外科医师岗位职责（通用7篇）
一、准时上班、仪表端庄、整洁，负责外科诊疗和值班工作。不擅自离岗。
二、认真做好首诊负责制，对重危病人（尤其外伤危重病人）要发扬救死扶伤精神，做到及时抢救、治疗及书写病历，对在本院治疗有困难的病人，在做好就地抢救后安全转送上级医院。
三、严格按照《病历书写基本规范》书写病历，对疑似或传染病及时上报，做到不遗漏。
四、诊病时要认真细致，做到诊断准确、合理用药、合理检查和安排手术履行告知制度，避免差错，杜绝事故发生。
五、对术后病人仔细交代注意事项，在可能发生意外的情况下，多检查、巡视。并安排复诊。
六、优质服务，不推诿病人，做好科室之间的协调工作。
七、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
八、对疑难病例和三次门诊不能确诊的病例应向高年资深的医师请教或转入上级医院并进行追踪随访。需要时召开疑难病例讨论会，并积极参加和发言，提高三次门诊确诊率。
九、积极参加医院安排的业务学习，病例讨论会，钻研业务，学习先进的医疗技术，提高自身的专业水平。
十、保持室内环境卫生，做到每日一小扫，每周一大扫。
十一、遵守国家及卫生部门的法律、法规和医院的各项规章制度。
妇产科住院医师职责
1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。
2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况。
3、书写病历。新入院病员的病历一般于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
4、向科主任、上级医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情变化，提出需要转科或出院的意见。
5、对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，应重点交班。
6、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请她科会诊时，应陪同诊视。
7、认真执行各项规章制度和技术操作常规、亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
8、认真学习国内外的先进医学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
解放军总医院神经外科每年承担来自全国各地不同层次医院的40-50名神经外科进修医师培养任务,回顾性分析作者所在医院神经外科进修医师的基本情况、管理教学方法,从以下几个方面总结神经外科进修医师教学经验。
1加强岗前培训教育,规范医疗行为
虽然作者所在医院对进修医师资格有严格要求,但是进修医师来自全国及军内外各个层次的医院,有省级医院,也有地市县级医院,他们习惯的工作程序及业务水平各不相同。为使进修医师在医疗服务中尽快适应新的工作和学习环境,在进修医师进入临床工作学习前,医院需对他们进行相应的岗前培训,就该院的规章制度、工作程序进行学习。培训分医德医风、基本医疗程序、计算机操作、病历书写、处方书写等几个方面,培训结束进行考核。院级培训的目的是让每位进修医师具备良好的医德医风,明确该院的管理条例、各项医疗规章制度,使他们在工作中有章可循,工作顺利开展。进修医师经过医院培训合格入科后,科室主管教学的副主任再对进修医师进行针对性的培训,内容包括科室人员介绍、科室规章制度、如何利用好进修时间、医疗纠纷防范、强调医疗质量意识和爱岗敬业教育等。通过院科两级培训,进修医师能对进修的目的有了进一步的提升,认识到医疗质量是医疗安全的保证,树立起医疗质量第一、病人第一的主人翁意识。多数进修医师能很快适应科室的临床工作和学习,提高了工作学习效率。
2亚专科进修医师导师带教制度
神经外科专科性强,随着神经外科的发展,作者所在医院神经外科更是分出一些亚专科,如颅底外科、脑血管病、胶质瘤、小儿神经外科、垂体瘤、介入神经外科及功能神经外科等。科室具有副高以上职称的本院医师都有各自从事的亚专业方向,独立带亚专业组开展临床工作,各组所收神经外科病种各有侧重。进修医师岗前培训结束后,根据各自的专业发展要求,由科室统一制定到各亚专业组的轮转计划,各组指定具有中级以上职称的本院进修医师导师带教。
要求带教导师针对每一位进修学员的具体情况和培养目标,制定相应的培养方案,既要全面提高他们的神经外科临床和科研能力,又要发挥他们自身的技术特长,重点发展。对于进修前从事神经外科时间短的进修医师,训练的重点在常规神经外科,争取通过一年的进修培养,使其回到原单位后能够独立从事神经外科的常规工作。带教医师要耐心系统地讲解神经外科基本理论知识,锻炼临床思维,手把手地教神经外科基本操作技术。对于基础较好,临床经验较丰富的进修医师,训练重点在神经外科的亚专业,目的是通过进修学习掌握一门神经外科亚专业技术,如内镜神经外科或介入神经外科等。进修轮转安排应更侧重于亚专科,带教导师应注意放手不放眼,让他们有更多的机会去独立处理一些临床问题。争取通过一年的进修学习回到原单位后能够逐渐独立开展神经外科亚专业的临床工作。
神经解剖知识、阅读CT、MRI、DSA片的能力以及显微神经外科是常规神经外科医生不可缺少的重要专业技能。神经解剖是神经外科的基础,阅片能力在一定程度上决定医生的诊断水平,而显微神经外科能力则决定了神经外科医师的治疗水平。我们在日常工作中对进修医师特别强调神经解剖、神经影像、显微神经外科基本功的培训。鼓励进修医师尽量多管理病人、多上台参加手术。只有通过多上台参加手术才能真正地提升神经解剖、神经影像、显微神经外科基本功。
3临床专题讲座制度
多数进修医师来源于基层医院,理论知识较差,对神经外科疾病认识不系统、不全面,临床操作不规范。进修的基本任务既要系统的学习神经外科基本知识,规范临床诊治,又要学习新业务、新技术,提升基层医院的业务水平。神经外科专科性强,神经解剖学是基础,而神经外科操作又分为显微技术、内镜、介入、立体定向等。作者所在科室每周安排一位高级职称人员给进修医师作专题讲座,每次一个专题,要求全体进修医师参加。授课者根据自己的临床经验,应用日常典型临床病例及神经影像、手术录像等资料,讲授包括神经解剖、神经外科常见病及疑难病的神经影像学及常规手术入路、神经导航技术以及其他神经外科新技术等内容。讲课后授课者和进修医师可就临床中实际遇到的相关问题进行穿插提问或发言讨论。此外,每周还举行一次神经外科疑难病例讨论,将本周手术的疑难病例的诊断及治疗方案、影像学特点、手术并发症进行认真细致的分析、讨论。这样通过一年的进修,多数进修医师神经外科专业基础和临床理论都有大的提高。
4临床教学查房制度
临床教学查房是三甲医院临床科室培训各级医师的重要方法,是一种相对集中的学习方式[2]。我科严格执行医院的经治医师、主管医师、主诊医师三级查房制度。进修医师每天都对自己经管的患者多次查房,对新入院病人、危重病人及疑难病人更应如此。详细了解新入院的病人的临床资料,对临床诊断、诊断依据及下一步治疗方案进行分析并积极准备术前讨论。术前讨论形式为进修医师将病史、查体、影像学、诊断、手术适应证及禁忌证、手术体位、手术入路、术中及术后注意事项及可能发生的并发症等整理成多媒体幻灯(PPT)形式汇报,主管、主诊医师对进修医师的汇报进行针对点评并发表自己的观点,最终由科室主任结合国内外相关文献报道决定治疗方案。这样既培养了进修医师正确的临床思维,提升了在神经外科临床实践中独立发现问题、分析问题、解决问题的能力,又锻炼了讲解表达的能力,全面提升了进修医师的临床水平。
