急性颅脑损伤诊疗指南（精选8篇）
颅脑损伤
是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件，即致伤的因素和损伤的性质。前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等；后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异。由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。当暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和／或颅骨的损伤，而脑部可以无损伤或损伤较轻微；若暴力超过了表面屏障的致伤阈，则头皮、颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。而后，或继续加重、恶化，累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。急性颅脑损伤的现场急救处理
（一）初步检查
1.头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。2.生命体征：
（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。
（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。
3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。
（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。
（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序为： 1． 保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。
2． 制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理包括：
（1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。（2）对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。
（3）静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。
（4）对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。
3． 维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时有效的制血，快速地输血或血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。
4． 局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则，可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。5． 防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉点滴（15--30分钟内）20%甘露醇250毫升，同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。转 送
（一）转送前的准备：
1． 强调“急”“快”“救”的原则，特别是对成批伤员的情况。2． 确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性，及抢救药品的足够。
3． 转送前对病情做正确的评估，对途中可能发生的变化应有足够的认识，和变化时的应急措施。
4． 确保良好的通讯设施，途中与目的地医院保持联系，将病情和抢救信息提前告知，以便目的地医院提前做好抢救准备。
（二）在转送过程中应遵循以下原则：
1． 对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就地就近抢救，待病情有所稳定后再转送，切忌仓促搬动及远道转送。
2． 转送过程中，为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血液、脑脊液引起窒息，应将头转向一侧，对确认无颈椎骨折者可托起颈部，另一只手压前额使之尽量后仰。必要时先行气管插管后再转送。并注意途中随时清除口腔和呼吸道的分泌物。
3． 对于烦躁不安者，可予以适当的四肢约束，在引起烦躁的原因未解除前，慎用镇静剂。
4． 四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架运送，在转送前应做适当固定，以免在搬运过程中加重损伤。
5． 陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼吸、脉搏及意识的变化，情况紧急时随时停车抢救处理。
6． 到达目的医院后，陪送的医护人员应向接受单位的医护人员分别详细地将所了解的受伤时间、原因、初步的体检及诊断、现场和途中的病情变化以及处理情况。急诊室处理
（一）处理原则：应本着先救命后治病的原则，特别是在伤员集中送达时，应分轻重缓急。
（二）开通颅脑损伤绿色通道：在患者到达急诊科后20分钟以内需完成以下任务： 1． 接诊护士：当病人到达急诊科时，急诊接诊护士通过分诊并初步对病情做出判断，疑有脑疝形成时立即通知神经外科医生，同时通知检验科、血库、理发室等有关单位。
2． 神经外科急诊值班医生：迅速完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱。
3． 护士在通知医生及有关科室后，完成测血压、脉搏、呼吸及建立静脉通道，在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本分别送检验科、血库查血常规、血型及血交叉、电介质、肾功能、血糖等。当有休克体征时，应尽快建立深静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度及中心静脉压监测，深静脉通道应首选锁骨下静脉，因其粗大（15--20毫米）且不会因血容量不足而塌陷，一般情况下不需要剃毛备皮可节约时间。
