妇产科病历书写质量要求（精选8篇）
妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。
一、妇科病历书写的重点要求
妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史，包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。
（一）病史
1.现病史：（1）主诉阴道流血或月经异常者，需详细问初潮年龄，月经周期，出血量及出血持续时间。有无白块痛经程度，时间变化，月经情况，有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。阴道出血与月经的关系数量及持续时间。要注意区别是月经还是阴道出血，要追问最近2-3个月间月经周期情况；是否经过治疗，用过何种药物，效果如何，是否做过妇科检查及特殊检查（如诊断性刮宫，宫腔镜）结果如何。（2）主诉闭经者，应询问起病日期及持续时间，以往月经情况，伴随症状，如曾服用避孕药物或激素制剂。详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系，有无其他系统疾病等。（3）主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、味有无伴随症状。（如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状，与月经孕产关系等。）（4）主诉腹部血块者，应注意发病时间原发部位，血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状，（如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛，有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状），注意与妊娠、腹水及尿
频留等鉴别（5）主诉腹痛者，详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状（闭经早孕反应等）腹痛发作的部位，有无转移，伴发症状（如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等）治疗情况以及以往有无发作史及手术史。
2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病，特别是妇科病。3.月经史,详细记录初潮年令，月经周期及周期持续时间，经血量，有无血块，经前有无不适，有无痛经及痛经部位，性质程度以及痛经起始和消失时间，常规询问末次月经日期及其经量持续时间，绝经患者应询问绝经年令，绝经后有无阴道出血，白带增多或其他不适。
4.婚育史，婚姻及持续的年令，是否近亲结婚，男方健康状况、性病史以及双方同居情况，足月产、早产、流产次数以及现存子女数，分娩方式及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况，末次分娩或流产日期。是否用避孕措施方法，效果如何，有无副作用或并发症，对于恶性滋养细胞病者，应答明末次妊娠性质。
二、体检检查：除一般体检检查外，妇科检查为其检查重点。1.外阴：阴毛分布情况，发育、阴蒂、前庭大限，会阴，尿道口情况，有无赘生物，畸形，产式还是未产式，有异常发现时应详加描述。
2.阴道：发育，粘膜情况是否通畅，有无畸形、裂痕分泌物 的多少，颜色性状，有无臭味及出血。（量、色、气味）白带及其性状。
3.宫颈：大小、质地、是否光滑，有无裂痕糜烂（轻中重）。外翻，赘生物，举痛接触性出血，宫颈管内有无出血或分泌物。
4.子宫大小形状，位置（前中后位等）质地有无肿块，活动度，压痛畸形。
5.附件：有无大于正常的肿块，如有肿块，描述其大小（用厘米表示）质地、位置活动，与子宫及盆腔关系，有无压痛，左右两侧分别查明并记录。
6.如有腹部肿块者，则应详做腹部检查，以明确肿块部位、大小、质地、形状、压痛、活动度及与周围脏器的关系，有无移动性浊音离等。
三、辅助检查： 按病情需要选择。
1.血尿大便常规及其他有实验检查。
2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫霉菌及清洁度。3.20岁以上已婚妇女，应做宫颈细胞刮片检查（TCT）
4.心电图、超声波、放射学（X线、.CT.mrt造影等）检查，内腔静检查，组织活检等。
二、产科病历书写的重点要求
产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间，本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸气短、下肢水肿等症状，仔细检查胎儿及骨盆估计胎儿生长发育情况。以优选分娩时间，为拟定诊疗计划创造条件。
（一）病史包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史
1.现病史，先写明月经日期，预订期，有无早孕反应，何时胎动感，孕（早中晚）期，全过程要有记录，产前情况包括合并症，辅助检查各种哦治疗等情况均需要写明。本次入院原因要详细记录，具体内容包括：（1）孕次产次、末次月经日期预产期。
（2）临产症状，开始时间及性状。何时开始腹痛，是否规律，何时开始阴道流血流水等。
（3）有无早孕反应程度，持续时间，介绍后几个月感000有无阴道流血（时间、量、是否规律有腹痛）介绍后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。
（4）孕前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常。
（5）孕早期有无病毒感染，如流产、风疹、肝炎等。有无
长期服用镇静药、激素避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
（6）孕期有无出水流产，发生早产或其它病史记录起止时间、简要病情及治疗经过。
2.既往史，既往有无心肺肝肾疾患以及高血压、糖尿病疾病，有无出血倾向过敏手术。
3.月经史。初潮年令，周期、持续时间，是否规律，经血量有无痛经白带多少，颜色，气味等。