此外,我科每周进行一次科主任教学查房。科主任教学查房时,要求全体医师参加,针对典型的神经外科病例,对进修医师进行提问并讲解,以提问的方式调动进修医师学习的积极性和主动性,促进进修医师对神经外科基础和临床理论知识的学习。通过这种多层面、多模式的临床教学查房不仅可使进修医师神经外科理论与临床实际相联系,提高神经影像的阅片能力,同时可检验和提升进修医师神经外科临床技能和临床思维,敦促进修医师加强业务学习,提高业务能力。
5积极参加各类学术活动,学习新业务、新技术
作者所在医院地处首都北京,国内外、军内外各级别学术会议较多。我们鼓励并积极组织进修医师利用好这一便利条件参加院内外各种学术活动。例如全市或全国的神经外科学术会议以及各亚专科的学术会议等。通过参加学术会议,让进修医师开拓了眼界,并能接触到神经外科国际国内最前沿的动态;通过鼓励他们向专家提问,不仅培养了他们主动了解和掌握本专业前沿问题的能力,而且提高了他们的交流能力,从而全面提高其临床技能和学术水平。
6重视科研理念,培养论文写作能力
多数进修医生来自地方或部队的基层医院,认为没有条件搞科研工作,对科研工作重视不足,不了解论文的撰写和发表程序。因此,在这1年进修时间里,建立科研和临床结合理念,学会总结临床工作,检索和阅读科研文献,撰写科研论文也非常重要。要求进修医师导师鼓励进修医师在临床工作中多参与病例资料的登记和随访工作,指导他们利用图书馆、网络等手段学习文献检索和阅读科研文献。一方面可以了解疾病诊治的新理论和新技术,另一方面在充分阅读文献的基础上可以逐渐学习撰写论文。学习这种科研理念对将来回到各自医院开展科研工作非常重要。
【关键词】普通外科基本技能培养措施研究
【中图分类号】R192【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0109-01
前言：据相关调查数据显示，我国医院普通外科医师的从业人员呈现每年递增趋势，在这种发展环境下，如何提高外科医师的技术水平成为了现阶段医院管理人员面对的难题。从实际内容出发，只有意识到外科医师临床基本技能培养的重要性，才能从根本上实现我国临床医学的可持续发展目标，进而提高外科医师整体的素质水平，其次应该有针对性的根据现阶段我国普通外科的发展现状，提出具体的培养措施，才能在根本上改变现状，提高整体的普通外科医师临床技能水平。
一、普通外科医师临床工作的主要内容
从内容角度出发，所谓的普通外科主要是一般医院的科室，可以将普通外科临床主要包含的内容涵盖为以手术为主要的医治方式，主要涵盖的手术范围包含胃，血管，以及其他肿瘤手术和外伤医治为主的临床医学[1]。以此，我们可以发现，普通外科医师临床是医师开展工作医治病人的主要方式，由于自身工作的性质和内容的关系，从业外科专业医师的自身技能的要求也普遍较高，丰富的临床经验以及坚实的临床基本技能是普通外科医师在从业必备的基础技能，医师不仅要掌握理论，还要拥有实际应用的能力。对常见普通外科疾病，多发疾病要求熟练掌握诊断原则及鉴别诊断；对需要手术治疗的疾病应熟悉手术指针及手术禁忌；对术前准备病人因完善各项体格检查及实验室检查，尽力减少医疗风险。
二、培养普通外科医师临床基础技能的重要性
首先，从客观角度来说，要想提高普通外科医师的临床技能水平，需要从根本上帮助外科医师全方面的了解掌握临床基础技能能力的重要性，对自身学习的重要性有了一定的认识，才能从根本上积极地培养自身的自觉性和自主学习能力。临床基础技能主要指的是外科医师具备的基础技能，高素质高水平的外科医师不仅要有完备的理论知识，最为重要的是要拥有稳定的临床实践能力，从根本上掌握临床的基础理论知识与操作技术，两者缺一不可，提高现代医师在这两方面的素质水平，是现代医学发展的需要。
其次，医师的临床技能是顺利开展临床工作的基本，医师应该积极总结以往的工作经验，提高自身对相关外科病例的准确诊断水平，并主动发现自身在理论知识方面的不足，找到缺陷，加以改正，确保整个外科临床工作的顺利进行。
最后，应该充分意识到理论知识与基础实践应用之间的联系，可以说理论知识是医师开展实践应用的必备技能，基础实践技能经验的不断总结和学习能够在一定程度上丰富理论知识内容，可见，正确掌握临床基础技能知识是提高普通外科医师素质水平的重要手段。
三、培养普通外科医师临床基本技能的措施
在现有医院设备的基础上，不断地优化提高技能水平的措施，才能从根本上提高外科医师的整体素质水平，具体实践策略如下：
（一）提高医师的自身安全意识
普通外科医师从实际操作角度出发，我们可以发现，临床应用在进行现实手术的过程中，不仅要求从业医师应该具备良好的安全意识，提高手术的安全性，降低手术风险，还要对自身的行为举止进行有效的规范和管理[2]。例如，在手术前期应与病人做好术前沟通，告知术中及术后的风险及预后可能，其次应该加强术中无菌操作意识，确保无菌手术室的安全性，加大防污染措施，避免因为安全意识问题出现的严重医疗事故；从内容角度出发，可以发现外科手术涵盖的诊断类型和内容复杂多样，如：不同的身体部位和器官组织决定了在缝线选择上有所不同，因此外科医师应该根据手术身体部位的不同，选择不同的缝线形式，尽可能减少患者在手术过后的痛感和苦楚，并减少伤口愈合的时间，保证伤口不因为缝合原因出现污染情况，减少后期炎症的发生概率。
（二）掌握正确的手术技能
医师在实际的临床实践中，应该充分提高自身的应用技术，例如，皮肤缝合以及止血技术等。首先，良好的皮肤缝合技术是手术成功的直接体现，也是展示外科医师基本技能的直接途径。只有在手术之前，充分了解手术的伤口类型，采用正确的缝合技术才能从根本上了解手术的情况，减少风险的发生，从根本上提高手术的成功率[3]。其次，在手术的过程中应该对出血的情况进行合理的掌控，并准确及时的找到出血位置，提高手术的成功率。
（三）重视外科医师术后医嘱及伤口换药规范操作的培养
有人认为只要手术完成好了就算成功了，其实不然，普通外科医师还需要重视术后指导和换药工作，术后24小時要特别要加强医疗监护，什么时候能进食，什么时候该换药，什么时候该去引流管等都应根据具体情况准确把握，换药过程应该严格无菌操作，减少院内感染的发生。
四、总结：当代外科医学发展日新月异，但普通外科医师临床基本技能的培养还是一如既往的重要，因为这是掌握普通外科的基本功，所以我们应该建立完善的培养制度，充分将理论和实践相结合，利用科学有效的方式培养年轻的外科医师，多创造条件给予进修和学习的机会，全方面推动我国外科医学的发展，并整体提高我国普通外科医师队伍的建设水平。本文对普通外科医师临床基本技能的培养内容进行了简要的分析，希望能够发挥参考文献作用。
参考文献
[1]程颐清，季国忠，辛闻捷等.创建临床技能实训中心创新医学人才培养模式[J].实验室研究与探索，2014，10：140-143.
[2]杨冬梅，刘付平，陆启芳等.专科医学生临床技能培养的问题与对策[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，12：1828-1830.
