化发展规划，由使用单位于每年6月底前向县智慧办申报下一信息化建设和维护项目，并提交《公安县信息化项目申报表》、项目建设（维护）方案和项目预算。
第八条 县智慧办（经信局）先行对各部门申报的信息化项目进行必要性审查，再由县政府信息中心进行技术审查和组织专家进行项目评审，评审结果报县智慧办（经信局）备案。
第九条 县智慧办会同县财政局、县政府信息中心对申报新建 的信息化项目进行审核、汇总，编制下一项目建设计划报县政府审批。经县政府批准建设的信息化项目，县发改部门按相关规定办理立项审批手续，县财政部门按照相关规定经投资评审后安排资金，纳入信息化项目建设单位部门预算。
第十条 使用非财政性资金建设的全局性重大基础设施项目、涉众性重大应用项目，应报县智慧办（经信局）备案。县智慧办（经信局）、县政府信息中心应及时提供项目标准、政策、共享等方面的咨询服务。
第四章项目管理
第十一条 使用或部分使用财政性资金建设的信息化项目由县智慧办（经信局）按照统一基础支撑、统一安全规范、统一资源共享的原则进行管理，统筹实施项目监理和验收。信息化项目责任单位（使用单位）主要负责人对信息化项目建设进度、工程质量及应用负责，并确定项目责任人具体负责项目推进工作。
第十二条 使用非财政性资金建设的全局性重大基础设施、涉众性重大应用的信息化项目，投资单位按照规划的一致性、方案的科学性、资源的共享性原则组织建设管理。
第十三条 信息化项目建设的设备、物资、工程及服务采购，按照《中华人民共和国招标投标法》《中华人民共和国政府采购法》和县政府有关公共资源交易管理相关规定执行。项目招标和建设须同步实施监理制。
第十四条 使用或部分使用财政性资金建设的信息化项目竣工
并试运行后，由建设单位向县政府信息中心提出项目验收申请，县政府信息中心会同县财政局组织专家对项目进行验收，并出具验收意见，验收不合格的，责令建设单位限期整改。
第十五条 信息化项目建设单位应严格执行相关财务制度，对项目建设资金单独核算、专款专用，不得随意改变用途。有下列情形之一的，暂缓安排信息化建设项目：
1.已建系统可满足需求或新需求不清晰的；
2.无正当理由拒绝主管部门提出的数据共享与交换要求的；3.列入计划项目，无正当理由致使项目进度严重滞后一年以上的；4.列入计划项目已完成，无正当理由没有进行项目验收的；5.在项目审计中问题较多、整改措施不落实的。
第十六条 县政府信息中心会同县财政局、县审计局对已建成信息化项目的资金使用情况进行效益评估，评估结果报县智慧办（经信局），并纳入建设单位的目标考核内容。
第五章附 则
第十七条 涉密信息化项目按照相关保密要求实施。第十八条 本办法由县智慧办（经信局）和县政府信息中心负责解释。
1 医疗定位思考
1.1 网络医疗服务中心
牡丹江市大型综合医院作为本地区医疗服务的主体, 汇聚了大部分的尖端医疗资源, 目前已经初步建立了包括社区医疗、乡镇卫生院在内的医疗服务体系, 周围居民的一般性医疗需求能及时得到满足, 大型综合医院作为治疗大病、疑难杂症等病种的高等级机构和社会疾病治疗与预防中心的地位逐渐得到强化和提升, 已经成长为区域内的医疗服务中心。
1.2 地区医疗研究中心
大型综合医疗机构的稳定发展和医疗技术的不断提高有赖于医疗研究的深入。基于医疗服务中实践性较强的问题, 深化医疗研究, 要求医务工作者具备大量的临床实践经验及丰富的医务基础知识。本地区大型综合医院在人才、设备、病例、技术等主要环节具备相对明显的竞争优势, 已成为本地区医疗研究的中坚力量。
1.3 医疗专业人才培养中心
医疗行业的特殊性决定了该专业领域的人才只有伴随实践经验和工作时间的发展, 自身价值才能得以发挥, 绝大部分医务人员都具有晚成的特点。在实习过程中, 医务人员通过自身努力及导师的引导逐步在本领域积累隐性的知识及能力, 医务素质也得到大幅提升。
1.4 地区医疗业务增长中心
牡丹江地区的医疗服务机构目前对预防及保健的投入远远不够。牡丹江地区大型综合医院有地方优惠政策的支持, 可依托技术开放的背景与现代信息网络的建设, 深入调研, 勇于革新, 结合现代医疗技术和优势医务人员深挖医疗保健领域, 增加卫生医疗业务, 带动牡丹江地区医疗实现多元化, 使本地区混乱的医疗保健及预防市场重新洗牌, 使其成为新的医疗业务增长中心。
1.5 地区医疗主体
大型综合医院是牡丹江地区医疗卫生事业的主体, 主要包括两个层面的内容。首先, 在量的方面, 据相关信息数据显示, 大型综合医院是绝对的医疗服务主体。其次, 在质的方面, 在面对大病及疑难杂症等疾病的治疗方面具有独特的优势, 并且这种优势很难被超越。
2 牡丹江地区大型综合医院信息化建设问题的探讨
在新医改背景下, 要使大型综合医院成为地区网络医疗服务中心、医疗研究中心、医疗专业人才培养中心、医疗业务增长中心, 必须站在发展战略的高度推动信息化的建设, 基于不断发展的互联网, 重点建设并完善医疗远程会诊系统、基于病案的专家辅助系统、针对社区居民的居民健康档案系统。
2.1 远程会诊系统
应用远程会诊系统可以在医疗高端人才和下级医院的医务人员之间构建联系, 医生足不出户, 便可开展医务咨询、疑难解答、综合会诊、紧急援助、知识提高等医疗服务。对于社区及下层医务人员无法解决或很难解决的医学临床问题、罕见问题, 可先将住院病历及相关检查资料用影音文件形式发给在网络另外一端的医疗专家, 使其先了解病人的基本情况, 节省了会诊的时间, 简化了手续。实时会诊和非实时会诊是该会诊系统的两种形式。前者通过视频会议系统, 由医疗专家与社区医务工作者进行会诊, 对下一步医疗提出可行性方案。后者包括病历资料会诊、影像资料会诊和病理资料会诊。
2.2 基于病案的专家辅助系统
医疗诊断的信息在大型医院病案中都有详细的记录, 同时与临床相关的诊疗经验也在病案中得到体现, 运用数据挖掘技术可对诊疗经验进行总结, 通过信息系统重新整合分析, 建立医疗人才辅助系统, 供初级医疗机构的工作人员使用。辅助系统应包括知识库、推理机、综合数据库、解释机构、人机接口和知识获取机构。与患者治疗息息相关的临床经验总结构建了知识库。通过人性化的思维方式, 结合计算机信息库形成科学的规则推理程序。推理控制策略和推理方式是其主要的内容。通过调用知识库、数据库和算法库进行知识的精确推理和模糊推理。通过全面的协调控制对相关问题进行推解。通过结合病史、临床表现、辅助检查结果等系统的分析给出结果, 根据以上推断给出可行性治疗建议。
2.3 居民健康档案系统