4.婚姻史生育史：结婚年龄、爱人年龄及健康状况，是否近亲结婚，妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。如为死胎死产或新生儿死亡要写明死亡原因，现有子女数及避孕情况。
二、体检检查：
1.一般情况：注意全身营养，发育、精神状态，仔细检查重要内容，有无高血压，浮肿和心肺肝肾甲状腺乳房异常等，并检查身高体重有无浮肿等。
2.腹部检查，腹形宫高、脐平面腹围，胎方位，胎心音 最响部，胎心率，先露部（头、臀、浮浅定、固定）
3.骨盆测量髂棘间径，髂嵴间径，骶耻外径，坐骨结节间径（出口横径）（<8cm时加测量骨盆下口后失状径）后失状径等。
4.直肠指诊：估测坐骨棘间径先露位置，宫颈管消失度
注意胎膜破否，宫口开大厘米数，同时了解骶骨弯度，切迹宽度，尾骨活动度，但是破膜流出羊水量坐骨，色、气、味等。
三、辅助检查：
1.实验检查，可转抄近期孕期检验结果，如血00，血红蛋白，乙肝三项等。
2.根据需要做超声，心电图等。
四、入院诊断：
按下列次序排列
1.主要诊断（妊娠主要并发症合并症）
2.妊娠周数（周数后加天数39+1）孕次产次胎方位，林产否。
1 资料与方法
2010年1至12月我院妇产科出院人数3 996例, 其中产科1 791例, 妇科2 205例;出院病历由科主任、质控医师、质控护士根据《病历书写规范》[1]负责及时质控, 并对住院病历书写存在的缺陷进行登记和统计学处理。妇科和产科间比较采用χ2检验。
2 结果
质控发现重度缺陷44例, 中度缺陷87例, 轻度缺陷1 615例。在1年内妇科和产科存在的中、重度缺陷发生率差异无显著性 (P>0.05) , 轻度缺陷发生率差异有高度显著性 (P<0.01) , 见表1。主要缺陷有: (1) 首页项目填写不全, 字迹潦草难以辨认、不能通读, 或诊断错误。 (2) 入院记录、各种病程记录对主要阳性或阴性症状、体征记录为流水帐, 过于简单, 不完整, 不规范。诊断不确切、依据不充分。 (3) 入院记录、首次病程记录、主治医师查房记录、主任医师查房记录、术前讨论记录等上级医师的审签、修改不及时。 (4) 手术未审批。 (5) 抢救记录不规范。 (6) 手术记录、术后记录签名或记录不及时, 手术记录非手术者书写。 (7) 对病人检验结果异常的未能及时进行复查、分析记录, 未采取针对性措施。 (8) 超范围使用抗生素未审批。 (9) 电子病历打印不规范, “克隆”错误。 (10) 电子病历日期及时间错误, 病历的内涵质量较差, 多份病历内容有雷同现象。
3 讨论
3.1 对产科各级医师进行病案质量培训, 减少住院病历缺陷发生
近年我院一直对各级医师强调病案质量的重要性, 采取了多种方式努力提高病案质量, 如学习《病历书写规范》, 召开医疗质量分析会, 每周三院长行政查房检查在架病历, 以《医疗质量监控通报》对全院的病历书写质量给予通报。我院妇产科2010年较2009年的病历质量有了明显提高, 但仍然存在许多缺陷。本组2010年妇科和产科住院病历缺陷比较说明:在1年内妇科和产科存在的中、重度缺陷发生率相近 (P>0.05) , 但轻度缺陷发生率差异有高度显著性 (P<0.01) , 原因为产科病历包含新生儿病历, 并且较妇科病历多待产记录、产程图、产时记录、产后记录等, 出现轻度缺陷的几率增加。结果提示产科各级医师、科室质控员、科主任应重视减少产科住院病历轻度缺陷的发生。史晓燕等[2]通过多年的病案质量管理经验积累, 发现缺乏必要的病案质量培训是阻碍病案质量提高的关键之一。我院针对各级医师、科室质控员、科主任进行病案质量培训, 培训的重点为:病历的内涵质量, 医患沟通, 职业道德和法律法规。培训方式有: (1) 对新上岗医师进行集中岗前培训, 学习《病历书写规范》。提高病历书写质量的关键在于各级医师认真书写好病历。 (2) 组织院内讲座, 聘请从事医疗纠纷处理的法律工作人员讲解病案与法律知识。病历既是教学、科研的资料, 又是医疗纠纷、司法诉讼、司法鉴定、民事取证、劳动鉴定、医疗保险、计生等方面的重要法律依据[2]。在实行医疗举证责任倒置及实施《医疗事故处理条例》后, 对病案质量及管理提出了更高的要求。 (3) 定期召开科质控员会议, 针对病历存在的缺陷进行交流、分析, 找出对策, 以利于病案质量持续改进。 (4) 各级医师、科主任通过定期进修、外出参加专科培训班, 了解本学科及专业的最新发展动态及医疗管理方面的新知识, 不断提高医疗质量管理的能力与水平。 (5) 临床路径管理是医疗质量管理的发展趋势, 对诊疗过程实行持续监测和定期评价, 有利于医疗服务质量控制和持续改进。产后临床护理路径在我院产科护理中的应用, 促进了产妇康复, 从而缩短了住院日, 降低了住院费用, 同时能够提高医疗质量、护理质量和患者的满意度[3]。业务院长、医务科长、科主任及科质控员通过不断学习病案质控的新知识和方法, 不断地督促各级医师将病历质量放在心上, 认真对待, 切实履行岗位责任, 以不断提高病历质量。 (6) 病历书写应当在客观、真实、准确、及时、完整的基础上做到文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确。针对字迹不清的问题, 首先各级医护人员应当端正态度, 认真书写。电子病历的应用较好地解决了字迹潦草难以辨认、不能通读的问题, 但医护人员需要认真、仔细地输入患者住院治疗期间进行医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。通过加强三基训练和考核, 提高各级医师对常见病、多发病的诊断正确率, 不断学习新技术、新理论, 了解本学科的国内外新进展, 开展疑难病例讨论, 提高各级医护人员的技术水平, 均有助于提高病历书写质量。
3.2 对在院病人病历的书写进行环节质量的实时监控