1、脑外科主刀医生真正主的不是手术刀，而是“双极电凝”和“吸引器”，如果你能驾驭
他们，你就会赢得尊重。
2、为了保护脑干，可能需要切除更多的大脑；为了保护大脑，可能需要切除更多的颅骨。
已经发生不可逆的脑干损伤，如同煮熟的种子，生命不可再现。
3、开颅也罢，微创也罢，皆是为了切除病变控制颅内压；微创首先考虑的是脑的微创，其
次是颅骨的微创，最后考虑头皮的微创，不能有效解除脑的病变，头皮和颅骨的创口越小，对脑的创伤越大。
4、一切出血皆来自血管，不要怨恨迟发颅内血肿的出现，只怨我们没有发现正在出血或即
将出血的这根血管，即使它很细小。
5、一切手术皆是为了避免或减轻脑的继发性损害，对于原发性损害，我们还无能为力，如
同消防员救火，仅是为了保护尚未燃烧的，挽救尚未化为灰烬的财产。
6、再复杂的手术步骤中也会有简单的地方，再简单的手术步骤中也会有关键的地方。不能
独立完成的复杂手术要把简单的步骤做好，能独立完成的手术要把关键的步骤做好，复杂手术会变得越来越简单。
7、外伤病人，先救命，再保器官，最后考虑功能。
8、我们不只是治病，而且要治病人。
9、医生管好颅内压，护士管好呼吸道。
10、我们脑外看的，其实不是瞳孔，是意识。
11、脑外科病床上安静的病人如果突然烦躁，第一看神志瞳孔，第二看膀胱有无尿潴留。
12、我不能保证百分之百成功，但我能保证百分之百尽力。
13、神经外科医生的三个境界：how to operate，Whentooperate，whennot to
operate。
14、病人把命都交到你手上了，你再辛苦也不为过，何况只是一天多看病人几次。
15、颅脑损伤，一定要警惕迟发性颅内血肿，时间就是生命，必须争分夺秒，千万别把
轻型颅脑损伤不当回事。
16、当你切除肿瘤顺利时，别忘形，当心血管、神经。
17、只要去努力，一切皆有可能。
18、对于脑外伤病人，当你无法下手术决心时，手术是最好的办法。
19、颅内感染三大主症：头痛、发热、脑脊液改变。
20、蛛网膜囊肿、环枕畸形，无症状不手术。
局部治疗
1.患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。
2.外敷药物：消肿、止痛。
3.热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、消炎。
4.外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。
二分类叙述
㈠疖：以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。
疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷药膏。已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流，但面部疖应尽量避免作切开。
㈡痈：
1.充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。
2.局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或70%酒精湿敷。
3.较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流不畅，感染不易控制而需作切开引流术。
切开一般用“+”、“++”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织。
㈢急性蜂窝织炎治疗
1.可用50%硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局部。也可作紫外线或超短波治疗。
2.一般需同时应用磺胺药或抗生素。
3.一旦形成脓肿，应行切开引流。
㈣新生儿皮下坏疽治疗
1.新生儿的免疫功能较差，如不及时和积极治疗，本病可以并发败血症、支气管炎和肺脓肿等。
2.诊断一旦明确，即应作多处切口引流，切口一般约需作5—7处，每个切口约长1cm.经过此种处理，病变常可得到控制。
3.如有坏死出现，应随时将坏死皮肤切除。
4.术后应经常换药，保持引流通畅;必要时。在创面清洁后作植皮术。
A、20%甘露醇
B、25%的山梨醇
C、50%的葡萄糖
D、50%的甘油
E、激素
2、防治烧伤休克的主要措施是：（）
A、保暖
B、创面处理
C、镇痛镇静
D、补液治疗
E、多饮水
3、关于膀胱肿瘤所致的血尿，下列哪项不是正确的：（）
A、大多数为无痛性
B、一般为间歇性出现
C、多数为全程肉眼血尿
D、血尿程度与肿瘤大小不一致
E、血尿轻重与肿瘤恶性程度相平行
4、蹼状瘢痕手术治疗一般以用下列哪项为好：（）
A、切除瘢痕，充分松解，矫正畸形，以皮片或皮瓣修复创面
B、将瘢痕部分或全部切除，行中厚或全厚皮片移植，必要时可用皮瓣修复
C、切除缝合 D、“Z”成形术矫正，如皮瓣不能覆盖全部创面，用游离皮片移植补充
E、分期切除缝合术(面积较小者)或行瘢痕切除局部皮瓣转移术
5、对放射治疗高度敏感的肿瘤是：（）
A、淋巴组织肿瘤
B、结肠癌
C、皮肤鳞状细胞癌
D、子宫颈癌
E、乳癌
6、腹部闭合性外伤2小时，腹痛(向左肩放射)，血压8/5.3kPa，心率140次/分。全腹轻压痛，肠鸣音减弱，应考虑：（）
A、肝破裂
B、脾破裂
C、胰腺损伤
D、胆囊破裂
E、胃破裂
7、关于临终关怀，不正确的是：（）
A、仍以延长病人生命的治疗为主
B、应以解除痛苦、姑息治疗为主
C、注重对临终病人加强心理治疗和护理
D、注重生理、心理、社会各个方面整体服务
E、临终病人更应得到人道的关怀与照顾
8、男，16岁，12月1日进食海鲜火锅，一月后，突起发热39℃,1周自行消退，但恶心频频，伴泻一天3次。尿色深似酱油色，但血HEV-IgM(+)抗HBS(+)肝功能ALT1200u，总胆红素170μmol/L凝血酶原时间14秒(对照13秒)诊断：（）
A、急性甲型肝炎黄疸型
B、急性戊型肝炎黄疸型
C、急性乙型肝炎
D、急性丙型肝炎
E、急性丁型肝炎
9、头部外伤后昏迷半小时，患者醒后即发现右侧肢体轻瘫，腰穿呈血性脑脊液，以后逐渐好转。最可能的诊断是：（）
A、脑震荡
B、脑挫伤 C、急性硬脑膜外血肿
D、急性硬脑膜下血肿
E、脑内血肿
10、要素饮食的适应证是：（）
A、消化道瘘
B、严重烧伤和感染
C、坏死性胰腺炎
D、急性肾功能衰竭
E、肝功能衰竭
11、男，30岁，在3楼擦窗户时不慎自楼上坠下，当即昏迷，送医院就诊，1小时后即清醒，头痛，呕吐，右上肢肌力Ⅱ级，脑脊液检查有红细胞，CT示左颞顶叶低密度灶，其中有散在点状高密度影，应考虑为：（）
A、脑震荡 B、弥漫性轴索损伤 C、脑挫裂伤 D、脑内血肿 E、脑干损伤
12、关于股骨颈骨折的描述不正确的是：（）
A、好发于老年女性
B、囊内的头下型骨折固定不好极易形成股骨头缺血坏死
C、患肢多呈短缩、外旋、内收畸形，大转子上移
D、内收型骨折，剪力小、较稳定，愈合率高
E、一般需要手术切开复位内固定
13、先天性胆总管囊肿发病机制中最新学说是：（）
A、胚胎期胆道上皮增生
B、先天性神经节细胞缺乏
C、宫内胆管性肝炎
D、胰胆管解剖畸形，使胰液向胆道反流所致
E、宫内缺氧
14、慢性骨髓炎死骨摘除术的指征是：（）
A、发热，局部红肿，有死骨及死腔
B、开放性骨折感染，骨折尚未愈合，有大块死骨
C、有死骨、死腔、包壳形成薄弱
D、死骨分界不清，有死腔与窦道
E、骨包壳充分形成，有死骨、死腔
15、结核性脑膜炎典型的脑脊液改变是：（）