电子健康档案是对居民健康状况的电子化记录, 包括个人病历、体检记录、免疫接种、接受保健服务及个人和家庭基本情况等。电子健康档案不仅仅包括患者所得疾病的记录, 也包括某种检验、体检的内容, 可以是身体本身的问题, 也可以是行为、心理方面的情况。这一系统结合对当事人身体相关信息的搜集及其他相关信息, 例如患者以往诊疗情况, 日常中是否抽烟、酗酒等, 给出合适的建议。健康档案的持有人可以自行管理档案, 也可以由医务工作人员进行系统的分析整理。
3 结语
【关键词】医院财务；财务管理信息化
文章编号：1004-7484（2013）-11-6918-01
医院管理的重要组成部分之一就是医院财务管理，其工作属于一项对时间、技术和政策要求都很高的工作。在信息化条件下，医院财务管理怎样才能更好地抓住这个发展机遇，将成为每个医院财务管理工作者研究的核心问题。而医院的财务管理信息化就是将医院的财务信息，作为医院管理的资源信息，应用于计算机网络及通讯为主的信息技术，对医院财务会计信息进行收集传输、处理存储等，为院内管理部门及院外的财务信息使用者提供及时全面、真实有效的信息。现就医院财务管理的财会管理信息化建设作以下的讨论分析：1医院信息系统在财务管理的重要性
在医院财务管理当中，一切经营管理活动均离不开科学、有价值的信息支撑，医院的信息系统所包括的范围较广泛，如医院经济理系统、业务系统、财务系统等多方面的信息，因此医院信息就成为院内管理对象，又是其管理的重要手段。各个系统有机的紧密结合才能进一步提高其院内的财务管理水平，医院财务管理的财会管理信息化与院内运作的一切程序都与财务信息紧密相关联、医院所有实时运营过程都在通过财务分析报表反馈到院内决策者那里，使其能够迅速的对经营和管理做出调整。计算机网络作为平台，对信息实时处理，以实时信息处理为基础，实现财务管理信息化，从而提高财务管理水平，提高医疗服务水平。所以首先医院整体管理的信息化也就促进了财务管理的信息化，也就保证了更大的社会效益和经济效益。2加强医院财务管理的财会管理信息化建设的必要性
随着社会的进步信息技术的快速发展，各行各业的信息化建设同时也顺应了时代发展的需求，为了保证财务关了的科学化，以达到信息资源的共享，对一些业务能利用计算机技术而进行自动化处理，财务管理的信息化建设显得越来越重要，也是提高医院财务管理效率的重要途径之一，所以医院在财务管理的信息化建设中，即使医院财务管理的需求也是社会发展的需要，科学的医院财务管理为其决策者提供基本的信息，其反应院内各项经济活动状况动态发展过程，决策者准确、及时获取充足信息，为院内各项决策调整提供依据，财务管理工作在决策得到了充分肯定，大大提高了财务管理工作要求，采用科学的信息化科学管理方式尤为重要。3医院财务管理的财会管理信息化建设的现状
3.1财务管理的监管职责不明确，缺乏信息管理制度很多医院不完善的财务管理信息体系是非常常见的，这就阻碍了医院财务管理向着规范化、科学化方向发展。医院没有建立详细的严格的财务管理制度，使得在财务管理上职责不明确，出现交叉管理现象或者有一部分业务因为职责不明确而互相依靠导致漏管现象的发生。财务实行信息化管理，与传统的财务管理模式之间的区别，要依据具体情况重新制定相关的制度，各项操作流程、规章制度、信息管理机制等已不适用于信息化管理，从而造成财务信息管理的效率低下，各项财务信息化管理制度的滞后，未能明确信息化制度责任与规范行为，给财务信息化建设及管理上带来一定的影响。
3.2医院对财务信息化建设的重视程度不够由于更多的去重视医院业务的发展，从而忽视了医院财务管理的信息化发展，大部分决策者对院内财务信息化管理工作的认识不到位，还停留在传统的操作如预算、审核、做账等层面，对财务网络化与信息资源利用未予重视。而当今的财务信息化管理工作已经涉及到财务管理审计、资金运作模式、数据归档的流程等多方面是一项重大的管理工。因为认识的局限性，所以在信息化建设中没有更多的去投资。
3.3医院内财务管理工作人员的素质有待于进一步提高医院财务管理的工作人员对信息化管理的认识不足，加之业务水平低下，对于日常工作只是注重于核算、做账等基本的工作，忽视了经济业务成本的核算，是因为没有依靠科学的财务管理方法，没有将信息化管理运用于日常工作中去，对信息技术的掌握程度很欠缺，院内财务系统是一个开放的系统，医院财务信息化建设是将会计业务实现信息化，使其财务信息的输出入模式实时化，而决策更加关注信息的实时性。院内财务人员在技术的不足使医院培养财务信息技术的复合型人才显得尤为重要。4医院财务管理的财会管理信息化建设的措施
为了适应以知识为基础的经济的发展，不仅需要在医院的建设和发展，而且医院财务管理上也要有所提高。
4.1建立财务管理的财会信息管理制度由于当前大多数医院决策者对内部控制制度的重要性缺乏认识，从而就使得医院缺乏有效的财务监管体制，资金损失的现象普遍存在，从而严重的影响到院内的财务管理工作的顺利进行。所以医院要建立完善的财务管理信息化管理制度，要能适应财会管理的信息化建设需求，将医院的财务信息系统归入到会计核算中，再通过财务信息的管理建立起涵盖医院经营活动的核算体系。对于医院的决策者可以实时了解到医院资金的运作情况，可以有效加强对医院各部门的经济核算的监督和管理能力。通过重新改造财务管理流程，实现信息的共享和互动，有效解决财务内部信息准确性等问题，从而实现有效的财务治理[1]。
4.2医院要提高认识，投入资金，加强财会管理的信息化建设医院领导要提高对医院财会刮泥信息化建设的认识，明确医院财会信息化管理的使用价值，从而加大投资，医院财务管理必须紧跟社会发展，采用实时有效、科学合理的财务管理手段，努力把财务管理工作做到有条不紊，既简化了工作流程又能提高工作效率[2]。医院要推动财务信息化管理首先必须要得到领导的重视，从医院信息化建设的整体建设过程统筹规划，突出重点，以实际工作需要以提高医院服务质量和工作效率为目的，投入足够的人力、物力和财力，加强财会管理的信息化建设，积极有序的推进该项工作正常开展。
4.3培养专业的财会管理信息化人才医院财务人员的综合素质决定财务管理信息化的建设顺利进行的最基本的保证，甚至对医院财务信息化建设的成败起着决定性作用。我们有很多财务工作人员并不是专业人才，只是进过一些简单的培训，只能对日常的会计核算进行处理，对如何提高会计管理水平则无能为力所以医院要加强这些人才的培训工作同时也要加強信息化建设的培训，除此之外医院要引进财务信息化专业人才，壮大医院财务人员信息化建设，从而实现医院财务信息化管理。
综上所述，医院财务管理的财会管理信息化建设在医院的发展中起着重要的作用，医院信息化进程给医院的管理方式、管理思想带来了新的变革[3]。医院要加强财务管理的财会管理的信息化建设，从而促进医院的发展。参考文献
[1]俞翔.浅析财务管理信息化建设[J].财政监督，2007（10）.