具体做法:规范住院病历书写标准, 提高病历书写质量。根据《病历书写规范》要求, 医院制定了《病历、处方质量考核奖惩规定 (暂行) 》及《医院电子化病历实施工作规范》, 以减轻临床医务人员的工作负荷, 提高医疗质量, 保证信息安全。定期邀请质控专家, 医疗安全、风险防范学者, 医疗法规、法律教授进行讲座和培训, 以提高各级医师病历书写的内涵质量。加大在院病人病历的书写的监控力度。及时书写在院病人病历是确保住院病历客观、真实的前提。加强知情同意书的监控, 知情同意书是医患沟通与知情同意在病案管理中的直接体现。知情同意书的质量直接影响病案质量, 在医院诉讼中起着重要的作用[4]。加强对手术同意书、放化疗同意书、有创操作同意书、自费药品知情同意书、输血治疗同意书、授权委托书等监控, 切实做到在术前和特殊治疗前征得患者或其委托人同意并签字。加强围手术期运行病历的管理。我院定期组织质控人员到各病区、手术室、ICU对当天正在手术或手术后进入ICU病房的病历进行现场检查, 检查重点: (1) 术前检查是否规范, 诊断是否合理。 (2) 甲、乙类手术是否执行术前讨论制度。 (3) 术前手术者是否查房。 (4) 术前手术同意书、麻醉同意书、麻醉药品知情同意书、自费药品知情同意书、输血治疗同意书等医患双方是否已经签字。 (5) 严格执行手术分级管理制度, 检查是否及时履行手术审批。 (6) 手术记录、术后记录是否按《病历书写规范》书写;术中、术后使用抗生素是否严格遵守《抗生素应用指南》。妇产科各项手术是重要的医疗手段之一, 手术质量直接关系到病人的生命安危, 应严格手术审批程序, 确保手术质量、手术安全, 严防差错、事故的发生。科主任严格管理, 杜绝未履行审批手续先进行手术。
3.3 提高医疗质量, 确保医疗安全
通过对在院和出院病历进行环节质量的实时监控, 针对妇产科医疗活动过程进行检查, 每月对检查情况进行总结、比较、评价, 避免出现中、重度缺陷, 并通过院周会将每月质控结果进行通报, 实行一定的奖惩措施, 使检查与反馈相结合, 逐渐提高病历书写质量, 从而提高医疗质量。病人出院后终末质控时修改的病历与患者的病情和医疗实际不相符, 会导致病历失真的违法行为, 造成医院在处理医疗纠纷时处于非常被动的境地[3]。我院妇产科急诊病人多, 急诊手术多, 每位医师常常一天多台手术, 需要写入院记录、各种病程记录、医患沟通记录, 术前要完成手术前小结、手术审批书、术前讨论, 签手术同意书, 术后需及时书写手术记录、术后记录、术后医嘱。我院妇产科现有各级医师25人, 经常需要加班加点、超负荷工作, 应增加医师编制, 合理安排值班人员, 以减轻工作量, 让医师有充沛的时间和精力去写好病历。
3.4 病历书写的重要性及持续改进措施
病案质量一直都是医院医疗质量管理的重点与难点。质控促使各级医师重视病历的书写质量, 加强责任心, 提高自我保护意识。同时也可以使病历书写者, 特别是低年资医师或进修医师掌握病历书写规范, 提高病历书写的内涵质量。质控过程中发现由于部分医师图速度、图省事, 在书写病历时使用电子病历对住院病历、病程记录进行大量的拷贝, 又不根据患者的实际病情及时、认真地修改, 造成中、重度缺陷, 影响病案质量, 成为医疗纠纷、医疗安全的隐患。实习生、进修生、住院医师的专业理论及实践水平较低, 对其书写的入院病历、术前讨论、三级医师查房记录、病程记录等, 应认真指导、修改, 及时审签。护理病历在临床带教中的应用, 帮助护理实习生深化了专科和基础理论知识, 促使理论与实践相结合, 使其将所学理论融会贯通, 真正服务于临床[5]。 通过及时对各项检查和化验结果, 特别是异常结果进行分析、记录, 可以不断提高病案的内涵质量。质控措施不断改进, 科主任、各级医师与护士应共同关心病历书写质量的提高。业务院长、专家、药师、检验师每周定期行政查房, 检查在架病历的质量, 给予奖励或处罚, 每月针对输血病历、死亡病历进行专项检查, 督促各级医师提高病历书写质量。重视科级质控作用, 通过三级病历质控环节, 达到医院医疗质量、病历质量的全面质控[6], 从而保证医院在医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗绩效上持续发展。
摘要：目的:探讨住院病历书写存在的缺陷与对策, 提高病历书写质量。方法:通过对我院妇产科2010年度住院病历的质控, 对住院病历书写存在的缺陷进行统计学处理和分析。结果:质控发现病历中存在重度缺陷44例, 中度缺陷87例, 均立即进行整改, 提高了病历的内涵质量。结论:通过三级病历质控环节, 达到医院医疗质量、病历质量的全面质控, 从而保证医院在医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗绩效上持续发展。
关键词：病历,缺陷,质控
参考文献
[1]唐维新.病历书写规范[M].南京:东南大学出版社, 2003:3-15.
[2]史晓燕, 李睿.病案质量培训是提高病案质量的关键之一[J].中国病案, 2010, 11 (5) :33-34.
[3]金靓.产后临床护理路径在我院产科护理中的应用和效果评介[J].现代医学, 2010, 38 (6) :678-680.
[4]陈传本, 陈少雄.加强在院病人病历书写质量监控[J].中国病案, 2010, 11 (5) :30-31.
[5]王晓燕.护理病历在临床带教中的应用[J].现代医学, 2010, 38 (1) :73-74.
1、病历成为记录法律依据的文书。（1）、内部责任分配认定依据。（2）、医疗纠纷认定的依据（3）、对第三者的证据。
2、医疗病历成为病人隐私信息的载体（重新认识病历信息的私密性）
3、医疗病历也为其他管理服务
（1）越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据。（如医嘱单）
（2）一些仅涉及财务报销的文书(如自费药物使用协议书)成为病历的内容。
病历是病人疾病发生、发展情况、疾病诊断、检查和治疗情况的载体。一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院的诊疗技术水平。更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始资料。同时，对于以后发生的医疗纠纷，也能够为医院证明无过错的有力证据。各类记录都要有医生签名，对病人进行有创伤治疗操作，应当向患者说明医疗风险，先请患者签名，操作医师在获得患者知情同意后签名，病历应当包括能够确定患者身份的证明资料，准确的姓名、年龄、病案号等信息，进行的每一项检查或治疗都有相应的记录。
中医病历书写的基本要求
1、中医病历的特点
中医病历
手写病历
电子病历
门诊病历
患者手中
急诊病历
医院 患者手中
住院病历
医院手中
病历：包括文字、符号、图表、影像、切片等（第1条）中医病历：记录中包括望、闻、问、切及查体（第2条）
中医病历书写：中医术语的使用，依照相关标准，规范执行（第6）条
2、中医病历书写的概念