4． 检验科：当接到标本后立即做出结果并报告医生。5． 血库：查出血型并交叉配血准备血源备用。6． 理发员：5分钟内完成理发任务。
7． 护士遵医嘱对有颅内高压患者快速输入20%甘露醇250--500毫升以降颅内压；通知放射科或CT室作好检查准备；通知麻醉科和手术室作好手术准备。若系三无患者（无家属及亲友、无姓名、无单位），则应通知医院有关部门领导。
（三）神经外科急诊值班医生任务：神经外科急诊值班医生应为本科毕业三年以上且有一定临床经验的医生担任，同时应具备有胸心外科、普外科、骨科、麻醉科等相关科室的基本知识，并能迅速完成气管插管、胸腹腔及深静脉穿刺等技术，在颅脑损伤的急诊抢救中担负着组织者和领导者，其任务包括：
1． 采集病史：简明扼要地将受伤时间、原因、外力作用的部位、伤后的意识改变、瞳孔的变化、有无呕吐、误吸，曾做何种急救处理，既往的重要病史等。2． 重点地体格检查和损伤分级：
（1）头部外伤情况：有无活动性出血、颅骨骨折、脑脊液漏；（2）胸腹部有无压痛、出血、呼吸困难；（3）脊柱、四肢有无骨折；
（4）神经系统症状：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢体活动、锥体束征等；
（5）综合以上检查做出损伤分级。
3． 在10--20分钟内完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱，决定患者的去向。
（四）急诊处理要求： 1． 轻型（I级）
（1）留急诊室观察24小时；
（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3）颅骨X线摄片，必要时CT检查；（4）对症处理；
（5）向家属交待有迟发性颅内血肿可能。2． 中型（II级）（1）意识清楚者留急诊室或住院观察48~72小时，有意识障碍者必须住院；
（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3）颅骨X线摄片，头部CT检查；（4）对症处理；
（5）有病情变化时头部CT复查，作好随时手术的准备工作。3． 重型（III级）
（1）须住院或重症监护病房；
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组35例患者, 男25例, 女10例;年龄3岁~75岁, 平均年龄39岁。患者均有明确创伤史, 受伤机制:减速伤24例, 加速伤6例, 旋转性损伤5例。
1.2 意识及瞳孔变化
按GCS评分, 3~5分19例, 6~8分12例, 大于8分4例。术前单侧瞳孔散大18例, 双侧瞳孔散大9例, 无瞳孔散大8例。
1.3 影像学表现
头颅CT扫描, 均表现有颅内血肿及中线结构移位, 其中颅骨骨折25例, 血肿量少而中线移位大于10 mm 5例, 环池受压18例, 四脑室受压消失2例。
1.4 治疗
(1) 所有患者均给予大骨瓣减压、血肿清除术, 双侧减压17例, 大多采用标准创伤大骨瓣[1]。 (2) 对硬膜张力较高的患者, 采用过度换气、控制血压及脱水, 或先在额极、颞极切开硬膜2 cm~3 cm, 清除部分血肿, 压力下降后快速切开硬膜, 彻底清除血肿及止血。 (3) 术中脑膨出严重, 应考虑同侧或远隔部位出现迟发性血肿可能, 诊断明确的病例, 即给予彻底清除血肿;可疑病例, 采用无菌纱布包裹创面, 外用无菌棉垫保护脑组织, 行头颅CT明确后再行手术。 (4) 双侧减压仍关颅困难时, 可切除非功能区脑组织关颅, 脑膨出组织切除是最后的选择。
2 结果
采用格拉斯哥预后评分 (GOS) 标准, 伤后半年评定, 本组35例患者中死亡19例, 重残10例, 中残3例, 恢复良好3 例。
3 讨论
开颅术中急性脑膨出是神经外科医生面临的棘手问题。本资料中, 术中迟发性血肿是颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因之一, 按发生率高低依次为同侧脑内、对侧硬膜外、对侧硬膜下和对侧脑内[2]。现认为其发病机制为压力填塞效应的减轻或消除, 尤其是减速性损伤。同侧着力部位颅骨骨折或破损的脑膜动脉出血, 对侧脑内挫裂伤灶及桥静脉损伤, 因血肿和脑水肿产生颅高压压迫, 未形成或形成少量血肿;当骨瓣去除、硬膜剪开或使用脱水剂后, 压力填塞效应减轻或消除, 原已破损的血管和板障迅速大量出血, 丧失自主调节功能的小血管亦破裂出血, 血肿迅速形成, 产生急性脑膨出。脑组织疝出骨窗缘, 造成骨窗缘脑组织裂伤及血液回流障碍, 进一步加重脑膨出, 形成恶性循环[3]。故此类脑膨出禁忌强行关颅, 待明确迟发血肿的部位, 彻底清除血肿后再处理脑膨出。此类处理及时, 预后较好。
急性弥散性脑肿胀是另一主要原因。其发病机制是创伤后脑血管自主调节功能丧失, 急性脑血管扩张或脑血流急剧增加所致。外力使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑下部等血管运动中枢损害, 导致血管自动调节功能麻痹或丧失, 血管急性扩张;另外血肿清除、硬膜剪开后, 脑血管外压力突然降低, 引起脑血管扩张。上述引起脑血流量急剧增加, 短时间内形成脑膨出。此情况一旦出现, 虽经过度换气、脱水, 控制动脉收缩压处理, 甚至行双侧去骨瓣减压及内减压, 预后仍极差。本组7例中, 死亡4例, 重残3例。
低氧血症致脑组织缺血、缺氧也可引起急性脑膨出, 多由复合伤引起。文献报道[4]低血压、低氧血症明显增加重型颅脑创伤患者的病死率, 且脑组织在减压后极易出现缺血再灌注损伤, 加重脑缺氧, 导致脑水肿加重。另外长时间脑疝、创伤性大面积脑梗死、手术操作及麻醉强度不当等均可促使术中脑膨出的发生和发展。
颅脑损伤开颅术中急性脑膨出预后差, 病死率、致残率高。如何在今后的工作中更进一步提高疗效, 降低病残率及病死率, 需要广大神经外科医生不断努力和探索。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2004:447.
[2]董吉荣, 江基尧, 朱诚, 等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治[J].中华神经外科杂志, 1999, 15 (1) :4.
[3]林茂安, 张子俊, 王忠诚.迟发性外伤性颅内血肿[J].中华神经外科杂志, 1990, 6 (1) :53-55.