[2]张云霞.医院财务管理存在的问题[J].卫生经济研究，2007（3）.
医院信息化建设管理和信息共享制度
1.目的：
规范医院信息化建设工作，加强对计算机网络及信息资源的管理，保证信息管理系统安全稳定运行。
2.适用范围：
适用于医院所属各部门的信息化建设和网络、计算机及附属设备、操作系统、应用软件、电子数据的管理。
3.职责：
3.1计算机中心是医院计算机信息系统的主管部门，负责医院信息化整体规划和组织实施；负责计算机网络的构建和维护；负责操作系统、应用软件的选型和升级工作。
3.2规划发展部负责新建、改建工程中网络接入方案的设计。3.3其它各有关部门负责本部门范围内计算机网络设备及信息系统的使用管理工作。
4.计算机信息系统是指由计算机、相关配套设施（含网络）及软件构成的，根据规则完成信息的采集、整理、存储、传输、检索等功能的人机系统。
5.信息化建设规划
5.1规划原则：整体规划、分步实施、适度超前、局部完善、集中管理、资源共享。分段完善大网络的建设，避免重复投资。5.2医院信息化建设规划由计算机中心编制，院办公会核定，分管副院长或院长批准后实施。
5.3医院所属各部门的信息化建设方案必须报计算机中心，纳入总体规划后，方可实施。
5.4总务科负责医院驻地所有新建、改建工程中网络接入和信息点设置的问题，计算机中心配合执行。
6.安全管理
6.1计算机信息系统的安全管理实行领导负责制，由使用计算机信息系统的科室领导负责本科室的计算机系统的安全工作，并指定专人具体承办。
6.2医院信息系统的安全管理按相关规定要求执行。
6.3网络系统中的全部数据资源、信息均为秘密级，任何个人未经许可不得复制、转移和泄露。
6.4医院局域网不提供出口登录Internet，严格内外网物理隔离。6.5严禁非工作需要访问Internet。7.计算机及网络 7.1设备使用管理
7.1.1计算机中心负责建立健全各类信息资源台帐，做到帐卡物相符，对新增、报废以及调配的设备，应及时更新台帐。
7.1.2各部门的计算机及附属设备必须由专人负责进行管理，保持计算机的清洁，并应保证计算机设备上各种标签，特别是封帖的完好。7.1.3计算机的使用，应按照规范的操作步骤，做到正常的开关机；其它附属设备也必须按照设备使用说明进行操作。
7.1.4医院所属计算机及网络设备由计算机中心统一配置和调拨，各使用科室和个人应在指定地点，按规定要求使用，任何科室和个人都不得随意更改设备安装位置。如需更改，需报计算机中心批准并备案。
7.1.5各部门使用的计算机及其它网络设备出现故障时，不得擅自开机维修，更不得私自更换部件。应及时通知计算机中心，由维修技术人员予以维修并登记备案。否则造成的后果由使用科室自行承担。
7.1.6因机构变动或人员调动，原使用的计算机和网络设备不得带走。
7.1.7医院驻地需动土或房屋维修、装修时，必须由计算机中心确认地下及地面上无网络线路，在动土证或派工单上签字后，方可施工。
7.2计算机及网络设备购置
7.2.1根据医院信息化建设规划，需购置的计算机及网络设备，由各科室提出申请，通过科室民主管理小组讨论后报医院科室民主管理小组讨论批准后，填写“固定资产购置申请单”，按医院固定资产管理规定报计算机中心办理。
7.2.2计算机中心根据医院的相关规定进行采购。
7.2.3不属于信息化建设规划的范围，但有关科室确定需要的，由使用科室向计算机中心提出需求，先行调配，无法调配时，报院长特批。
7.2.4新购置的计算机及网络设备到院后，计算机中心须通知相关科室共同开箱验收，做好登记后，由计算机中心负责发放。
7.2.5计算机中心负责保管好随机附带的光盘等资料。7.2.6新购置的设备凭计算机中心连接局域网方可投入使用。7.3 设备维修及报废
7.3.1各科室指定计算机管理员负责本科室计算机及附属设备的日常维护。
7.3.2设备出现故障时，由计算机管理员填写“报修单”，报计算机中心维修。保修期内的联系生产院家保修，出保修期的经技术签定需更换配件的，经计算机中心主任批准购买配件予以更换，并在设备档案上记录维修情况。
7.3.3各科室计算机管理员负责保管本科室计算机设备档案，计算机中心负责保管科室及零星科室的设备档案。
7.3.4经计算机中心技术人员签定，已无法使用且已无修复价值的计算机及网络设备，由计算机中心按照设备报废程序汇同相关科室办理相关报废手续。
8.操作系统及应用软件的管理
8.1软件的使用须遵守知识产权的有关法律法规。
8.2各科室在工作局域网上均使用计算机中心安装的操作系统，严禁私自改用其它版本的操作系统。8.3严禁将私自购买或自行编制的软件运行于工作局域网中。如工作需要，须到计算机中心备案，方可使用。
9.医院信息系统数据库中的信息资源，除信件、私人文档等纯属个人物品外，其他所有行政和医疗管理类信息及病人临床信息均归医院所有，任何个人或组织、部门均不得视信息为私有或部门所有。信息的所有权与信息的发生地和录入者没有关系。
9.1不经主管部门批准，任何部门或个人均无权将医院信息系统数据库中的任何信息资源有偿或无偿地转移给院外用于任何目的。违反本规定的个人或部门负责人将会受到相应的行政处罚直至追究法律责任。
9.2医院信息系统数据库中信息资源的共享权限要根据本规定的原则制定，由信息管理处负责解释和实施。
9.3信息系统建设的重要目的之一就是要实现快速、准确、完整的信息传递和共享。信息的共享是双向的。实际上，没有任何一个部门不需要共享其它部门的资源。任何一个部门无权拒绝其它部门对本部门负责录入和管理的数据的共享，当然，这种共享必须是经过授权的、合法的。
9.4各部门对信息的录入必须保证其及时、准确和完整。