第2条中医病历书写是指医务人员通过望闻问切及查体辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（不仅是望闻问切的文字记录，也包括图表、影像及电子资料。
3、中医病历书写原则
第3条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第6条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
第9条 病历书写采用24小时制记录（比2002版相比，增加了规范）
4、中医病历书写要求
第4条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（包括门诊病历）不能使用圆珠笔 第5 条 病历书写应当使用中文，（通用的外文缩写和无正式中文译名的可使外文）第6条 中医术语的使用依照相关标准规范执行。（使用中医术语）
第10条 病历书写中的诊断，包括中医诊断和西医诊断（中西医双诊断）
5、中医病历书写的诊断要求（第10条）1）包括中医诊断和西医诊断 2）中医诊断包括疾病诊断和证候诊断 3）中医治疗应当遵循辩证施治的原则
（于2002版相同，中医病历必须双诊断，包括门诊病历）
6、知情同意书（第11条）
患者本人
一般情况
患者家属
知情同意书
授权委托人
紧急情况
医疗机构负责人
中医门（急）诊病历的分类
第14条 门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。（于2002版相比，初诊和复诊病历记录要求中都增加了中医四诊，书写治疗意见时要注意理法方药的统一。
1、中医门诊病历的注意事项 1）诊断严谨，诊断依据要充足。2）要体现中医症状及辨证施治。3）开中成药是要注意理法方药的统一。
需手术治疗要求中医保守，要签知情同意，该检查患者不查，病历上一定要记录，最好签字。中医门诊病历书写要点
1、主诉：主要症状十时间（最好是中医症状，体现诊断）
2、现病史：发病原因、诊疗经过（中医十问歌）
3、既往史：重点糖尿病史、传染病史、过敏史、手术史、外伤史、家族史、妇女包括月经史及生产史。
4、诊断：中西医双诊断（包括中医辨病与辨证）
5、理法方药统一：治疗与诊断相符、成药要注意含糖药，注意中医汤药与成药的十八反、十九畏。
6、医嘱：饮食禁忌，定期复查、随诊 中医门诊病历中西医相关内容的体现
1、现病史：外院诊断及主要化验结果
2、查体：必要的西医检查—诊断依据之一
3、辅助检查：该查的如不查，需要患者签字或记录
4、诊断：诊断依据不足不随便确诊。
5、处理：不与诊断产生矛盾，诊断是否都处理
6、注意中西医合用时的相互作用
1、在西医病历基础上规范了中医内容 现病史：中医十问歌
中医望、闻、问、切：记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象 拟似讨论：中医辨证施治依据与中医鉴别诊断，中西医诊断 中医诊断包括疾病诊断与证候诊断
2、对病历中关键内容的要求更加具体 现病史：五个层面（具体）十中医十问歌
诊疗规划：提出具体的检查，中西医治疗措施及中医调护。各种病程记录：如对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。各种病历讨论：具体讨论意见及主持人意见。
3、更注重时间的准确性 入院记录：入院时间，病程时间
病程记录;病程8小时以内，一般病程至少3天记录一次 主治医师查房记录：48小时内
会诊记录：一般会诊48小时
急诊会诊10分钟内
4、从法律层面来看更严谨
知情同意书：对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。手术同意书：患者签署是否同意手术
紧急抢救无签字避责：为抢救患者，法定代理人无法及时签字时，可有医院负责人签字。
输血知情同意书：由患者签署同意输血。
5、新增了部分内容
麻醉同意书
输血治疗知情同意书 有创诊疗操作记录
麻醉术前访视记录
麻醉术后访视记录
手术安全核查记录
病重病危通知书
打印病历内容及要求
6、取消了部分内容：一般护理记录（减少了医患记录矛盾的几率）
严格的时限要求
病历必须在规定时间内完成
首次病程
8小时
住院记录
24小时 首次查房
48小时
出院记录
出院24小时 手术记录
术后24小时
术后记录
术后即刻 阶段小结
住院满月当日
抢救记录
抢救后6小时 死亡记录
死亡后24小时
死亡记录
死亡后一周
病历签名的要求
1、所有签名必须手写，不得打印。
2、决不允许代签名。
3、签名者必须有执业资质（那怕是一张化验申请单）签名问题可以造成巨额赔偿
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历的类型
（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间：分为运行病历和出院病历。病历的组成
（一）门（急）诊病历的组成
1、病历首页（手册封面）
2、病历记录
3、化验单（检验报告）
4、医学影像检查资料等。
（二）住院病历的组成
1、住院病案首页
2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。
3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。
6、体温单
7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。
病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
门（急）诊初诊病历记录格式
就诊时间、科别、主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征：
必要的阴性体征和辅助检查结果： 诊断：
治疗意见： 医师签名
入院记录书写要求及格式
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
一、入院记录的要求及内容
（一）患者一般情况：
（二）主诉：
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。
3，主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。）
（三）现病史：