【关键词】：颅脑损伤；呼吸道畅通；东面疗法；康复训练
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0188-02
1、临床资料
1.1、 一般资料 2015年1月—2015年8月，在我院收治的颅脑损伤病人中，重型急性颅脑损伤病人需立即手术者36例，男28例，女8例，年龄12—74岁，36例均有脑挫裂伤，颅内出血21例，原发性脑干损伤15例，其中22例在全麻下行颅内血肿清除术及去骨瓣减压术，8例行气管切开术。
1.2、 治疗结果 3例患者死亡，24例患者好转，9例患者治愈。
2、病情观察
术后定时观察意识、瞳孔、生命体征变化及呕吐情况，全身麻醉未醒者15—20分鐘观察一次，清醒后按医嘱1—2小时观察一次并认真记录。
2.1、意识状态 意识变化可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况。临床上依据病人对刺激的反应分为嗜睡（能叫醒）、浅昏迷（不能叫醒，但压迫眶上神经有反应）和深昏迷（压迫眶上神经无反应）3种。也常采用格拉斯哥昏迷计分法：即对病人睁眼、言语和运动3方面的反应进行计分，用总分表示意识障碍程度，8分以下为昏迷，分值越低意识障碍越重。
2.2 瞳孔 瞳孔变化是诊断脑疝的可靠依据，是反映颅脑损伤程度和病情变化的重要指标。当两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反射迟钝或消失，并伴有意识障碍，则提示有脑组织受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定并伴有深昏迷是病危的前兆，应积极抢救。
2.3 生命体征 立即做好体温、脉搏、呼吸、血压的观察记录工作，如有进行性血压升高，脉压升高，脉搏变慢而有力，呼吸变慢而深（二慢一高），提示颅内压升高，是颅内血肿或脑疝形成早期，应立即向医生报告，采取措施，防止病情恶化。若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，常为脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，多有体温升高，一般38～39℃之间，若体温下降又复升，并为伤后1周持续高热，应考虑有伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。
2.4 肢体活动 注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及瘫痪程度等，伤后立即偏瘫或原发瘫痪加重，并伴意识障碍加重多为继发性脑损伤。
2.5 对骨窗张力的观察 颅脑损伤患者去骨瓣减压术后，由于脑膨胀而形成脑移位，变形可引起迟发性血肿。如有血肿发生，骨窗压力会明显增高。观察骨窗张力是护理中重要的一环。术后每15min～30min观察一次，轻触骨窗部位，感受骨窗张力。如张力不变或降低，则病情好转。而张力逐渐升高，则有迟发血肿发生。
2.6 颅内压增高的动态度观察 颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅压>1.76kPa（180mmH2O）时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高（收缩压升高），在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。
3、护理措施
3.1、体位 病人回病房后去枕平卧位，头偏向一侧，6 h以后取头高脚低位，抬高床头15°～30°，头部戴冰帽，枕冰枕，以减轻脑水肿，降低脑细胞耗氧量，减少头部伤口渗血，保持伤口敷料清洁干燥，防止伤口感染。
3.2、呼吸道护理 病人回病房后给予氧气吸入氧流量2 L/min，因颅脑损伤病人手术后均在全身麻醉插管下进行，在麻醉清醒前易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误吸而致吸入性肺炎，因此术后要保持病人呼吸道通畅，定时给予病人雾化吸入，经常帮助病人翻身叩背，吸净痰液。昏迷病人行气管切开后，应每日保持清洁，煮沸消毒内套管，每日3次或4次，及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶加庆大霉素做超声雾化吸入，每日2次或3次，保持气管切开处敷料的清洁干燥，严格无菌操作。