9.5医生有权从计算机中读取容许其处置的个体病人的全部诊疗信息并用于辅助诊疗。不容许任何部门和个人采取任何借口和手段予以拒绝。医生无权成批地检索病人信息，如因教学、科研确有需要，需经主管部门批准。9.6医生不得不经信息发生和录入部门的同意私自将计算机中的病人信息用于科研、教学和任何公开发表的文献中。
9.7对临床应用来讲，公布给全院计算机屏幕显示的病人检查、化验结果，图形、图像应当与其它介质公布的结果相一致，并且拥有同等效力。信息的产出科室对录入并公布的计算机内的数据、结果与对其它介质公布的数据、结果负有同等责任。
1．1转变思想观念
电子计算机能否在医院档案管理现代化和信息化中发挥出应有的作用，关键在于各部门主管是否能够积极的参与。若是没有知识型的领导主管人物，医院档案管理现代化和信息化建设完全流于形式，并不能起到应有的作用。因此，在档案管理工作中需要由专门的领导人员来管理现代化的医院档案。医院方面也需要不断加强医院领导部门的知识结构建设，适应社会的需求，提高档案管理水平。
1．2实现电子文件的归档
随着计算机技术的不断发展和应用，办公标准化、自动化和网络化是社会发展的必然趋势，医院在不断的发展过程中产生了大量的电子文件。医院电子文件形式包括文本文件、图像文件、多媒体文件以及影像文件等。文本文件主要是一些计算机处理的文字文件以及表格等，影像文件则主要是一些视频设备经过计算及处理后的文件。电子文件资源是档案信息化管理的主要来源资料，需要严格依照相关规定进行整理、编辑，档案需要一式三份，一份查阅，一份异地保存，一份封存保管。
1．3实现纸质档案的数字化管理
医院在发展建设中不仅存在大量的电子文件，还有很多的纸质档案文件，对纸质档案文件进行数字化管理主要是通过翻拍以及扫描的方式。翻拍即使用数字成像仪直接将装订的纸质档案拍摄为数字图像，扫描即采用扫描仪将档案扫描成数字图像，需要注意的是扫描仪无法扫描装订的病案，因此在扫描完后还需要重新装订。针对医院的实际情况，需要制作的档案数量很大，因此可采取外包公司制作。
1．4建立档案管理系统
医院档案管理系统为一个信息资源子系统，此系统的利用不仅能够节约人力，还能够提供更多的综合信息，因此医院在进行档案信息化建设中需要在规划中纳入标准化和现代化。档案的利用价值主要体现在开发大利用方面，在医院档案信息系统设计中需要充分考虑到医院人员的工作需求，设计出高效、简便以及实用的产品。在医院档案管理现代化和信息化建设中，各部门之间也需要相互合作，医院信息及档案管理系统主要由信息科和综合档案室两部分组成。在平常的工作中，两个部门往往出现重复工作的.情况，产生极大的浪费，因此两部门之间需要进行合作，更高效的整合档案资源，避免重复性建设。
1．5加强管理人才的培训
医院档案管理人才是实现档案管理现代化的前提，目前很多医院的档案管理人员都是身兼数职，本身对于档案管理工作内容知识不太了解，不利于医院档案管理现代化和信息化的建设。医院需要对现有的医院档案管理人员进行培训，提高管理队伍的素质结构，也需要制定档案信息化建设的短期目标和长期规划目标，争取医院的大力支持，为医院档案管理工作提供更多的人才，对现有的档案管理人员进行培训，使档案管理人员能够系统的全面的相关知识，提高医院档案管理工作的工作水平。
2结束语
作为医院档案的管理人员，必须具备创新意识，在医院档案管理中融入信息化技术，为了提高信息化管理的质量，必须建立健全的信息化管理制度，符合医院档案信息化管理的基本需求，促进档案信息化管理工作稳步进行。档案管理人员必须规范自己的思想和态度，积极运用信息化技术，了解档案管理的每一步工作，保持着认真负责的工作态度，加强对档案管理模式的研究分析，不断改进档案管理方式，使医院各个部门都能共享到工作所需要的信息资料，提高档案消息的时效性和使用率，作为现代的医院档案管理人员，必须坚持创新理念，运用科学化的信息管理制度，在档案中纳入医院内部人员的考核资料，调动医务人员的管理积极性。
3.2加大对档案信息化管理的投入力度
目前，我国的医院档案管理信息化建设处于起步阶段，各项制度和信息技术不够完善，作为医院的管理者，一定要加大对档案信息化管理的投入力度，重视档案信息化管理工作，以身作则，不惜一切提高医院的管理水平和服务质量。硬件设施是信息化建设的基础，加大硬件设施的投入，健全医院的信息化管理系统，保障信息化管理能够顺利开展。对信息技术的投入也非常重要，信息技术属于一种新型技术，很多医疗人员和管理人员不够了解，医院管理者要敢于创新，通过各种渠道引进信息技术，并培养医院档案管理人员的信息技术知识，让他们了解这项新技术，并勇敢尝试。
3.3提高医院档案信息化管理的可靠性
信息化管理技术在提高医院档案管理质量和效率的同时，会减去大量的人工操作部分，转变为用计算机计算、整理资料，所以提高信息化管理的安全性非常重要，不能随意泄露档案资料，提前检查计算机的安全性。因为有些档案资料中涉及到病人的隐私和某项现金的医疗成果，其中牵扯的经济利益比较大，所以在建设信息化档案管理平台时，加强安全控制，通过指纹、声音等身份认证来获取访问权限，对档案资料及时进行备份，以防丢失，经常扫描计算机病毒和漏洞，确保计算机信息的可靠性。
4结语
综上所述，随着现代信息化技术的不断发展，医院档案管理信息化建设将面临着更大的挑战。在实际应用信息化技术的过程中，必须不断强化信息管理人员的专业水平，加大投入力度，健全信息化管理制度，提高医院档案信息化管理的安全性，才能满足时代的发展需求。
参考文献
[1]洪霞.试论医院档案管理信息化[J].兰台世界,(S2):123-124.
[2]陈思卓,吴靖.实现医院档案管理信息化策略分析[J].企业改革与管理,(3):165-166.
[3]崔石珍.探讨现阶段医院档案管理信息化的不足以及对策[J].办公室业务,(19):179.