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，接受检查与治疗的详细经过及效果。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（书写现病史时应注意：
1、现病史描写的内容要与主诉相符。
2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。）
（四）既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。实习医师书写要加上各大系统回顾。
（书写既往史时应注意：
1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。
2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。）
（五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
（六）体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括
体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
（八）辅助检查
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。
辅助检查包括血、尿、粪和其他化验检查，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
（九）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”）
（十）医师签名
入院记录由经治医师（执业医师）书写签名
二、日常病程记录书写要求
（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）对病情稳定的患者，至少3天（隔2天）记录一次病程记录。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少1天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。
记录的内容包括: 1.病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。
2、重要的辅助检查结果及临床意义：对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
3、重要医嘱的更改及其理由，诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。
4、记录各种诊疗操作的详细过程；有无反应及并发症。
5、上级医师查房意见，要体现三级医师查房。分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。
6、各种形式的会诊意见
7、病例讨论记录
8、患者情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
9、告知患者及其近亲属的重要事项及患方的意愿等。
10、阶段小结
（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）
住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。
（二）运行病历
所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次；
（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。
（四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。
（五）全院药占比控制在50%以下。
果里镇中心卫生院
附：质控委员会名单
组
长：巩武
副组长：耿金庆
王永涛
曲庆梁
组
员：周立新
宋
娟
张翠霞
荣娟
朱文磊
李书光
王德超
李楚 临床医生上交病历要求及程序：
一、要求
1.病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全。
2.病历保持完整性。如：体温单、医嘱单都应是完成后再交，若空白页未填写交上，视为缺页。3.病历应签完名后再交。
4.各种化验黏贴单应按顺序贴好再交。
二、程序
患者入院--及时写病历下医嘱---打印病历和医嘱---医生签名当班护士签名--医嘱更改后及时抄写当班护士签名
摘要 提高七年制医学生硕士阶段临床实习病历书写质量,不仅关系到教学质量,还关系到医疗安全。本文作者结合多年的带教实践,对七年制医学生骨科病历书写的指导方法进行了一些尝试,提出首先要强化病历质量重要性的教育,其次要培养围绕“住院目的”为主线的逻辑思维模式。指导病历书写是利于师生共同提高的教学相长过程。
关键词 骨科;病历书写;教学法;逻辑思维
七年制医学生专业临床实习是其硕士阶段的主要内容, 是其成为专科医师之前的重要学习过程,其书写的病案将作为正式病案使用。提高他们的病历书写质量,不仅关系到教学质量,还关系到医疗安全[1]以及今后临床工作的适应。本篇论文发表由提供近年在带教实践中,充分发挥七年制医学生较强的自学能力、较好的逻辑思维能力以及较快的接受新事物的潜力,对病历书写的指导方法进行了一些尝试,取得了良好效果,也得到了一些经验和体会。
1.提高七年制医学生对病案质量重要性的认识病案是诊治疾病的科学依据,教学、科研的信息源头,是医疗质量的具体体现,是医疗实践的法律性文件,是医疗过程中最原始的客观真实资料,医疗保险的原始信息依据,司法举证的法律凭证,对医疗事故纠纷的鉴定有着重要作用[2]。为提高七年制医学生对病案质量重要性的认识,要从两方面着手。
1.1要求每一批刚进入骨科进行硕士阶段实习的七年制医学生认真学习《病历书写基本规范(试行)》、《医疗事故处理条例》等有关规定,将书写病历看作是硕士阶段学习的重要课程,从写好每一份病历入手,养成精益求精,纤毫勿失,严谨细致的良好作风,使病历书写整洁、项目齐全、内容准确、记录真实。本篇论文发表由提供全程强调时限意识、责任意识、法律意识,特别是内涵质量意识。