A、压力增高
B、外观呈毛玻璃样
C、白细胞增多，以淋巴细胞为主
D、糖及氯化物含量同时降低
E、蛋白含量增高
16、胃和空肠吻合手术后吻合口溃疡最多见的部位是：（）
A、吻合口部位
B、吻合口边缘空肠侧
C、吻合口边缘胃侧
B、D、吻合口对侧空肠壁
E、胃与空肠联合溃疡
17、膀胱癌的主要扩散方式：（）
A、向膀胱壁的壁内浸润 B、血行转移 C、种植 D、随尿液逆行传播
E、随尿液顺行传播
18、缺钾性碱中毒时出现反常性酸性尿，原因是：（）
A、肾小管排K+减少，排H+增多
B、Na+-H+交换减少
C、肾小管对HCO-的重吸收增加
D、血中HCO-升高
E、以上都不是
19、关于清创缝合错误的是：（）
A、清除伤口污物和异物，切除失去活力的组织 B、清创术最好在伤后6～8小时以内实施
C、面部头颈部的伤口超过14小时，清创后应尽可能缝合 D、关节、大血管或神经暴露的伤口清创后不缝合 E、污染严重的伤口，清创后不缝合20、褥疮发生的主要因素是：（）
A、局部过度受压
B、维生素缺乏
C、皮肤刺激
D、营养不良
E、冷热刺激
21、女，59岁，咳嗽一个月，痰中带血，查体发现右锁骨上淋巴结肿大，质硬，正位胸片未发现明确病灶，进一步诊断的正确程序是：（）
A、侧位胸片→颈淋巴结活检→胸部CT→剖胸探查
B、颈淋巴结活检→侧位胸片→胸部CT→纤支镜检查
C、颈淋巴结活检→侧位胸片→胸部CT→剖胸探查
D、胸部CT→放射核素肺扫描→颈淋巴结活检
E、痰找瘤细胞→放射核素肺扫描→胸部CT
22、对红核脊髓束的描述，错误的是：（）
A、抑制伸肌运动神经元
B、在脊髓侧索下行
C、属于上运动神经元
D、贯穿脊髓全长
E、纤维来自对侧红核
23、有关睑黄斑瘤，以下哪项是错误的：（）
A、多见于中年妇女
B、好发于近内眦部的皮肤上
C、常两侧对称发生
D、无自觉症状也不影响功能
E、手术切除不复发，也不会有新生病变出现
24、关于断肢的现场处理和保存，下列哪项是错误的：（）
A、放入冰块时，应将断肢包好放入塑料袋中
B、为迅速降温，将断肢直接放入冰水里
C、将断肢用清洁布类包好
D、现场对断肢不需做冲洗和消毒
E、断肢在机器中时应将机器拆开取出断肢
25、髋关节后脱位1型的处理时，最好在：（）
A、24小时复位完毕
B、48小时复位完毕
C、72小时复位完毕
D、1周复位完毕
E、3周复位完毕
26、由子宫颈到骨盆侧壁的韧带是：（）
A、圆韧带
B、卵巢固有韧带
C、骨盆漏斗韧带
D、子宫骶骨韧带
E、主韧带
27、关于急性胰腺炎，下列哪项不正确？（）
A、血清淀粉酶在发病2～5天后恢复正常
B、血清淀粉酶大于500U(索氏)有诊断意义
C、尿淀粉酶大于128U(温氏)有诊断意义
D、淀粉酶值的高低与病变的轻重不一定都成正比
E、血钙低于l.75nmol/L(7mg/dl),常提示病情严重
28、普查原发性肝癌最简单有效的方法是：（）
A、B超检查
B、AFP定性检查
C、肝脏CT检查
D、肝脏MRI
E、同位素肝扫描
29、对硅沉着症具有诊断意义的病变是：（）
A、肺泡炎
B、透明膜
C、出血
D、矽结节
E、瘢痕
30、女，16岁，咳嗽，胸痛，高热，右肺湿啰音，痰培养有金黄色葡萄球菌生长，抗炎后缓解，4天后体温升至39℃，右胸痛，呼吸音减低，X线右胸下部大片致密影，有一大液平，白细胞18×109/L，最有效的治疗措施是：（）
A、纤支镜检查，排除支气管新生物
B、再次痰培养，选择敏感抗生素
C、左侧卧，头低脚高体位排痰
D、加大抗生素用量
E、右侧胸腔闭式引流
31、前列腺癌的内分泌治疗分为部分阻断和完全阻断，请指出何为完全阻断：（）
32、A、双侧睾丸切除
B、双侧睾丸切除+乙烯雌酚
C、手术或药物去势+雄激素受体阻滞剂
D、双侧睾丸切除+双肾上腺切除
E、手术去势+药物去势
32、目前认为引起原发性慢性肾上腺皮质功能减退症最常见病因应为：（）
A、肾上腺手术
B、肾上腺放射性核素照射
C、肾上腺肿瘤 D、双侧肾上腺结核
E、特发性肾上腺萎缩
33、男，75岁，排尿困难5年，尿线细，射程短，排尿时间延长。一天前突发不能自行排尿，下腹区胀痛难忍，应先行：（）
A、输液抗感染
B、导尿
C、前列腺切除术
D、针刺
E、理疗
34、男，46岁。汽车司机，3小时前撞车，上腹部被方向盘挤伤。剑突下疼痛来诊，呕吐血性液体100ml。查体可能出现的体征是：（）
35、A、腹壁软组织挫伤，点片状淤血
B、局限性上腹压痛
C、腹膜炎，腹肌紧张
D、肝区叩痛
E、皮下气肿 36、35、Hunt分级二级的颅内动脉瘤病人可能出现以下表现：（）
A、一侧肢体偏瘫
B、瞳孔散大
C、烦躁
D、去大脑强直
E、昏迷
36、颅底内面的结构特点是：（）
A、颅后窝孔裂最多
B、与硬脑膜连接疏松
C、内面较平坦
D、颅中窝前界是蝶骨大翼的后缘 E、颅前窝骨折伤及筛板时可引起脑脊液外漏
37、心跳停止的时间是指：（）
A、循环停止到重建人工循环的时间
B、循环停止到心脏复跳的时间
C、发现心跳停止到重建人工循环的时间 D、发现心跳停止到心脏复跳的时间 E、以上都不是
38、何谓Tietze病：（）
A、非特异性肋软骨炎
B、肋软骨结核
C、肋骨肿瘤
D、肋骨骨髓炎
E、鸡胸
39、成年人门脉高压症继发食管胃底静脉破裂大出血，最常见的严重并发症是：（）
A、失血性贫血 B、急性肝坏死C、急性弥漫性腹膜炎D、血氨增高，肝昏迷E、应激性溃疡
40、机械性肠梗阻发生时表现为阵发性绞痛，其原因是：（）
A、肠壁缺血 B、肠腔堵塞C、肠壁受压D、梗阻部位以上肠管强烈蠕动 E、肠壁病变
41、对岛叶的描述正确的是：（）
A、位于颞叶和顶叶深面
B、位于枕叶和顶叶深面
C、位于枕叶深面
D、呈三角形岛状，与其他脑皮质不相延续
E、其深面与内囊相邻
42、颈部及上胸段食管癌多采用的治疗方法是：（）
A、手术切除
B、放射疗法
C、联合化疗
D、术前放疗加手术切除
E、手术治疗加术后放疗
43、恶性度较高的胃癌发生跳跃式转移，最常见的部位是：（）
A、腹腔淋巴结
B、脾门淋巴结
C、腹主动脉旁淋巴结
D、左侧锁骨上淋巴结
E、肝十二指肠韧带淋巴结
44、取颞顶部筋膜瓣的常用皮肤切口为：（）
A、S状切口 B、横行切口
C、T形切口
D、倒T形切口
E、纵形切口
45、下列叙述中哪一项是正确的：（）
A、早期胃癌病人往往无明显症状
B、残胃癌是指胃癌手术5年后发生的胃癌
C、胃癌根治术要求切缘距癌边缘10cm以上
D、目前国内早期胃癌占胃癌住院病人的比例超过30% E、胃癌的好发部位依次是贲门、胃底、胃窦、胃大弯
46、在血栓的结局中，可对机体造成严重影响的是：（）
A、溶解
B、脱落形成栓塞
C、钙化
D、再通
E、机化
47、关于原发性肝癌，下列哪项是错误的：（）
A、绝大多数是肝细胞癌
B、肝细胞癌多在肝硬化的基础之上发生
C、胆管细胞癌多见于女性
D、混合型癌最少见
E、原发性肝癌主要通过淋巴转移
48、腹部手术后发生尿潴留常见的原因应除外：（）
A、病人不习惯在床上排尿
B、切口疼痛
C、尿道括约肌痉挛
D、手术易引起前列腺充血
E、麻醉后排尿反射受抑制
49、关于补体系统的生物学活性哪点错误：（）
A、溶菌和细胞溶解 B、调理吞噬
C、免疫粘附D、炎症介质
E、特异识别和结合抗原
50、下列哪种皮肤移植后耐磨性差，挛缩最大：（）
A、全厚皮片 B、中厚皮片 C、刃厚皮片 D、带蒂皮瓣 E、游离皮瓣
51、颅内压调节主要依靠：（）
A、颅内静脉血被排挤到颅外
B、部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜
C、脑血管收缩
D、脑脊液量的增减
E、脑血管舒张
52、胆总管内正常压力为：（）
A、0、49～O、98kPa(5～10cmH2O)B、O、98～1、47kPa(10～15cmH2O)
C、1、47～1、96kPa(15～20cmH2O)
D、2、45～2、94kPa(25～30cmH2O)
E、2、94～3、43kPa(30～35cmH2O)
53、关于尿路结石的发病，下列说法错误的是：（）
A、男性多于女性
B、南方多于北方
C、我国以上尿路结石多见
D、膀胱结石中，原发结石多于继发结石
E、尿路结石的病因不明
54、关于老年期痴呆患者的死因，需除外的是：（）
A、全身感染
B、肺炎
C、全身衰竭
D、收藏废物
E、骨折
55、女，27岁，农民。尿频、尿急、尿痛，7-8次/天，加重时有终末血尿，尿检查：红细胞、白细胞、脓细胞均满视野，尿普通细菌培养无细菌生长，尿路平片未见明显异常，按膀胱炎治疗已半年未见好转。首先要考虑哪一种疾病：（）
56、A、慢性肾盂肾炎 B、泌尿系结核 C、间质性膀胱炎
D、泌尿系肿瘤 E、尿道炎57、56、烧伤感染防治的最主要措施是：（）
A住层流病房 B应用广谱抗生素 C、严格消毒隔离制度D、尽快消灭创面 E、高营养支持
57、海绵窦外侧壁自上而下排列有：（）
58、A、上颌神经、动眼神经、滑车神经和眼神经
B、展神经、动眼神经、眼神经和上颌神经
C、滑车神经、眼神经、上颌神经和动眼神经
D、动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经
E、眼神经、上颌神经、动眼神经和滑车神经
58、臀大肌肌皮瓣多用臀大肌上部肌皮瓣的主要理由是：（）A、上部肌皮瓣解剖层次清楚简便
B、因臀大肌上部肌皮瓣组织量大
C、该肌皮瓣质地柔软
D、避免切取下部臀大肌肌皮瓣时损伤坐骨神经
E、上部肌皮瓣转移后造型美观如乳房再造
59、切取颞顶部筋膜瓣的常用皮肤切口为：（）
A、倒T形切口 B、T形切口 C、S状切口 D、横形切口 E、纵形切口
60、对一侧延髓病变的描述，错误的是：（）
A、不会导致对侧躯干、四肢浅感觉丧失或减退
B、不会导致双侧肢体意识性本体感觉消失
C、不会导致双侧肢体同时瘫痪 D、可导致双侧面部不同范围的痛觉障碍
B、E、可能导致头面部某些肌肉瘫痪并萎缩
61、男，60岁，外伤后测得中心静脉压为3cmH2O，外周动脉血压在正常范围，该病人可能是以下哪种情况：（）
A、心功能不全
B、血容量不足
C、血容量过多
D、容量血管过度收缩
E、容量血管过度扩张
62、尿道损伤后，有排尿困难，导尿管能插入膀胱，应将导尿管留置多久：（）
63、A、1～3天
B、4～5天
C、6～7天
D、10～14天
E、14～21天64、63、补充血容量是抗休克的根本措施，应首选：（）
A、全血
B、血浆
C、等渗盐水，平衡盐溶液
D、右旋糖酐
E、10％葡萄糖溶液
64、损伤性血胸，其出血可自行停止者多为：（）
A、肋间动脉出血
B、胸廓内动脉破裂出血
C、肺裂伤出血
D、腔静脉破裂出血
E、心脏大血管受损破裂出血
65、以下对小脑幕切迹疝的临床表现描述正确的是：（）
A、意识障碍，呼吸急促
B、意识丧失，同侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪
C、同侧瞳孔缩小，对侧肢体肌张力下降，腱反射消失
D、同侧瞳孔扩大，同侧肢体肌张力升高，腱反射亢进
E、血压升高，心率加快
66、下列哪项不属于小腿慢性溃疡形成的预防措施：（）
A、积极治疗静脉曲张
B、积极治疗深静脉栓塞
C、治疗足癣
D、避免外伤
E、抬高患肢，应用弹性绷带
67、下列麻疹一般治疗和护理的措施中，哪项不正确：（）
A、应隔离卧床休息 B、保持房间内适当的温度和湿度
C、防止并发症，应尽快给予抗生素 D、高热时可给予小剂量的退热剂
E、保持皮肤及粘膜的清洁
68、患者男性，27岁，抬重物时突感胸闷、憋气、大汗，立即送医院检查。心率120次/分。血压90/60mmHg，胸片示左侧胸腔内液气平面，你认为最合适的处理方法是：（）
A、胸腔闭式引流术 B、输血，观察病情变化C、胸壁固定D、胸腔镜检查
E、抽取胸腔液体和气体
69、某医师，正在指导下级医师抢救一位1型糖尿病并发酮症酸中毒患者，其提出应予“小剂量胰岛素治疗”，他所指的是：（）
A、正规胰岛素0、1U(h、kg)，加入补液持续、均衡静脉滴注
B、正规胰岛素20U/h静脉滴注
C、正规胰岛素一次静注20U D、正规胰岛素一次皮下注射20U
E、正规胰岛素一次肌肉注射20U 70、我国最权威的医德规范文件是：（）
A、《大医精诚》
B、《医务人员医德规范及其实施办法》
C、医学生誓词
D、《日内瓦宣言》
E、《国际医德守则》
71、周围型肺癌最常见的病理类型是：（）
A、鳞癌 B、腺癌 C、小细胞癌 D、大细胞癌
72、下列哪一项为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证：（）
A、急性胆囊炎 B、胆囊多发结石
C、肥胖女性
D、胆囊息肉
E、合并妊娠
73、有关烧伤创面的处理，下列哪项是错误的：（）
A、大面积烧伤均应立即清创
B、创面用1∶1OOO的新洁尔灭液轻拭
C、较大完整的水疱应引流
D、头、颈和会阴部烧伤创面宜用暴露疗法
E、不能明确鉴别Ⅲ度和深Ⅱ度的创面，手术时宜用削痂
74、关于烧伤休克期治疗，下列哪项不正确：（）
A、严重烧伤休克期是“黄金时期”，度过的好坏决定愈后
B、“平稳渡过休克期”指在休克期没有发生休克和其他严重并发症
C、临床出现休克症状，但经复苏得到缓解也算“平稳渡过休克期”
D、休克期的治疗除积极液体复苏外，还包括抗炎、抗渗、细胞保护等措施
E、休克期病情不稳定时，不宜实施切痂手术
75、女，33岁，尿频、尿急、尿痛2年。尿常规检查示白细胞30～50/HP，红细胞15～25/HP，排泄性尿路造影显示右肾区散在小片状高密度阴影，右肾不显影，左肾中度积水，造影片上膀胱如乒乓球大小，应怀疑：（）
A、右肾结核
B、左肾结核
C、双肾结核
D、右肾、膀胱结核
E、右肾多发结石+左输尿管结石
76、男性患者，50岁，3小时前起床突感头晕、心悸，右上腹部剧痛入院。查：贫血貌，右侧腹有压痛、反跳痛，血压70/50mmHg，体温36、9℃，血红蛋白40g/L，白细胞10、2×10^9/L。诊断可能是：（）
A、胃、十二指肠溃疡穿孔
B、伤寒肠穿孔
C、胆囊炎穿孔
D、肝癌破裂出血
E、慢性胰腺炎急性发作
77、关于动脉瘤下列哪项是错误的：（）
A、搏动性肿块B、压迫症状C、远端肢体缺血
D、瘤体破裂 E、肢体远端皮温升高
78、氨水洗手的浓度为：（）
A、1：500 B、1：1000 C、1：1500 D、1：2000 E、1：5000 79、十二指肠溃疡急性穿孔诊断中哪项是不正确的？（）
A、均有溃疡病史
B、突发性上腹部剧烈疼痛，播散到全腹可伴休克C、全腹板样强直、压痛、反跳痛
D、80%病例X线检查有隔下游离气
E、75%的病例肝浊育界缩小或消失
80、以下关于血管网织细胞瘤的表现，不正确的是：（）
A、有遗传倾向
B、起源于胚胎残余组织，大多数位于小脑
C、为颅内真性血管性肿瘤，供血丰富 D、血管网织细胞瘤为良性肿瘤，适合手术治疗，全切后可治愈
B、E、影像学(CT、MRI)表现为囊中有瘤结节，增强扫描无明显强化
三、共用选项题（共用同一组选项，每个子题目只有一个正确答案，共15道题，每题1分，共15分）
（111至113）题共用以下选项：
A、疝内容物为小肠憩室