3.3、引流管的护理 颅脑外伤开颅术后均放置1根—2根引流管，引流渗血、渗液，防止继发血肿形成，降低颅内压。要妥善固定颅腔引流管及引流袋，防止滑脱、扭曲或被患者躁动时抓落。脑室引流管要高于侧脑室前脚10cm-15cm。引流管要保持通畅，发现引流管不畅，及时报告医生，在无菌操作下每日更换引流袋。认真观察并记录引流液的量、色、性质。若有异常，及时报告医生，搬动患者时，夹闭引流管，预防逆流感染。拔管后要观察伤口处是否有脑脊液漏出、敷料是否潮湿，潮湿的敷料应及时更换，防止颅内感染。
3.4、营养 清醒病人术后1 d或2 d给予流质饮食，无呕吐等情况下改为半流质饮食、普通饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，昏迷吞咽困难者术后3 d～5 d给予鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔护理3次。
脱水疗法常用于治疗脑水肿，抢救脑疝及呼吸衰竭等危重病人。常用的药物有：20%甘露醇或25%山梨醇。用法是成人每次250ml，静脉推注或快速滴注，一般15～30分钟注完，每6小时可重复使用，用药后观察尿量。严重心、肾功能不良或血压过低者，禁用脱水疗法。
低温冬眠疗法是在使用冬眠药物（常用l号即氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶）的基础上，进行物理降温；而停止冬眠降温治疗则必须先撤除物理降温，然后再停止冬眠药物，使自行复温，次序不可颠倒。 冬眠期间不宜翻身或移动体位，以防发生体位性低血压。同时应严密观察生命体征，若收缩压低于10.7kPa（80mmHg）应停止给药。体温控制在32℃～34℃。
3.5、其它管道的护理 留置尿管应选择带气囊的大小适中的尿管给予导尿，便于固定及清洁外阴，尿管每1～2周更换1次，可给予预防性的膀胱冲洗，每日更换尿袋。鼻饲管在进食后应注射足量的温水冲洗管腔，以防填塞管道及食物残留。对重型颅脑损伤患者为抢救需要，给予留置针，护士在操作上严格无菌操作，注意观察穿刺部位，有无红、肿、热、痛及渗出，有无脱出，局部每周更换2次，敷贴不粘时，应随时更换，每次输液前后可用肝素封管，保持静脉通畅，以防给患者造成不必要的痛苦。
3.6、脑脊液的护理 有血液及脑脊液从耳道及鼻腔流出时，抬高床头，防止逆行感染，切忌填塞，应用消毒棉球擦洗，保持清洁或在外耳道放无菌纱布，随时更换。
3.7、躁动的护理 对躁动病人仔细分析引起躁动的原因，其表现为：安静 躁动或躁动 安静、嗜睡，特别要考虑颅内再出血、脑水肿 等颅内因素，应及时通知医生，复查CT确诊，对躁动病人加强护理，防止坠床，但不宜加强约束，否则病人会因反抗外力消耗能量而衰竭。
3.8、癫痫的护理 癫痫大发作时，立即止痉、镇静，保持呼吸道通畅，防止舌咬伤，给予吸氧，专人守护并交代注意事项。
3.9、二便的护理 昏迷病人行留置导尿，严格无菌操作，每日碘伏消毒尿道口，保持尿道口清洁，定时定量鼻饲水、果汁、蔬菜汁，防止泌尿系统感染，尿失禁病人随时更换尿布，腹泻病人在每次便后用温水擦洗肛门，必要时涂氧化锌软膏。
3.10、皮肤护理 昏迷卧床病人不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、渣屑的刺激而发生压疮，应做好皮肤护理，睡气垫床，保持床单平整、清洁、干燥，1 h～2 h翻身1次，翻身动作应轻柔，应避免拖、拉、推。每日用50%的红花乙醇涂擦骨突处，促进局部血液循环，防止压疮发生。
3.11、 功能锻炼 术后肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体处于功能位，急性期过后要尽早给病人进行瘫痪肢体的按摩、推拿，帮助病人活动肢体，促进肢体的功能恢复，防止足下垂，肢体僵硬及失用性萎缩。
4、小结
重型颅脑损伤病人病情危重，术后易并发肺部感染、泌尿系统感染、压疮、静脉炎及下肢静脉血栓等并发症，护士应严密观察病情变化，认真做好各项护理，防止护理并发症发生，尽早指导肢体锻炼，对病人的康复起重要作用。
参考文献：
[1]陈敏；；护理路径在重型颅脑损伤急救阶段应用研究[J]；护士进修杂志；2012年
[2]杜锦萍；杜萍；葉文琴；江萍；；颅脑损伤患者急诊临床护理路径的研究进展[J]；解放军护理杂志；2009年
[3]解东；戴维松；宋丽华；卞淑芬；；重型颅脑外伤病人应用快捷护理路径急救的效果研究[J]；护理研究；2008年