1.2完善病案质量检查制度,主治医师负责对所带教病案质量以及完成时间进行全程检查监督,正(副)主任医师随时抽查,导师对于每份病案进行最终审查评分。三级带教老师在检查中随时提出修改意见;对书写中出现缺陷的部分随时要求重写;病案质量评分作为硕士阶段学习成绩的一部分,与毕业及学位授予挂钩。培养以“住院目的”为主线的逻辑思维模式病案的主要部分是病史、体格检查、辅助检查、诊断和包括首次病程记录在内的各项记录,应以临床诊断、鉴别诊断、治疗方案、预期效果、可能的并发症、手术适应证、禁忌证等逻辑规律为指导提高病历书写的内涵质量。病人在住院之前,收治医师已经与病人就此次“住院目的”达成了初步共识,住院以后,一切工作围绕实现病人“住院目的”展开。这样既体现了以人为本,也是传统生物医学模式向现代医学模式转变的需要[3]。本篇论文发表由提供因此在书写各种病历记录的过程中,应当以实现“住院目的”为主线的逻辑思维模式为指导,即体现病人此次住院想要解决的问题、解决问题采取的最佳措施、存在哪些困难、如何解决以及预期效果等。
2.1主诉和现病史一般应当反映病人此次住院的主要目的。本篇论文发表由提供比如一个膝关节周围骨折术后取内固定的病人,同时有一定程度的关节功能障碍。必须了解关节功能障碍对患者日常生活和工作的影响程度以及此次住院的真实目的,是仅仅取出内固定?还是想在手术的同时通过关节探查手术改善关节功能。
2.2专科检查和辅助检查应根据住院目的有所侧重。比如上述病人,若有手术改善关节功能的进一步要求,势必需要对关节的稳定性、畸形程度、肌力情况等做更详细的检查描述,还要做MRI等辅助检查了解韧带软骨情况。
2.3住院目的初步决定了检查、治疗(手术)方案。本篇论文发表由提供有了初步的手术方案后,需要考虑手术适应证是否明确?禁忌证有没有?是相对还是绝对禁忌?预期效果如何?可能的并发症? 手术疗效的评估等。这些就要求其思维方式则应变“后馈结构”为“超前结构”[4],提前形成程序化、条理化、层次化的思维框架,做出经得起推敲的诊断(包括分型分级)、鉴别诊断, 并在术前完善相关的体格检查、辅助检查和其他术前准备工作。这种思维逻辑应当贯穿于病人住院的整个过程,在住院记录、首次和以后的病程记录、术前讨论、术前小结、术前谈话签字以及术后记录和出院小结上有所体现。
2.4以病人“住院目的”为主线的逻辑思维模式,客观上要求整个医疗过程更具严谨性,整个病案更具完整性和逻辑性;同时充分体现了以人为本,在与患者沟通住院目的、治疗方案以及疗效过程中,增加了信任,减少了患者不合理预期和实际疗效之间的差距,从而有效降低医疗纠纷风险。指导病历书写也是教学相长的过程住院病历书写训练是七年制医学生教学大纲中的最基本内容。写好高质量的住院病案,是七年制医学生经过硕士实习阶段须初步掌握的基本技能,对今后工作十分有益。本篇论文发表由提供骨科病历书写有其自身特点,部分项目的规范书写有一定的难度,如专科情况描述。骨科检查法被实习医师以文字描述的方式记载下来,需要长时间的实践,因此是教学重点。在描述好专科情况的同时,还要注意培养对患者整体诊疗的观念,全身查体也须准确、全面。严谨的逻辑思维,客观上要求医师对疾病的分类分型诊断、手术适应症和禁忌症有严格的把握。本篇论文发表由提供近年来随着骨科检查手段和材料学的发展,骨科疾病的诊断分类方法和治疗方法也不断改进,在过去习以为常的治疗方案,现在而言可能是不正确的。在带教过程中要十分注意将最新的理论、观念传达给他们,并告诉和以往理念的差异,让他们自己去体会观念更迭的过程。同时也要求带教老师不断更新知识,站在学术前沿。
参考文献 ：
转科记录，由经治医师书写，主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“转科记录”。
患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”书写，在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，急诊及时完成。病历书写规范——会诊记录的书写要求
病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。
被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间），提出诊断及治疗意见；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。
会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。
手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长或业务院长），将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后再补全手续。
每一手术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”（专用单），由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括： ［医学教育网 搜 集整理］
（1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。
（2）手术适应症（指征）。
（3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。
（4）拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。
（5）麻醉的选择。
（6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。
家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书” 病历书写规范——在院病历排列顺序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要纠错】
（1）体温单（逆序）。
（2）医嘱单（逆序）。
（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。
（4）专科病历。［医学 教育网 搜集整理］
（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。