B、疝内容物为大网膜 C、疝内容物为单个小肠肠袢
D、疝内容物为部分小肠管壁 E、疝内容物为多个小肠肠袢
111、Littre疝：（）112、Richter疝：（）
113、逆行性嵌顿：（）
（114至115）题共用以下选项：
A、肾挫伤
B、肾部分裂伤,裂口通向肾包膜
C、肾部分裂伤,裂口通向肾盂,肾盏
D、肾全层裂伤
E、肾蒂断裂
114、显微镜下血尿：（）115、以肉眼血尿为主：（）
（116至117）题共用以下选项：
A、败血症
B、毒血症
C、内毒素血症
D、脓毒血症
E、菌血症
116、病原菌在局部繁殖，毒素入血称为：（）
117、化脓菌入血大量繁殖并引起严重症状称为：（）
（118至122）题共用以下选项：
A、水冲洗，必要时弱酸湿敷
B、冷水降温，松节油擦洗
C、湿布包扎，硫酸铜液清洗
D、水冲洗-醋酸湿敷-暴露疗法-早切痂
E、水冲洗-5%硫代硫酸钠湿敷-早切痂
118、沥青烧伤的治疗要点：（）
119、磷烧伤的治疗要点：（）
120、铬酸烧伤的治疗要点：（）121、强碱烧伤的治疗要点：（）
122、水泥烧伤的治疗要点：（）
（123至125）题共用以下选项：
A、脑沟、脑裂增宽
B、指压痕明显并增多
C、头痛、呕吐、视乳头水肿
D、呼吸慢、心率慢、血压高
E、布朗征
123、Cushing三主征为：（）
124、儿童慢性颅内压增高的X线表现：（）125、第四脑室内肿瘤常见的症状：（）
五、是非题（请判断下面的描述是否正确，共20道题，每题0、5分，共10分）
131、脊膜膨出局部表面没有皮肤，椎管及脊膜敞开。（）
132、会阴部瘢痕挛缩，切除瘢痕，松解挛缩后可采用中厚皮片修复刨面。（）
133、凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的病人，都是肠外营养的适应证。（）
134、严重脑外伤后，上消化道大出血，又称Cushing溃疡。（）
135、破伤风最先受累的肌群为呼吸肌。（）
135、上腹部腹直肌肌皮瓣可用来再造乳房，其知名血管为腹壁上动脉和腹壁上静脉。（）
136、只要保证一枚功能正常的甲状旁腺，就可保证正常甲状旁腺的功能。（）
137、血管网状细胞瘤临床表现为颅内压增高，小脑体征或局灶性症状或蛛网膜下隙出血表现。（）
139、清洁切口为Ⅰ类切口。（）
140、病人情况良好，病情稳定是阑尾周围脓肿手术适应证。（）
141、胸膜腔被厌氧菌感染，则形成腐败性脓胸。（）
142、一般化学烧伤后的紧急处理创面消毒剂处理。（）
143、血清钾超过5、5mmol/L时，即称高钾血症。（）
144、肝外伤治疗中纱布填塞已经是一种过时的治疗手段，应当淘汰。（）
145、椎管内肿瘤目前唯一有效的治疗手段是手术切除。（）
146、非特异性感染占外科感染的大多数，称为化脓性感染。（）
147、皮肤放射性急性损伤早期，局部深度及面积境界不清，一般须尽早手术治疗。（）
148、体细胞和生殖细胞在结构上最重要的一个差别，就是染色体数目不同。（）
149、神经移植后血运建立，主要依赖周围组织，而非来自两断端。（）
150、小乳症的主要原因是由于外伤后导 单选题：
1、A
2、D
3、E
4、D
5、A
6、B
7、A
8、B
9、B
10、A
11、C
12、C
13、D
14、E
15、D
16、D
17、A
18、A
19、B 20、A
21、B
22、D
23、E
24、B
25、A
26、E
27、C
28、B
29、D 30、E
31、C
32、E
33、E
34、C
35、C
36、E
37、D
38、A
39、D 40、D
41、A
42、B
43、D
44、C
45、A
46、B
47、E
48、D
49、E 50、C
51、D
52、D
53、D
54、D
55、B
56、D
57、D
58、D
59、B 60、D 61、B 62、D 63、C 64、C 65、B 66、E 67、C 68、A 69、A 70、B 71、B 72、E 73、A 74、C 75、D 76、D 77、E 78、D 79、A 80、E
［多选题］
81、ABD 82、ADE 83、ACD 84、ABDE 85、ABC 86、AB 87、ABDE 88、ABCDE 89、ABCE 90、BCDE 91、AB 92、ABCDE 93、ABCD 94、ABCDE 95、ACE 96、ABC 97、ABCE 98、BCDE 99、ACDE 100、ABCDE 101、ABCDE 102、ABCDE 103、AC 104、BDE 105、BCD 106、CDE 107、ACD 108、BD 109、ABCD
110、BD
［共用选项题］
111、A 112、D 113、E 114、A 115、C 116、B 117、D 118、B 119、C 120、E 121、D 122、A 123、D 124、B 125、E
［共用题干题］
126、C 127、E 128、A 129、E 130、C
［是非题］
131、否
132、是
133、是
134、是
135、否
136、是
137、是
138、是
139、否
140、否
141、是
142、否
143、是
144、否
145、是
146、是
147、否
148、是
149、是
关键词：微创外科,腹腔镜,规范化培训
自1987年法国里昂医生Phillips Mouret成功实施第一例腹腔镜胆囊切除手术以来, 腹腔镜外科手术就以其创伤小、痛苦少、恢复快、疗效好且具有美容特点等优势被全世界外科医生认可。微创外科取得了突飞猛进的发展。腹腔镜外科的发展及微创外科思潮的兴起, 无疑使外科技术发生了一场革命, 微创外科将成为21世纪外科学发展的主要方向之一[1]。作为微创外科的代表, 腹腔镜外科以微创、美容、术后恢复快等优点深受广大患者的欢迎。然而, 由于操作技术等原因, 开展腹腔镜手术初期, 腹腔镜手术的并发症明显高于传统开腹手术。随着器械更新及操作技术的进步, 腹腔镜手术的总并发症率逐渐降低, 基本与开放手术相当, 但严重并发症发生率却高于传统开放手术, 如腹腔镜胆囊切除术发生的胆道损伤、大血管损伤及肠穿孔等。分析原因, 多数并发症的发生均与术者操作技术不熟练有关。由于腹腔镜外科医师存在“学习曲线”, 由“学习曲线”导致的术中并发症的发生是值得重视的问题。要努力减少由于“学习曲线”而产生的手术并发症, 加强腹腔镜外科医师规范化的手术技术的培训是十分必要的[2]。本文就这方面问题进行讨论。
1 腹腔镜外科医师培训的必要性
腹腔镜手术操作与传统开腹手术操作显著不同, 腹腔镜手术是通过观察监视器的图像画面来完成手术, 所使用摄像系统产生的图像仅仅是二维平面图像, 缺乏立体感;而开腹手术是通过肉眼直视来完成手术。传统外科医师在最初接触腹腔镜技术时会有明显不适应, 主要有以下几点。
手眼不配合:由于监视器荧屏的图像与真正手术部位的距离、方向与周围脏器的关系不大一致, 故大脑对监视器荧屏所显示的图像会产生不适应、判断不准确, 操作时就会出现手眼不协调、器械不听指挥的现象。
辨认失误和动作不到位:二维平面图像所显示的各组织脏器间的关系不像肉眼直视下的解剖关系那样有立体感, 加上镜头与组织器官之间距离的变化, 会使图像与实际组织器官的大小比例发生变化, 使手术者不能准确地辨认和难以正确地判断, 造成了操作上的困难。
手术中缺乏手感和直视识别:传统外科医师在开腹手术时可以通过手的触摸及肉眼直视来对组织器官及病变进行辨认, 而全腹腔镜技术只能靠器械和图像来辨认, 给手术带来很大困难。近些年发展起来的手助腹腔镜技术虽能部分弥补不能直接用手触摸的缺点, 但毕竟加大了对切口的创伤。