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2010年9月—2011年12月我院接诊的急性重型颅脑损伤患者60例。其中男41例, 女19例;年龄16～70岁, 平均 (42±2) 岁;致伤原因以交通事故为多23例, 建筑坠伤12例, 击伤18例, 砸伤7例;按CCS计分:3～5分5例, 6～8分29例, 8～12分26例;院前急救时间3.8～12.9min 38例, 院前急救时间13.0～23.4min 22例。
1.2 急救护理方法
(1) 颅脑损伤的患者, 多会出现意识障碍、颅内压增高等情况, 易将呕吐物吸入呼吸道引起窒息, 故急救护理过程中应采取侧卧位或平卧位, 头偏向一侧, 迅速清除口腔内呕吐物或血凝块等, 挟出舌头, 使得呼吸道能保持通畅, 吸氧, 病情严重时, 及时准备好气管切开的手术配合。 (2) 为了预防脑疝的发生, 应及时减轻脑水肿, 给予静脉穿刺治疗, 首选套管针法, 同时给予利尿剂、脱水剂以降低颅内压。 (3) 实时观察患者的生命体征、意识的有无、瞳孔散大、肢体活动情况, 及时发现患者的危急情况。 (4) 纠正休克:对于失血性休克患者, 应保持患者平卧、注意其保暖措施、若出现Hb<80g/L, Hct<25%时予以输入红细胞悬液。 (5) 转送患者:通过一系列的急救护理, 患者病情基本稳定后方能转送, 当有其他肢体合并症时, 应先处理合并症, 转送中做好再次急救准备。
1.3 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
60例急性重型颅脑损伤患者经急救护理及积极治疗后, 预后良好45例, 预后不良9例, 死亡6例。院前急救时间3.8～12.9min 38例, 死亡1例 (死亡率2.6%) ;院前急救时间13.0～23.4min 22例, 死亡5例 (死亡率22.7%) 。急救时间短与时间长的死亡率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
目前国内外学者的普遍公认抢救伤员的黄金时间是伤后1h内。据调查显示大多数在伤后“黄金1小时”内都得到了反应迅速、有效的伤后急救护理的急性重症颅脑损伤患者预后都较为良好[3]。
本研究60例患者中, 院前都进行了积极的急救护理措施, 但由于急救设备、车辆、通讯设施、医疗水平的差异从而患者急救护理的时间长短不一。抢救急性重型颅脑损伤患者关键在于争取时间。作为医疗急救护理人员, 接到急救病患, 不仅要第一时间赶往现场, 关键还要提高自身的专业技能[4], 丰富自己的理论知识, 不断总结经验, 把急救护理的措施方法上升到科学规范一体化的高度, 争分夺秒, 及时发现潜在危机, 提高重型颅脑损伤患者的治愈率。
摘要：目的 探讨急性重型颅脑损伤的急救护理方法, 总结更为有效的救治护理经验。方法 回顾性分析60例急性重型颅脑损伤患者的临床资料, 观察其诊疗护理经过, 总结过程中存在的问题并加以纠正。结果 60例急性重型颅脑损伤患者中, 院前急救时间3.8～12.9min38例, 死亡1例 (死亡率2.6%) ;院前急救时间13.0～23.4min22例, 死亡5例 (死亡率22.7%) 。结论 科学规范的急救护理措施和分秒必争的急救意识, 是临床抢救重型颅脑损伤患者, 挽救生命的重要保障, 为患者的康复创造出有利条件。
关键词：颅脑损伤,急救,护理
参考文献
[1]陈兴春.重型颅脑损伤患者气管切开术后护理进展[J].中国医药导刊, 2011, 13 (8) :1426-1428.
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[3]牛进香, 张平, 张亚利.288例急性重型颅脑损伤病人的临床观察与急救护理[J].河南实用神经疾病杂志, 2003, 6 (6) :102103.
【关键词】颅脑损伤；开颅手术；迟发性颅内血肿
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0153-032
引言
近年来，脑膨出症状是在为患者实施开颅手术时出现的症状，患者一般都是重型颅脑损伤症状，情况非常棘手，如何处理好该症状是挽救患者生命的关键。此次根据2009-2014年本院接收的39例颅脑损伤患者来进行分析，对患者手术时出现的脑膨出进行探讨，现报告如下。
一、资料与方法
1、一般资料
笔者分析了2009-2014年本院共接收39例颅脑损伤手术发生急性脑膨出症状的患者，其中男29例，女10例，年龄最小18岁，最大73岁。
2、治疗方法