（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。
（7）会诊申请单。
（8）责任制护理病历。
（9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。
（10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。
（11）检验报告单。
（12）病历首页。
（13）住院病历质量评定表。
（14）门诊病历、住院卡。
（15）以前住院病历。
。病历书写规范——出院病历排列顺序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要纠错】
（1）病历首页。
（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。
（3）住院病历或入院记录。
（4）专科病历。
（5）病程记录。［医学教育网 搜 集整理］
（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。
（7）会诊申请单。
（8）责任制护理病历。
（9）临床护理记录单（顺序）。
（10）特殊检查报告单。
（11）检验报告单。
（12）医嘱单（顺序）。
（13）体温单（顺序）。
（14）住院病历质量评定表。
（15）以前住院病历。
（16）死亡病人的门诊病历。
福建省病历书写规范
（护理部分2010年修订版）
根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及《关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》（卫医政发〔2010〕11号）要求，结合我省的实际情况，制定《福建省病历书写规范（护理部分2010年修订版）》（以下简称护理病历），供全省各级各类医疗
机构参照使用。
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。
一、基本要求
（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（二）病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
（三）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（四）病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
（五）病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。
（六）实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。
（七）具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。
（八）上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期；修改时须保持原记录清晰、可辨。
（九）对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。
（十）护理记录单应排在器械（特殊）检查报告单前面；住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。
二、临床护理记录的内容及要求
（一）临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。
（二）护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。
（三）记录使用蓝（黑）墨水（特殊规定除外）；所有括号均用圆括号；护理记
录首行空两格；护士签全名。
（四）护理记录中的时间使用24小时制，如上午九时二十分记为：九时二十分或09:20；下午四时三十五分记为：十六时三十五分或16:35。
（五）呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算，记录时不必写出“次/分”。
（六）患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。
（七）患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。
（八）中医院的护理记录应体现辨证施护特点。
（九）具体要求：
⒈患者入院、转入、出院、转出、手术、分娩当日应有记录；特护、病重（病危）、需严密观察病情的患者应有记录。
2.病情变化及护理措施和效果应随时记录。
3.术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。
4.出入液量的记录：
(1)医嘱要求记录出入液量的，应做好记录，内容应顶格书写。
(2)入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等；出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。
(3)出入量统计均截至每日晨间7时，由下夜班护士负责统计并记录。(4)在护理记录单上划一条红色线，在红线下方记录出入量。记录方式为：24小时总入量XXXX，尿量XXXX；若还有其它排出量的，记录为：24小时总入量XXXX，出量
XXXX（其中：尿量XXXX、胆汁XXX „„）。
(5)患者有多种引流液的，体温单上可以合并记录，护理记录单上应分别记录；统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量„„”。
(6)患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前用蓝（黑）墨水笔分别注明第一路为“①”、第二路为“②”„„。
(7)患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如 “-350”；如患者有两路以上输液，可记录为“①-XXX”、“②-XXX”等；同时于24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“350”，记录者签名。