设备的特殊性:腹腔镜是现代高科技与传统外科技术结合发展的产物, 外科医师对各种腹腔镜设备的性能和原理要经过一段时间的学习认识和训练熟悉的过程, 才能掌握应用。
器械的特殊性:随着腹腔镜技术的发展, 一整套完整的腹腔镜手术器械应运而生。腹腔镜器械有其特殊性:加长了手术器械的长度, 要求操作更具稳定性;操作手柄, 不同生产厂家各不相同;器械的精细程度及力度不同。
操作技术上的不同:外科手术无论其难易, 都离不开切开、结扎、缝合、止血四大外科基本技术, 腹腔镜的四大基本技术与传统外科有着明显的不同, 通过腹壁支点来完成这些操作是一套全新的技术, 必须靠基本训练及长时间的日积月累。
总之, 腹腔镜手术是一门不同于传统外科的全新手术技术, 除了理念、设备、手术器械的不同外, 还具有技术操作的特殊性和复杂性。腹腔镜外科医师除了具备扎实的开腹手术基础外, 还必须经过腹腔镜手术技术的系统训练, 才能安全顺利地开展这一手术。
2 建立一种有效的腹腔镜外科技术培训模式
传统的外科教学与腹腔镜外科教学之间存在较大的差异。在传统外科技术培训中, 带教老师与初学者之间的教学实践是建立在病人身上而非应用模型, 老师通过手把手的方式将外科技术传授给学生。由于腹腔镜手术操作主要由手术者一个人完成, 助手只能从电视荧光屏上观看手术的全过程, 很少有动手操作的机会, 因此, 传统的培训模式肯定不适合腹腔镜外科手术的教学。寻求一种新的、有效的腹腔镜外科技术培训模式是十分必要的。进入21世纪以来, 腹腔镜外科手术在越来越多的传统手术领域都获得了革命性的成功, 成为全球外科发展的主旋律。专家断言, 腹腔镜外科手术不仅是当代外科医生的信念和追求, 同时将成为当代外科医生的必修课。在腹腔镜外科尚未列入医学本科教育之前, 腹腔镜外科医师培训主要靠毕业后继续教育来完成。
2.1 选择有一定经验的外科医师从事腹腔镜外科
腹腔镜技术是外科领域的新技术, 是外科技术的一场革命, 是现代外科医师必须掌握的一门技术。由于腹腔镜外科需要借助高清晰的图像系统及微形器械进行操作, 并使用电刀、电凝进行切割及止血, 如果不熟悉解剖结构或技术操作不熟练, 往往会造成意外的损伤及出血等, 常常需要中转开腹手术处理, 这就要求从事腹腔镜外科的医师必须有一定的外科临床经验, 有独立开展常规的外科手术和处理并发症的能力。因此, 腹腔镜外科除了需要传统外科手术的系统训练外, 还需增加腹腔镜方面的基本知识及其特殊的操作技能培训。只有能够施行同类开腹手术的医生才可能做好同类腹腔镜手术。如果没有传统外科手术经验, 掌握腹腔镜技术及避免并发症的发生将是十分困难的。因此, 选择有一定传统外科操作技能的外科医师参加腹腔镜技术培训, 对减少腹腔镜手术并发症及顺利开展腹腔镜手术都是十分必要的, 尤其是新开展腹腔镜手术的单位。
2.2 腔镜外科医师培训的模式
短期培训:为了促进腹腔镜外科的发展, 一些腹腔镜外科手术开展成熟的医院或腹腔镜生产厂家设立了多种形式的腹腔镜培训中心。这些培训中心大都具备规范的培训教材、实力雄厚的师资队伍、腹腔镜模拟训练设备、动物实验等现代教学条件。培训的方法包括:专家讲课、观看录像、观摩手术、模拟训练、动物实验及跟腹腔镜手术上台体验等。通过这样的培训, 腹腔镜外科医师能比较系统地了解腹腔镜外科方面的知识;了解腹腔镜设备及器械的功能、操作及维护;初步掌握腹腔镜手术的操作;与有关专家建立初步联系。
自主训练:腹腔镜外科医师培训的另一途径是引进消化信息, 自主训练, 在掌握基本技术后逐步过渡到临床应用。此种方式在国内某些医院已取得成功经验。虽然在培训过程中需投入的精力和时间较多, 但在集体办班不成熟时, 不失为有效的方法。
专家指导:要想成为一名合格的腹腔镜外科医师, 仅靠短期培训和自主训练显然是不够的。最好能够选择一些合适的病例, 请专家帮助逐步开展腹腔镜手术, 由助手逐步过渡到术者, 再由专家指导独立开展一些简单的手术。普外科医师应从一些简单的腹腔镜胆囊切除及阑尾切除手术开始, 通过一个较漫长的学习曲线, 练就过硬的腹腔镜下外科四大基本功, 即切开、结扎、缝合、止血, 由简单至复杂, 逐步扩大腹腔镜手术范围, 逐渐将自己培养成一名合格的腹腔镜外科医师。
临床进修学习:在经过基础理论和腹腔镜技术培训后, 若能继续参加临床进修学习, 对进一步提高腹腔镜外科技术及独立从事腹腔镜外科均具有重要作用。进修学习是医师成长和提高的一种有效途径, 要想成为一名合格的腹腔镜外科医师, 同样可以选择这一途径。腹腔镜外科进修选择医院很重要, 最好选择到那些已经设立腹腔镜培训中心并且具备腹腔镜外科专业的医院去进修, 腹腔镜外科中心能指定腹腔镜技术熟练的老师负责带教, 从手术器械的准备、机器导线的连接, 从扶镜者、第一助手到术者逐步过渡。这样既可以系统地接受腹腔镜外科方面的培训, 又可以完全融入腹腔镜专业领域的工作, 如果再加上自己的刻苦努力, 一般来说, 通过1年的进修学习, 基本能够较熟练掌握腹腔镜操作技巧, 并能够独立完成一些常规的腹腔镜手术, 如胆囊切除、阑尾切除、肝囊肿开窗引流术等, 为进一步开展较复杂的腹腔镜手术, 如肝叶切除、结直肠癌根治术等打下了基础。
2.3 腹腔镜外科医师的培训内容
不管采取任何一种形式的培训, 其培训内容都应该是一致的, 即理论学习、技术训练、临床实践和专项技术的培训。
2.3.1 重视腹腔镜基础理论知识的学习
要想从事腹腔镜外科, 首先要系统学习腹腔镜外科的理论知识, 腹腔镜外科医师必须熟练掌握腹腔镜系统及其配件 (如气腹针、戳卡、手术器械等) 的性能工作原理、使用方法、维护、保养及仪器设备各导线的连接口操作等基本理论知识, 熟悉手术器械的基本功能、规格和使用方法;掌握各种疾病腹腔镜手术的医疗原则、手术适应证、禁忌证、术前准备、麻醉方式的选择、腹腔镜手术操作步骤 (包括所需器械的准备) 、手术并发症的预防和处理、围手术期的处理等。只有掌握了丰富的腹腔镜外科理论知识, 才有可能成为一名优秀的腹腔镜外科医师。
2.3.2 加强腹腔镜技术培训
掌握腹腔镜技术没有捷径可走, 只有通过技术培训与不断的练习才能够逐渐掌握这门技术。分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术, 但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此, 要掌握腹腔镜手术操作技术, 一定要经过技术训练, 有一个逐步适应的过程。腹腔镜外科技术训练可从以下几方面入手。