为患者提供综合治疗，让患者呼吸通畅，进行插管或切开气管治疗，使用脱水剂和激素改善颅内压过高症状，对脑膨出情况，结合CT结果进行判断针对性处理，有7例患者对其附近的出血部位进行了检查，将血肿进行了清除处理，患者的脑膨出得到了改善；对术前有创伤性休克及术中低血压的2例给予纠正休克及低血压等措施后脑膨出有所缓解；其余30例术中出现脑膨出的原因，难以判断，暂予无菌包扎，在气管插管人工气囊辅助呼吸的情况下急诊行头部CT检查，发现同侧脑内血肿3例，对侧硬膜下血肿伴脑挫裂伤3例，对侧脑内血肿2例，立即于迟发血肿部位行血肿清除+去骨瓣减压术；另22例中线移位明显而无血肿占位效应，给予20%甘露醇脱水、应用激素、过度换气、间断性降低全身动脉压[将收缩控制在60-90mmHg（1mmHg=0.133kPa）]等处理，并行相应非功能区如额极颞极切除内减压，5例脑膨出缓解；17例效果不明显，予以切除挫伤坏死及其水肿的脑组织和脑叶[1] 。
二、结果
对此次研究的患者发生急性脑膨出症状原因进行研究后发现，有20例因急性脑肿胀原因导致，15例因迟发性颅内出血导致，2例因晚期脑疝和长时间血肿压迫导致，2例因创伤性休克和低血压导致。经过积极的处理治疗后，以GOS评定预后显示为，2例良好，3例中残，5例重残，3例植物生存和26例死亡，本组死亡率为66.7%。情况如下表所示：
三、讨论
颅脑损伤手术发生急性脑膨出症状的患者生命危急，存在较多的不良预后症状，患者发生该症状的致死率非常高，约为50%-70%，此次研究中的死忘率为66.7%。脑膨出的两类情况：切开硬膜后膨出和切开硬膜清除血肿和挫伤组织时渐进膨出。导致患者发生急性脑膨出的原因比较多，急性脑肿胀、迟发性颅内血肿都是主要原因，还有血管麻痹、低血压等。
1、急性弥漫性脑肿胀
此次研究的患者有51.3%都是因为急性脑肿胀而发生急性脑膨出症状的。当前的多数学者都认为是因为脑血管运动中枢麻痹导致的，患者受伤后，一般都是处在高血流动力状态下，大脑血管紧张性调节中枢广泛存在于下丘脑、中脑和延脑，旋转外力产生的剪应力损伤其结构或功能，导致急性脑血管充血；颅内压急骤增高，静脉窦及回流静脉受压，血液回流受阻，加重脑功能损害及脑水肿，由此形成弥漫性脑肿胀；脑挫裂伤后多种化学物质的释放可引起脑血管扩张，导致血管源性脑水肿，产生急性脑膨出。相关研究显示，使用骨瓣减压术可以让急性脑肿胀患者获得比较好的治疗效果，当该治疗方式无效的时候，可以选择进行脑组织和脑叶切除治疗，该种选择并非首选，而是没有办法的最后选择[2] 。
2、迟发性颅内血肿
此次研究中有38.5%的患者是因为术中迟发性颅内血肿而导致的急性脑膨出。迟发性颅内血肿的发生受到了压力填塞效应的影响。颅脑损伤的时候，脑内的小血管和桥静脉受到了损伤，受到冲击的地方发生了骨折，破裂的硬膜动脉发生了出血，血肿和脑水肿导致患者颅内压处于较高状态，为患者去除骨瓣，消除血肿，将硬膜剪开或进行强脱水后，压力填塞作用降低或消失，已经破裂的硬膜外血管就会发生出血症状，这就是迟发性血肿的主要形成过程，导致了脑膨出。神经外科医生可以使用手术来对迟发性颅内血肿引起的急性脑膨出进行处理，如果处理比较好，那么患者得到的预后效果也比较好。为患者进行开颅治疗，清除血肿的时候，颅内压上升，脑膨出，可能会出现迟发性颅内血肿，这个时候，不可以强行进行关颅，要对膨出脑组织进行保护，根据CT影像来进行手术分析，对血肿部位进行判断，清除血肿，让脑膨出症状得到改善。
3、长时间脑疝
患者的脑疝状态时间较长会让其脑干被压迫，发生功能损伤，形成的脑肿胀对大脑内静脉进行压迫，让脑膨出症状更加严重。如果是晚期脑疝，那么不管采取何种措施都得不到较好的效果，本次有2例患者因该原因死亡[3] 。
4、创伤性休克和术中低血压
低血压和创伤性休克会让脑水肿更加严重，低血压还会让脑组织受到二次损伤，和脑膨出以及预后都有紧密联系。临床中要为患者进行血容量补充，改善患者的休克和低血压症状，防止脑组织受损，若是患者还存在胸腹部损伤引起的休克，需要一并进行手术治疗，避免休克。
结束语
综上所述，颅脑损伤手术中患者的急性脑膨出的治愈率非常低，死亡率非常高，患者预后效果非常差，所以是非常危险的症状，引起该症状的因素比较多，临床中对这些因素进行积极的预防和处理能够让患者有效的改善该类症状出现几率，为患者的手术治疗提供安全保障，改善患者的生存率，临床中需要对该症状进行更多的研究，提供更加有效的处理方式，降低患者的死亡率。
参考文献
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[2]孙宇，袁从华，吴良发，王经发，王海伟，厉进辉.颅脑损伤术中出现急性脑膨出的原因及对策[J].中国实用神经疾病杂志，2014（09）：39-40.