1 提升对医院计算机信息化建设的资金投入力度
在当前计算机技术飞速发展的新时代, 为了加强医院计算机信息化建设, 必须提升对医院计算机信息化建设的资金投入力度, 为医院计算机信息化建设购置足够的硬件设备和软件资源。根据对国内计算机市场和一些计算机信息系统建设成功的医院单位的调查发现, 为了真正实现一个大型医院的计算机信息化建设的工程, 必须投入几百万元以上的资金。
2 大力加强医院计算机信息系统建设力度
医院计算机信息系统建设是医院计算机信息化建设的关键, 也是医院计算机信息化建设的功能的重要反映, 然而, 这是一项非常复杂的系统工程, 必须高度重视并且认真对待。医院相关人员一定要秉承着高度负责的态度, 运用现代化的科学技术手段, 大力加强医院计算机信息系统建设力度。根据当前形势下计算机信息技术发展的具体状况以及我国众多的医院的信息化建设程度, 能够发现, 必须将医院的计算机信息系统建立在一种以Intranet网络的浏览器/服务器技术和大型数据库管理系统作为技术基础的环境中。只有这样, 才可以保证医院计算机信息系统具备较为良好的性能结构、较为良好的开放性, 真正符合医院业务的日益膨胀的形势要求。与此同时, 医院计算机信息系统也能够逐步发展成为多媒体计算机信息系统, 从而真正达到医院影像学信息的网络化管理。具体来说, 可以从以下两个方面来大力加强医院计算机信息系统建设力度:一方面, 购买现成的且性能适合医院的实际需求的计算机信息系统, 通过这种简单快捷的方式, 能够大幅度减少计算机信息系统的建设时间;另一方面, 委托外面的软件公司开发适合医院的实际需求的计算机信息系统, 通过这种方式, 就能够随时根据医院的实际需求来灵活地开发计算机信息系统并且也可以随时进行需求的变动, 这就要求医院必须寻求一个具备较强的技术力量、较好的商业信誉的大型的软件公司作为合作伙伴, 并且, 医院一定要在合作的过程中发挥出主观能动性, 避免处于被动局面, 才能够开发出真正符合医院的需求规划的计算机信息系统。
3 大力加强医院的计算机网络建设力度
只有大力加强医院的计算机网络建设力度, 才能够为医院的计算机信息化建设提供坚实的网络基础。根据调查发现, 在当前形势下, 我国有许多的医院已经进行了计算机网络的建设, 然而, 大部分都是选择了NOVELL网络的文件服务器结构。这一文件服务器结构存在着一定的劣势, 即:信息传送速率较慢, 服务器的处理能力不够强, 系统的开放性不够好, 一定要对此进行完善。在21世纪, 随着计算机网络的飞速发展, 基于Internet技术的企业内部网络技术Intra ne t成为了当前医院的内部局域网络的主流。这种计算机网络技术以光纤、高速以太网作为传输介质, 以高性能的小型机作为服务器, 真正将之前的局域网络的缺点克服掉了, 能够达到非常高的传输效率以及非常良好的处理性能。这种计算机网络技术能够直接和Internet接轨, 真正实现了局域网与广域网的无缝连接, 所以, 这种计算机网络技术能够提供非常良好的开放性能。大力加强医院的计算机网络建设力度, 就应该建立一套基于Intranet技术并能覆盖医院的所有职能部门和临床科室的医院内部局域网络, 真正达到与世界计算机网络的接轨。
4 加强医院信息管理部门的人才建设, 提升人才的专业技术能力
人才是加强医院计算机信息化建设, 提升医院综合管理水平的重要推动力量。为了推动医院计算机信息化建设的快速发展, 一定要吸引一批从事医院计算机信息化建设工作的专业技术人才。在当前医疗卫生行业计算机信息化建设力度不断加强的新形势下, 当前的计算机信息化建设专业技术人才不管是从数量方面或者是从质量方面来说, 都很难符合医院计算机信息化建设的现实需求。基于此, 医院必须想方设法大力引进和培养计算机信息化建设相关领域的专业技术人才, 推动我国医院计算机信息化建设的快速发展。
与此同时, 除了要大力引进计算机信息化建设相关领域的专业技术人才, 我国医院也必须高度重视对于引进的人才的培养工作。具体来说, 医院可以在内部定期和不定期地举办各种形式的专家讲座和交流论坛, 让计算机信息化建设相关领域的专业人才对于自己所掌握的知识进行共享提升医院人才的综合素质。另外, 我国的医学院校也可以设立医学计算机信息化建设专业, 从而能够培养出高层次、高质量的符合医院需求的计算机信息化建设相关领域的专业人才。通过这种方式, 一定能够从根本上科学有效地应对我国医院计算机信息化建设专业人才资源不足的困境, 推动我国医院计算机信息化建设的发展, 提升医院综合管理水平。
5 结语
综上所述, 只有加强医院计算机信息化建设, 才能够大幅度提升医院综合管理水平。我国医院计算机信息化建设的步伐必须与我国经济发展水平相适应, 要以满足广大的老百姓基本的公共卫生和医疗服务需求为工作目标, 逐步加快医院计算机信息化建设力度, 提升医院综合管理水平, 提高医疗卫生服务水平, 达到“人人享有卫生保健”这样的理想状态。
摘要：在当今信息技术飞速发展的新形势下, 加强医院计算机信息化建设是适应新时代我国卫生事业发展的需要。为了提升医院综合管理水平, 医院需要大刀阔斧的改革, 提高医院管理计算机信息化的水平则是最迫在眉睫的第一步。基于此, 本文从不同的角度探索了加强医院计算机信息化建设的主要建议, 希望通过本文的研究能够有利于提升医院综合管理水平。
关键词：医院,计算机信息化建设,综合管理水平
参考文献
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[3]张明辉.医院信息化建设中存在的若干问题[C]//2011清华医疗管理国际学术会议论文集, 2011.
一、前言
新时期，医院在运行的过程中，医院档案管理使其重要的组成部分，对于医院各项活动的开展具有非常重要的作用，而以往的档案管理模式已经不能够适应现在时代发展的需求，所以医院在进行档案管理的时候，一定要摒弃过去的管理模式，采用以信息化为主的高科技管理模式，从而才能够促进医院不断的向前发展，为社会的各界人士谋取更大的福利。
二、医院档案管理的现状
1、医院档案管理意识薄弱，档案利用率没有充分发挥
医院开展档案管理工作，对社会各个方面的发展都具有非常重要的作用，并且医院档案的利用率越高，医院就可以获取更好的社会和经济效益。同时尽管现在社会各个领域和环节都加大了对医院档案管理的宣传力度，但是由于人们对医院档案管理的认识还不够充分，这样就使得医院档案管理的利用率还没有得到更大的提高，也没有从根本上认识它的重要性。其中还要一部分的医院依然是以医疗服务为关键，这样就很大程度的忽视了医院档案在医院管理中的重要性和利用价值。除此之外，由于医院管理人员在档案管理的认识不够充分，这样就可以建设科学合理的医院档案管理，从而就造成档案资源的开发不够充分。
2、医院档案管理方式不合理
从目前的现状来看，现在很多医院的档案管理的方式不够合理，并且没有对档案进行统一的管理。与此同时医院人事、病历档案是由不同的部门对其进行管理的，并且其他的档案又是其他的工作人员对其进行管理的，这样就使得档案信息的保存力度没有达到一致。除此之外，伴随着医院工作人员和病人数量的不断增加，这样就会增加很多新的档案，在长时间的影响下，档案的数量也会不断的增加，从而不仅扩大了档案保存和放置的空间，还增加了管理人员的工作时间以及降低了他们的工作效率。
3、医院档案管理硬件设施投入不足，现代化管理水平得不到提高
医院在建设的过程中，其费用主要是投资在医院机器、大型设备，而在医院档案管理的投资资金很少，例如：有一些医院的档案用房十分紧张，基本上所用的房间都作为了病房，这样档案室就不能够进行阅览、存放，也没有像样的办公室。与此同时由于档案管理的方面面积不够大，这样就给今后档案的保存和使用带来了很大的不便，并且还要很多用于档案管理的设施设备比较落后，还有很多医院档案管理的方式还停留在手工操作的阶段，他们只是使用计算机进行一些单项管理，并且还要很多医院没有连接互联网，这样信息资源就得不到共享，从而就不能够对医院的档案信息进行检查和阅读。除此之外，还有很多医院档案管理工作的质量比较低，这样就不能够有效的提高档案管理的水平。
三、实现医疗档案管理信息化优势的途径
1、提高档案信息化认识力度
在新的时代背景下，伴随着社会和科学技术的不断发展，信息化的程度在不断的加深，这样使得医院档案工作发生了很大的改革，所以作为医院档案管理工作人员，一定要充分的认识开展档案管理信息化建设对档案工作的重要性，只有这样才能够从根本上改变传统的思想观念，更好的适应时代发展的需求。与此同时要建设医院档案信息化的时候，一定要充分的考虑医院发展的整个战略，并且作为医院的领导人员一定要充分的认识到的档案对医院发展的重要性和意义，以及将医疗档案管理纳入发展规划，从而才能够充分的落实好医院档案管信息化。
2、提升档案管理人员的水平和能力
档案管理工作做得不到位，还有一部分的原因在于管理人员的水平和能力有限，使得医院档案不能更好地被管理。因此，要对档案管理人员进行相应的培训，并且还需要进行相应的考核。对于考核优秀的人员要给予一定的奖励，对于考核不合格者要重新进行培训，直到考核合格为止。这样通过相应的理论教学，再加上相应的实际操作，就能相应的提高管理人员的管理能力，从而来提高医院档案管理信息化建设的水平。
3、加强档案硬件基础设施建设
从目前的现状来看，有一大部分医院的档案都是以纸质或者照片的方式进行保存和储备的，这样的方式对于存储空间的温度、防火性能等都有很高的要求。但是在实际的操作过程中，医院都没有提供足够的空间进行存储档案，并且存储档案的房间基本上都没有达到档案长久保存的要求，针对这样的情况，就一定要对硬件基础设施的建设进行考虑。其中硬件设施主要是指现代化档案管理工作所需要使用的计算机、网络、存储设备、多媒体影像采集以及录入系统。
4、开发档案管理软件，使档案管理信息化、科学化
当今社会，我国的科学技术有了突飞猛进的进步，并且手段也在不断的更新，这样就使得医院档案管理的信息系统得到了广泛的应用。同时由于科学技术的信息化水平在不断的提高，这样就一定要应用比较先进的科學技术手段在医院档案管理中，只有这样才能够有效的提高工作的效率，并且还能够充分的发挥医院档案的作用。除此之外，还要建立比较完善的档案管理数据，并且要将它们在全国范围内进行连接网络，这样在不同的地方进行交流，也可以进行查询。
5、完善档案管理制度