(8)遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流瓶（袋），以免造成统计量的误差。
5.因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如：“抢救补记：„„”；记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。
6.护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写，使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性。
三、手术清点记录的内容及要求
（一）手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
（二）手术清点记录应当另页书写；内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器
械护士签名等。
（三）手术中使用的无菌包，经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在相应栏内。
（四）手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后各清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均要求顶格填写。
（五）手术中多次追加的器械、敷料数量用阿拉伯数字以“＋”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士各自签名以示负责。
（六）手术结束缝合前，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求医师共同查找，否则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名。
（七）如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。
（八）术中用血情况等重要内容记录在备注栏内。
（九）术毕，由巡回护士将手术清点记录单置于患者病历夹中送回病房。
（十）医疗机构可根据手术清点记录单内容，结合实际情况设计使用。
四、体温单及执行医嘱的书写，仍按照《福建省卫生厅关于印发〈福建省病历书写规范（护理部分）〉的通知》（闽卫医〔2003〕140号）执行。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当
记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
住院病历编排次序
住院期间病历编排次序
1、体温单（按日期倒排）
2、长期医嘱单（按日期倒排）
3、临时医嘱单（按日期倒排）
4、入院记录
5、病程记录
（1）、日常病程记录（按日期倒排）(2)、首次病程记录（3）、术前讨论记录（4）、产前记录(5)、麻醉记录
（6）、手术护理记录（7）、手术记录（8）、分娩记录
（9）、会诊记录（按日期倒排，包括麻醉会诊）
6、特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期倒排）
7、一般（危重）患者护理记录单（按日期倒排）
8、特殊器械检查报告单（包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期倒排）
9、专科检查（包括视野、听力检查等，按日期倒排）
10、常规化验报告单（自上而下贴于专用纸边线上，按日期倒排）
11、特殊化验报告单
12、各种特殊检查治疗知情同意书（如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期倒排）
13、住院病案首页及入院通知单
14、实习生病历
15、门诊病历 出院病历编排次序
出院期间病历编排次序
1、住院病案首页及入院通知单
2、出院记录（或死亡记录）
3、死亡讨论记录
4、入院记录
5、病程记录
（1）、首次病程记录
(2)、日常病程记录（按日期顺排）（3）、术前讨论记录（4）、产前记录(5)、麻醉记录
（6）、手术护理记录（7）、手术记录（8）、分娩记录
（9）、会诊记录（按日期顺排，包括麻醉会诊）
6、特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期顺排）
7、一般（危重）患者护理记录单（按日期顺排）
8、特殊器械检查报告单（包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期顺排）
9、专科检查（包括视野、听力检查等，按日期顺排）
10、常规化验报告单（自上而下贴于专用纸边线上，按日期顺排）
11、特殊化验报告单
12、长期医嘱单（按日期顺排）
13、临时医嘱单（按日期顺排）
14、体温单（按日期顺排）
15、各种特殊检查治疗知情同意书（如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期顺排）
16、尸体解剖报告单
17、住院病历质量评定记录表
18、死亡患者的门诊病历
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次 入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患 者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（十）书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清 点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条
输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条
病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条
体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。