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组死亡患者293例,其中男187例,女106例,年龄17～72岁,平均36.5岁。受伤原因:交通事故伤238例,坠落伤31例,打击伤14例,其他伤10例。着力点部位依次为枕部、颞部、额面部。入院时受伤时间30 min～48 h,平均1.9 h。
1.2 临床表现
患者入院时意识模糊54例,昏迷837例,GCS评分3～8分256例,8～12分37例。293例患者入院时均有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状,251例患者有不同程度的偏瘫、单瘫及椎体束征阳性,其中有203例伴有脑疝形成,出现单侧和双侧瞳孔散大。有65例多发性损伤中伴有肋骨骨折血气胸23例,腹腔内出血11例,四肢骨折32例。293例患者中有高血压病史31例、心脏病史28例、糖尿病史24例、脑梗死病史3例、有肝肾功能异常7例。
1.3 影像学检查
CT检查示293例有不同程度的脑挫裂伤、伴有蛛网膜下隙出血237例,硬膜下积液8例,各种颅内血肿213例,其中急性硬膜外血肿23例;急性硬膜下血肿149例;急性硬膜外血肿伴硬膜下血肿26例;多发性脑内血肿13例,其中伴破入脑室6例,小脑血肿4例;硬膜下伴脑内血肿15例,另外单纯原发性脑干损伤12例,弥漫性脑轴索损伤26例。颅盖骨折53例,颅底骨折79例。
1.4 治疗方法
本组293例患者,手术治疗254例,手术方式有颅内血肿清除+去骨瓣减压术、脑清创术、脑室外引流术;39例行保守治疗。对于合并其他部位损伤者分别予以对症手术处理,包括胸腔闭式引流术、肝破裂修补术、脾切除术、骨折切开复位内固定术,对于昏迷时间长者予以气管切开术。
2 结果
(1)死亡时间。12例无手术指征得保守治疗在7 d内死亡。术前死亡27例,均在入院后1～2 h内死亡,254例手术患者中,3 d死亡者117例,4～7 d内死亡者75例,8～21 d内57例,21 d以上者5例。(2)死亡原因。主要死亡原因有:呼吸道梗阻窒息;原发性脑损害严重;再出血和迟发性颅内血肿。合并严重多发损伤如:严重创伤性休克、张力性气胸、胸腹腔脏器的严重损伤、骨盆骨折和四肢的多发性骨折;并发症如:各种颅内的感染、肺部的感染和多器官系统的衰竭。
3 讨论
颅脑损伤是威胁人类健康的一种严重伤害。重型颅脑损伤的病死率和病残率较高,病死率约35%左右[1],笔者就近十年的293例重型颅脑损伤死亡患者讨论如下。
3.1 呼吸道梗阻窒息
重型颅脑损伤患者多有呕吐胃内容物,以及颅底骨折、颌面部外伤出血误吸致呼吸道梗阻引起窒息,这是患者死亡的主要原因之一[2]。因此,早期昏迷患者要注意气道的开放,防止窒息可以采用昏迷体位,置口咽通气管,气管插管和气管切开,并积极纠正低氧血症和休克状态,为进一步治疗创造条件。
3.2 脑损害严重
由于头颅着力点位置原因和暴力过于严重,造成脑的广泛和弥漫性损伤,引起脑功能的损害和缺失,致患者昏迷深,GCS评分低。在脑组织受伤的部位和周围,引起不同程度和不同范围的脑出血、缺血、水肿及变性等一系列继发性脑损伤,造成脑组织的缺氧、脑水肿加重、脑脊液循环障碍、致脑疝形成脑干受压,脑功能衰竭[3]。严重颅脑损伤后引起的水盐代谢紊乱、中枢性肺水肿、高渗高血糖非酮性昏迷等是死亡的另一原因。
3.3 再出血和迟发性颅内血肿
对于重型颅脑损伤伴颅内血肿的手术治疗后,由于颅内压的下降,使颅内压力梯度产生改变,颅内容物重新移位,引起受伤的脑实质的血管出血,或在颅骨骨折处继发硬膜外出血,引起迟发性颅内血肿,从而造成脑的继发性损伤,加重脑的伤害,有时容易漏诊和延误治疗。
3.4 合并严重多发损伤
当合并严重的多发损伤如:肝脾破裂、四肢骨折、多发性肋骨骨折并发血气胸时,会因失血导致休克,如处理不及时,低血压状态持续时间较长,可使脑的有效循环血量减少,加重脑缺氧,加重脑的继发性损害。同样由于胸部外伤血气胸、肺挫伤时,可引起呼吸受限,导致低氧血症。
3.5 并发症
以肺部感染和多器官系统衰竭最为重要。重症颅脑损伤患者常伴昏迷,患者不能咳嗽排出呼吸道分泌物,致使在肺内淤积,并发肺部感染,因此要早做气管切开,及时排痰。由于病情危重,处于高代谢状态且不能进食,长期负氮平衡,以及甘露醇和抗生素的应用,可引起胃肠功能和肾功能衰竭。
参考文献
[1]Masson F,Thicoipe M.Mokni T,et al.Epidemiology of traumatic comas: a prospective population -based study.Brain Injury,2003,17 (4):279-293.