医院在经营管理的过程中，要想对医院的进行信息化管理，就要不断的完善档案管理的制度，它对于医院的发展具有非常重要的作用。与此同时还要将档案进行集中管理，主要是将病历档案和治疗档案进行统一，并且还要建立一个科学合理的就诊和医疗的平台，这样就能够保证医生与病人之间的沟通，也很大程度的加快了诊断和治疗的进度。除此之外，还要提高档案管理的安全意识，这样就能够保证医院档案信息的安全，从而就有效的避免了个人信息资源的泄露，也从根本上保证了人们的病人和工作人员信息的隐私。
四、结束语
从目前的现状来看，要想做好医院档案管理工作，不仅要不断的改进管理制度，并且还不断的加快信息化的建设进程。作为医院档案管理工作人员还要不断的学习，这样就能够提高自身的专业知识和技能，从而才能够与时代的发展情况相适应。与此同时还要不断的引进先进的信息技术，这样才能够从根本上医院档案管理利用率，也能够更好的利用资源，从而就能够促进医院档案管理的信息化建设。
摘要：近年来，信息网络建设在当今时代显得越来越重要，在医院的管理过程中加强信息网络建设同样具有重要作用。笔者首先分析了北海市人民医院的信息网络建设现状，而后通过采用问卷调查的方式来进一步了解员工应用信息管理体系的情况以及各方面的使用需求，进而探讨加强信息网络建设对医院管理成效的影响，最后根据相应的影响来实施针对性的改进措施。通过研究发现：医院的员工掌握常见问题的处理方法和维护技巧，同时能够认同医院信息管理模块的应用意义，积极配合和参与到医院信息网络建设之中，可促进医院取得更好的管理成效。
关键词：信息网络；维护优化；管理成效
随着时代的发展、社会的进步，社会大众对医疗健康服务的需求在不断提升。现代医院在建设过程中不仅要求其医护人员具有精湛的医术和良好的护理技能，而且要求他们具备信息技术操作能力，以更好地开展诊治、护理服务等方面的工作。信息网络建设在更好满足员工对现代化信息管理体系框架方面知识的需求、不断提高员工的信息管理水平为患者提供更加优质的医疗服务、逐渐提升医院自身的整体形象、促进院内信息共享、提高医院管理成效、促进医院可持续健康发展等方面的作用不容忽视。
1北海市人民医院的信息化网络建设现状
首先，近年来，北海市人民医院所设置的计算机中心作为医院网络信息系统规划建设的主要管理科室，它主要负责整个医院运作过程中所使用软件的引进、期间的维护及相关硬件设备的选型、调配和技术管理等工作。在医院的信息化网络建设过程中扮演着重要的角色。基于此，为提高员工对信息网络维护优化的认识，提升医院员工的信息化网络操作水平，通过采用问卷调查的方式来获取医院员工的信息化需求，以期具体了解到员工最想学习的信息化知识以及最方便快捷的信息化操作，并根据调查结果采取针对性的改进措施来获得良好效果，促进医院的健康协调发展。其次，经过这些年的发展，互联网技术和网络通讯技术的应用已贯穿于医院管理的各个环节，目前北海市人民医院已构建了良好的医院信息管理系统，同时也优化了就医流程、降低了医护人员的差错率，实现了病历质量的监督，为医院实现现代化管理打下了坚实的基础。但在享受计算机带来的便利的同时，同样也面临着网络的安全、管理和维护等方面的问题。有效解决这些问题，对于医院的良好发展来说大有裨益。第一，员工对常见问题的处理方法及维护技巧的掌握程度，是影响医院信息化建设及医院管理成效的.首要因素。常见问题在日常经营过程中占据了很大的比重，同时这些常见问题也影响医院的办事效率与质量。若员工能够熟练掌握相关的处理方法以及其中的技巧，则在日常办理事务过程中会大大提升效率，有效促进医院的高效运转。员工掌握相关的方法与技巧，一方面能够促进医院自身的信息化建设；另一方面，高效的服务能够给医院带来好的经营业绩，同时也有助于医院树立良好的口碑和社会形象，大大提升医院的管理水平。第二，员工对信息管理模式重要性的认同及主动参与意识，是降低管理、维护、升级等方面成本的有效途径。员工若能够意识到信息管理模式的重要性，同时能够加强对信息化管理相关知识的学习，主动参与，则其在工作过程中会不断提升自身的效率与质量，不断配合医院信息化管理的建设，减少医院的不必要的费用。第三，员工减少可能影响信息系统正常运行的不良行为，是保证网络信息系统良好运转的有力举措。员工在日常工作过程中若能够合理规避某些不利于信息系统有效运作的不良行为，对于医院自身的信息化建设是大有裨益的。第四，加强沟通合作，鼓励员工积极参与系统维护优化工作，是提升医院信息化管理成效的关键环节。在信息化系统建设过程中，医院应积极鼓励员工参与信息化建设，积极参与系统维护优化工作，这对于医院的信息化建设来说是一种保障。第五，专业人员转变观念、优化流程，最大限度减少系统故障的产生，是保证网络系统稳定性、可靠性和安全性及关键数据资料保存质量的重要保障。
2分析调查讨论
本文首先根据自身医院的特点设计出了相对应的调查问卷，同时结合医院员工平时对信息化问题的反馈情况，掌握员工的具体需求情况，旨在通过调查问卷来重点了解可能影响医院信息化建设的相关因素及医院员工对各类信息管理体系的操作知识和维护技巧的掌握情况及需求，为提升医院的信息化管理水平与员工的使用水平打下基础。信息化建设离不开领导的重视[1]，11月卫生部信息化工作领导小组办公室、卫生部统计信息中心编制的《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》明确指出：全员应该加强对医院信息化的重视，医院信息化建设要从“以管理为中心”转变到“以患者为中心、以业务人员为主体，全面提升医疗决策、医院管理和诊疗水平”上来。为了让科室技术力量把精力用于业务流程和应用软件的优化等更加富有建设性的工作上来，努力保证医院内不同业务系统之间实现统一集成、资源整合和高效运转，卫生部会给医院领导提供决策支持。北海市人民医院通过调查了解相关因素及需求，采取针对性改进措施后提高了工作效率，规范了工作行为，节省了信息化总体拥有成本，促进了医院管理健康持续发展。（1）医院通过采取岗前培训、集体操作示范以及个别指导训练的方式，逐步使员工更好地掌握计算机网络、常用软件常见问题的处理方法和维护技巧，提高员工对医院信息化建设的深刻认识，激发员工自发加入医院信息化建设的队伍之中，为医院的信息化建设做出应有的贡献。（2）医院通过系统实施技术人员对员工，特别是对职能部门的管理人员进行全面、系统的培训，丰富其信息化建设的相关知识，增强主动参与新系统运行的意识。（3）医院加强其员工对网络安全的认识，让他们提高自我管理能力及防护意识和养成良好的行为习惯。同时通过有效的控制，管理有关操作权限，只允许拥有权限的员工登录互联网，其他人不能登录。同时设置防火墙，防止病毒入侵，以此保证内网信息的安全，为信息化建设提供保障。（4）医院开设24小时值班电话，确保医院员工遇到疑难问题时能够得到及时的指导，增强员工排除简单故障的能力，把专业人员从低效耗时的工作中解脱出来，提高他们的工作效率。（5）建立完善持续改进的规章制度，保证信息化建设进入制度化、规范化、标准化轨道，确保医院的信息化建设有章可依。（6）信息化网络建设需要强大的专业人才队伍维护优化，合理设计工作流程，分工负责日常运行及定期维护更新管理工作，可减少影响技术人员身心健康的因素。医院应加强引进专业人才，定期对医院员工进行专业培训，丰富他们的相关知识，并对培训的员工进行考核，确保为医院的信息化建设提供一支有力的队伍。（7）通过远程维护解决日常业务工作中易发生的问题，减少维护人员到现场解决计算机故障的次数。
3结语
由于医院信息管理系统具有终端数量多、分布散、数据信息复杂等特性，维护优化工作对于提高系统运行的可靠性、提升医院管理成效有着积极意义[2]。因此，实现多种异构信息系统的有效整合，让信息化全程参与医院管理，提供丰富详实的数据，为医院管理决策提供有力支撑是医院信息管理的最终目标。医院信息网络管理系统的建设对于医院来说意义重大，医院应提倡全员参与到信息化建设的过程之中，从具备信息化管理系统建设的意识到付诸行动参与建设。只要全员参与其中，齐心协力，相信医院的信息网络建设会取得预期的成果，为医院的可持续发展做出应有的贡献。
参考文献
[l]王景明.依托信息化实现医院跨越式发展[J].中国医院管理,2008,28(1):54-55.
1、首诊负责制度...................................2
2、三级医师查房制度...............................3
3、会诊制度.......................................5
4、疑难病例讨论制度...............................7
5、危重患者抢救制度...............................8
6、死亡病例讨论制度...............................9
7、术前讨论制度...................................10
8、查对制度.......................................11
9、值班与交接班制度...............................14
10、手术分级管理制度...............................15
11、新技术准入制度.................................17
12、病历书写基本规范管理制度.......................19
13、临床用血审核制度...............................32
14、分级护理制度...................................33
15、医患沟通制度...................................36
首诊负责制度
一.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
二.首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。
三.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
四.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。
三级医师查房制度
一.科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房1～2次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。
二.主治医师每日查房1次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。