腹腔镜模拟训练。与传统手术一样, 腹腔镜手术的基本操作离不开“分离、切割、缝合、打结等”。因此, 我们模拟人体腹腔设计制作了模拟操作训练箱, 箱顶用橡胶皮制成, 练习者可在橡胶皮上刺孔置人戳卡, 放人摄像镜头、操作器械等, 箱体内放置模拟器官 (如胃、肠、胆囊等) 。先录制好各种操作的示教录像带, 让学员先看录像并由带教教师讲解操作要点, 然后将练习者每两个人一组, 术者与助手 (扶镜者) 互相轮换。目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备, 有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。有些医院因陋就简, 用纸箱、氧气袋等代替训练箱, 也同样可以达到模拟训练的要求。腹腔镜模拟训练应包括以下内容:①手眼协调训练:在训练箱内放入2个塑料盘子, 其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒 (也可以用花生等物品代替) , 在监视器屏障显像下, 用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱内放入画有各种图形的画纸, 用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围, 尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者应根据手术训练者操作的部位, 随时调整镜头及焦距, 使术野图像始终保持清晰、准确。左右手协调配合进行, 并逐渐加快速度。由于腹腔镜图像为二维图像, 没有立体感, 初学者对着电视荧光屏操作, 对器械的前后位置感较差, 往往不能够准确定位 (这也是手术中导致周围脏器损伤的原因) 。因此, 此项训练的目的是让练习者熟悉各种器械, 并准确找到操作器械所要到达的位置。通过此项训练可明显提高练习者的位置感及熟悉各种腹腔镜器械的性能, 协调好眼、手之间的配合, 为进一步训练打下基础。②定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉的木板, 用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕, 或用丝线完成类似操作。反复练习, 不断提高腹腔镜操作的定向能力;同时也能协调好眼、手之间的配合。③组织切割分离训练:于模拟操作箱内放置用塑料泡沫制成的胃、肠、肝等脏器, 并于脏器上标记切割线, 练习者利用剪刀准确地将标记线剪开、用分离钳分开标记的部位。此项训练要求剪刀剪开范围不能短于或长于标记线, 分离范围不能超出标记部位, 器械不能触及周围邻近脏器, 不能离开摄像视野。主要训练学员使用分离钳及剪刀的准确性, 提高练习者的切割分离技术, 并避免损伤周围脏器, 提高预防周围脏器损伤的意识。④施夹和缝合打结训练:继续上一步训练, 要求练习者将剪开的泡沫作间断缝合。首先要求掌握将针线经戳卡进出操作箱的方法, 利用专用持针钳钳夹, 进出操作箱时不能脱落离开视野。要掌握进针的深度及针所处位置。反复练习腹腔镜下用操作器械打结的方法, 此方法与传统手术中用针持打结方法类似, 但缝线不能长。此项训练为整个操作训练的难点, 练习者刚开始时往往要花10-20分钟才能完成一次缝合、打结。但经过反复训练后, 可掌握腹腔镜下利用操作器械进行缝合、打结的技巧, 逐渐提高速度。⑤模拟肠管吻合或胆囊切除训练:此步训练为上一步训练的进一步深化, 要求练习者按预定标记线剪断, 然后利用缝合、打结技术将肠管吻合在一起。或选用带胆囊的猪肝, 放入训练箱, 安置好电刀电极, 按照人体胆囊切除的程序, 进行胆囊切除训练。此项训练其实是上一步训练的深入, 目的在于进一步训练学员的缝合、打结技术[3]。
动物实验。以上各步练习与临床实际操作尚有一些差距, 用模拟操作箱进行操作并不需要形成气腹, 练习者可能无法体会腹腔镜手术中因漏气或麻醉效果差等因素引起的气腹形成不完全及其对手术操作的影响;对电刀使用 (如切割、电凝止血等) 无真实体会。因此, 在熟练掌握以上技术后, 进行动物模型练习必不可少, 它给练习者提供了临床手术类似的真实环境。通过动物实验, 可以检验前期练习效果, 并能强化腹腔镜基本功练习, 如气腹建立、置入戳卡、术野显露、分离、切割、电凝止血、钛夹钳夹、取标本、放置引流管等。尤其多数电刀都为脚踏板控制, 因此使用电刀可训练手足的协调配合能力。此外, 我们一般选用家猪作为实验对象。解剖结构与人体接近, 可让练习者进行胆囊切除、阑尾切除等练习, 更加贴近临床, 为进一步的临床实践打下坚实的基础。
手术演示。我们在培训基地与手术室之间建立了手术转播系统, 可同时转播手术室场景及腹腔镜下操作两套图像, 并可在两地之间进行现场双向对话交流。经过上述培训后, 学员对腹腔镜技术已经有了较好的了解, 此时安排腹腔镜手术技术较娴熟的医师进行腹腔镜手术演示, 并在培训现场安排老师进行讲解, 对提高学员对腹腔镜手术的了解有较大帮助。多数参加培训的学员均有一定传统手术基础 (有些甚至是经验丰富的外科医师) , 再通过进一步观看具体的腹腔镜手术操作, 不但可明显增加学员的学习兴趣, 还可让学员迅速掌握正确的腹腔镜手术操作方法。若学员在观看手术的过程中对某些操作步骤不理解或有何疑问, 可随时向现场讲解老师或手术者提出, 并能得到当场解答, 增加了互动性, 不仅能明显提高学员的学习兴趣, 还可大大提高教学效果。
临床实践。经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后, 对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握, 在此基础上, 可进入临床实践。临床实践通常包括以下几个阶段:①观摩临床手术:这是进入临床实践的初级阶段, 可以通过观看手术录像、现场观摩手术, 来进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程;②临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经验的医师当助手, 通常先担任扶镜手, 再担任第一助手。手术中要仔细理解和体会手术者的每一个操作, 手术后还要细心琢磨, 这样才能尽快掌握腹腔镜的技术操作;③临床手术阶段:在担任l0-20次的腹腔镜手术助手, 达到合格的要求下, 可逐步过渡到手术者。开始担任术者, 一定要在有经验的医师指导下进行, 先进行解剖清楚的简单操作, 再完成手术全过程, 不能急于求成。各类腹腔镜手术的学习曲线不同, 每个医师的动手能力和灵感也不尽相同, 必须要经过长期刻苦的训练, 才能逐渐成长为一名合格的临床腹腔镜外科医师[4]。
腹腔镜专项技术的培训。随着腹腔镜技术的逐渐开展, 其手术范围逐步扩大, 某些原来认为腹腔镜下不可能完成的手术 (如胰十二指肠切除术) 已经有人成功完成。相信随着腹腔镜器械及手术操作技术的进步, 大部分普通外科手术均可在腹腔镜下完成。腹腔镜外科医师如何进一步提高技术, 如何开展更多的新手术, 专项技术培训必不可少。所谓专项技术培训, 就是专门针对某一种手术进行的培训, 腹腔镜外科医师在已经熟练掌握腹腔镜操作技术的基础上, 针对想进一步开展的手术, 通过学习相关基础理论, 观看手术演示或手术录像, 与相关腹腔镜外科专家进行研讨等形式, 可迅速掌握相关技术。必要时可邀请相关专家进行现场指导。
总之, 腹腔镜外科技术培训是一门新的课题, 与传统外科教学有较大的区别。如何让传统的普通外科医师较快地掌握腹腔镜外科技术, 更好地开展微创外科手术, 减少手术创伤和并发症的发生, 提高手术效果, 值得我们去进一步探索。我们认为, 建立完善的腹腔镜外科中心和腹腔镜外科培训基地, 让外科医师接受系统而规范的腹腔镜外科技术培训, 并由相关部门制定和执行统一的培训计划及教学大纲, 严格考核制度, 实行腹腔镜外科医师准入制度, 才能真正让该技术在我国广泛开展, 真正让外科手术向微创化方向发展。
参考文献
[1]黄志强.外科微创化:21世纪外科的趋向[J].解放军医学杂志, 2002, 27 (2) :95-97.
[2]郑民华.微创外科的进展和发展趋势[J].中国实用外科杂志, 2002, 22 (1) :16-17.
[3]贺长春, 刘蓉, 王震华, 等.腹腔镜手术基本技能的实验教学研究[J].西北医学教育, 2007, 15 (2) :350-351.
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