三.住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。
四.科主任(主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任(主任医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。
五.对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。
六.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前 3 病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。
会诊制度
一、会诊的类别：
会诊分为普通会诊、急会诊。
普通会诊：病情稳定，需协助制订诊疗方案的病例； 急 会 诊：病情严重，需立即制订诊疗措施的病例；
二、会诊的期限：
普通会诊：接到会诊单后的４8小时之内完成；
急 会 诊：接到电话或会诊单后10分钟内到达邀请会诊的科室； 三：会诊的申请：
会诊单由邀请会诊科室填写，应包含病例情况、会诊目的、邀请时间、会诊类别以及责任主治医师签名等。
急会诊可由值班医师根据情况先行电话通知被邀会诊科室，并同时上报本科室二级医师。
四、会诊的实施：
会诊由申请会诊科室准备相关诊疗资料，由主管医师陪同并介绍情况。会诊医师应重新询问病史、核查主要体征、复习病历资料、认真填写会诊意见，（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）。会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。
五、会诊的资格：
承担会诊任务的医师原则上必须具备主治医师或以上职称。紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行。大型会诊应由科主任或科主任指定的具有相当专业技术水平的副主任医师或以上人员出席。
六、大型会诊：
院内大型会诊（含院外会诊、病例讨论、死亡讨论）由科主任提出,确 5 定会诊时间、地点和需要参加的科室(或会诊医师),送达相关科室，呈报医务处，必要时医务处参加会诊，协调相关事宜。
1、申请科室必须提出本次活动的主要目的和要解决的问题；
2、申请科室必须做好充分的理论准备和资料准备（如X光片、心电图、CT片等）；
3、发言的顺序应严格遵守：由低职称到高职称，由科内到科外，由非专业到本专业的顺序；
4、会诊所形成的最后意见的解释权在申请科科主任，其他人员不得对患者、家属及社会发表与会诊意见相左的言论；
5、会诊意见的取舍权在申请科科主任；
6、会诊意见由科主任指定医生如实记录和整理，记入相关医疗文件中。
七、邀请院外会诊：
邀请外院医师会诊应填写院外会诊邀请函，由科主任签名后送达医务科，由医务处统一负责联系。病人家属要求自请院外会诊的，必须征得科主任同意，原则上由医务处负责联络安排。医院只负责业务接待。如未经医务处同意的外院会诊，其会诊意见不得执行。
八、外出会诊：
我院医师外出会诊应事先报告医务处，由对方医院医务处出具邀请会诊单，我院医务处开具外出会诊单后方可执行。未履行上述手续的外出会诊行为其诊疗结果自行负责。如发生医疗纠纷，医院将按照相应的法律法规处理。
疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院1周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
危重患者抢救制度
一.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。
二.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。
三.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。四.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。五.病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务处和贴在病历上。
死亡病例讨论制度
一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。
三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
术前讨论制度
一、择期中等以上手术、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
查对制度
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。
二、手术室
1、实施“三步安全核查”：
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
2、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
三、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对单位。
七、影像科
1、检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、检查时，查对科别、病区、姓名、部位、目的、登记号。
3、发报告时，查对科别、病房。
值班与交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。
二、病区均实行２4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务处。五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。
六、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
手术分级管理制度
为了确保手术及有创操作安全和质量，加强各科室和各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》和《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，制定本规范。
一、手术及有创操作分级
手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
1.四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
2.三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手。
3.二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。4.一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1.住院医师
（1）、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2.主治医师
（1）、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
（2）、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3.副主任医师：
（1）、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
（2）、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
4.主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
3.低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
4.高年资主治医师：可主持三级手术。
5.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
6.高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
7.主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
8.对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
9.任何级别手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。
新技术准入制度
严格实行《临床应用的第三类医疗技术目录》以外的、在我省、我院首次开展的、有创的新技术、新项目申请备案制度。医院开展新技术、新项目必须符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。
一、医疗技术分类
1.第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
2.第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
3.第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：
（1）涉及重大伦理问题；（2）高风险；
（3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（4）需要使用稀缺资源；
（5）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
二、医院鼓励积极探索临床诊疗新技术。但严禁应用不成熟、风险较大、疗效不确切、行业内有争议的项目。
三、开展与临床科研有关的新技术、新项目，应当充分尊重患者的知情权和选择权。
四、申请备案条件: 1．应当具有与开展新技术、新项目相适应的人员结构、技术力量、设备与设施；
2．应当制定相应的安全保障方案及应对措施；
3．应对各医疗技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，并 17 建立完善医疗技术损害处臵预案；
五、申请备案审核程序: 1.每项新技术、新项目开展前，均需由项目负责人认真填写申请备案表（详见备案表），经科室论证、同意，由科室主任审核签字后报医务处备案； 2．重大的新技术与风险性较大的新技术，由医务处组织召开医疗质量委员会专家及伦理委员会专家论证会。专家论证后认为需报院办公会审批的项目,提交院办公会审批。
六、应用、监督、追踪评价的管理: 1．新技术、新项目一定要待条件成熟后逐步推广。科主任作为开展新技术的监管负责人，应随时了解开展情况，解决出现的问题并记录。必要时向医务处及相关部门报告，以保证项目顺利应用实施。
2．可能对人体健康产生重大影响的新项目、必须获得患者及家属的同意书后方可进行。项目应用实施中如发生并发症或其他问题时，除积极予以处理采取应对措施外，必须立即报告医务处等有关部门。
3．科室需对新项目的进展情况进行登记，包括病例的登记。需对已开展的新技术、新项目进行监督、评价和总结。总结内容包括社会效益和疗效、费用评价及有无并发症、毒副作用。总结应在项目开展后一月内完成并报医务处。
七、风险责任: 1．凡经申请备案开展的新技术、新疗法项目，符合国家法律、法规、卫生行政部门及医院的有关规定的，其医疗风险及项目本身带来的的医疗纠纷由医院与科室共同承担责任。
2．凡未经申请备案开展的《临床应用的第三类医疗技术目录》以外的、在我省、我院首次开展的、有创的第二、三类医疗新技术、新项目，一经发现责令暂停并完善相关手续。未经申请备案发生的重大医疗纠纷，由本人和所在科室承担相应责任。
病历书写基本规范管理制度
病历书写参照卫生部《病历书写基本规范》相关规定执行。
附：《病历书写基本规范（2010版）》
国家卫生部要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发„2002‟190号)同时废止。
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者 25 姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发„2001‟286号)的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。
第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发„2002‟190号)同时废止。
临床用血审核制度
根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，特制定临床用血审核制度。
一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
四、临床用血须经主治医师在《临床输血申请单》核准，签字盖章，输血科才能配血。
五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门（医务处或总值班）或主管领导同意备案并记入病历。
六、配血合格后，由医护人员到化验室联系取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
七、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
八、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
九、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。
分级护理制度
一、患者入院后由医生根据患者病情决定护理等级，并下达医嘱，责任管床护士对患者进行等级护理标识，告知患者等级护理相关注意事项，按照《综合医院分级护理指导原则》实施护理。
二、、患者住院期间，医生应依据患者病情及生活自理能力动态调整护理级别和提供病人护理服务，以利于患者康复。
三、护理等级分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。【特级护理】 指征：
1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2.重症监护患者；
3.各种复杂或者大手术后的患者； 4.严重创伤或大面积烧伤的患者；
5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理内容：
1.严密观察患者病情变化，监测生命体征并记录； 2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3.根据医嘱，准确测量出入量；
4.根据患者病情，协助患者床上移动，保持患者的卧位舒适和功能体位，并根据患者具体情况采取相应安全保护措施，以确保病人的安全； 5.做好专科护理，如气道护理、各种管路护理等，防止非计划拔管等护理不良事件的发生；
6.根据患者病情和生活自理能力，协助患者进食进饮、大小便、皮肤清 33 洁、翻身叩背等，以增进患者舒适和预防或减少感染的发生； 7.了解患者心理需求，有针对性开展心理及健康指导； 8.履行告知义务，尊重患者知情权和隐私权； 9.严格执行危重患者床旁交接班；
10.定时做好物品的清洁、消毒和病室的通风，保持病室空气清新及环境整洁。【I级护理】 指征：
1.病情趋向稳定的重症患者；
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理内容：
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，定时测量生命体征并记录； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.根据患者病情，协助患者床上移动，保持患者的卧位舒适和功能体位，并根据患者具体情况采取相应安全保护措施，以确保病人的安全； 5.做好专科护理，如气道护理、各种管路护理等，防止非计划拔管等护理不良事件的发生；
6.根据患者病情和生活自理能力，协助患者进食进饮、大小便、皮肤清洁、翻身叩背等，以增进患者舒适和预防或减少感染的发生。
7.了解患者心理需求，提供患者相关的护理知识和指导病人功能锻炼； 8.履行告知义务，尊重患者知情权和隐私权；
9.定时做好物品的清洁、消毒和病室的通风，保持病室空气清新及环境整洁。
【Ⅱ级护理】 指征：
1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者。护理内容：
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.协助或指导病人相关护理照护和安全保障； 5.提供护理相关的健康知识和指导病人功能锻炼；
6.定时做好物品的消毒隔离和通风，保持病室空气清新及环境整洁。【Ⅲ级护理】 指征：
1.生活完全自理且病情稳定的患者； 2.生活完全自理且处于康复期的患者。护理内容：
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征并记录； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.提供护理相关的健康指导；
5.定时做好物品的清洁、消毒和病室的通风，保持病室空气清新及环境整洁。
医患沟通制度
一、医患沟通的内容
1、医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。
2、“医患沟通”的三个层面
（1）、是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。
（2）、是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。
（3）、是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。
二、医患沟通的主要形式和要求
1.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。
2.住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，使其了解该检查或治疗的必要性并知情同意，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。
3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。4.出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。
三、医患沟通的技巧与方法
1、基本要求
尊重、诚信、同情、耐心
（1）、一个技巧
倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几句，（2）、二个掌握
掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。
（3）、三个留意
留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
（4）、四个避免
避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。
2、沟通方法
（1）、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。（2）、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。
37（3）、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。
（4）、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。
（5）、协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。
四、“医患沟通制”的制度保障
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