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颅脑损伤的患者, 因各种原因导致脑部受创, 常会引起一侧肢体偏瘫或肢体功能障碍, 面神经瘫痪或失语。使患者情绪非常消极, 对未来不报希望, 担心将来瘫痪, 生活不能自理, 面瘫的患者会带来生活不便, 如咀嚼费力, 不能自行闭眼, 面部向一侧倾斜, 影响患者的形象, 使患者非常自卑、失语的患者因不能正确表达或无法说出想说的话, 使患者非常焦虑, 再加上长期治疗所增加的家庭经济负担和治疗期间药物的副作用, 都给患者的心理造成很大的不利影响。因此, 通过对患者的心理护理, 使患者重新树立信心, 找回自我价值, 以积极乐观的态度, 面对疾病, 增加患者康复的机会。
在临床工作中, 对急性颅脑损伤患者进行心理护理时, 应从下面几点进行心理护理: (1) 首先解除患者紧张、焦虑、悲观、抑郁情绪, 调动其主观能动性, 树立战胜疾病的信心。 (2) 协助患者适应新的社会角色和生活环境, 如偏瘫患者, 要先婉转告知患者已偏瘫, 必须适应在床上大小便, 待病情允许再进一步进行锻炼, 并扶着下床活动。失语患者缓慢与患者沟通, 切忌急躁, 教会患者从简单的语言开始练习等。 (3) 由于疾病的影响, 加上环境陌生, 患者非常需要亲人探视与关怀, 医护人员的同情与关心。怕因疾病影响家人, 将其遗弃, 这时患者非常需要安慰与关怀, 因此, 我们医护人员与家属一起对患者安慰关心, 让患者感受到关心爱护, 才有恢复健康的动力。 (4) 指导患者, 了解疾病知识、手术效果、治疗方法及作用、康复锻炼等, 指导患者进行康复训练。 (5) 按照护理程序对患者心理进行有计划的系统的护理, 是综合的、动态的、具有决策及反馈功能的护理。
资料与方法
2013年8月-2014年7月收治急性重度颅脑损伤患者78例, 入院时按照随机数字表法分为对照组和观察组, 各39例。对照组男25例, 女14例;年龄19~65岁, 平均 (39.2±2.7) 岁;道路交通伤19例, 坠落伤8例, 打击伤5例, 其他7例;脑挫裂合并硬膜外血肿11例, 脑挫裂伤并急性硬膜下血肿20例, 脑干损伤4例, 其他4例。观察组男25例, 女14例;年龄19~65岁, 平均 (39.2±2.7) 岁;道路交通伤19例, 坠落伤8例, 打击伤5例, 其他7例;脑挫裂合并硬膜外血肿11例, 脑挫裂伤并急性硬膜下血肿20例, 脑干损伤4例, 其他4例。两组患者入院明确诊断后均按神经外科常规进行快速开颅减压手术或保守治疗。两组一般资料差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
方法:对照组给予常规护理, (1) 基础护理:严密观察患者的生命体征、意识状态及瞳孔变化等, 伤后24 h禁食, 抬高头部以利于患者机体静脉回流, 病情稳定允许的情况下协助患者翻身叩背, 防止压疮, 并且可以利于痰液排出, 保持呼吸道通畅, 必要时进行吸痰操作。 (2) 治疗护理:急性重型颅脑损伤患者生命体征不平稳, 需要输液治疗, 但应注意输液速度不宜过快, 以防引起肺水肿、脑水肿, 治疗中记录24 h液体出入量。 (3) 特殊护理:如昏迷3 d以上的患者应给予鼻饲、护理人员要掌握好注入食物的温度不可过高或过低, 对长期昏迷、鼻饲患者每天进行口腔护理, 以保持口腔清洁、湿润, 眼睑不能闭合的患者可红霉素眼油膏或盖凡士林纱布以保护角膜等。
观察组给予循证护理, 遵循对照组常规护理的基础上, 根据临床实践经验总结急性重度颅脑损伤护理中容易出现的问题, 根据问题进行相关文献查寻[2,3], 结合本组患者具体情况做出护理计划, (1) 引流护理:妥善固定引流管, 观察记录引流液颜色、性质及量, 保持引流通畅, 当患者进行辅助检查时夹闭引流管, 以免逆行感染, 拔出引流管要注意有无伤口渗血、渗液等防止颅内感染。 (2) 躁动护理:急性颅脑损伤多有躁动不安表现, 护理中应仔细检查躁动原因并逐一解决, 尽量少加约束, 以免过分挣扎而使颅内压进一步增高消耗能量、加重脑水肿, 可以加床保护栏以防坠床, 必要时请专人守护, 勤剪指甲以免抓伤。 (3) 脑脊液外漏护理:若脑脊液外漏应抬高头部, 垫无菌巾, 及时清除鼻前庭或外耳道内血迹及污垢, 定时以盐水擦洗, 酒精消毒, 注意防止液体逆流, 避免堵塞, 以防颅内感染, 估计脑脊液漏出量, 有异常情况及时报告意识进行处理。
观察指标及判定标准:观察指标包括临床疗效及格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 改善情况以及并发症发生率。其中疗效标准: (1) 治愈:意识清楚, 全部症状及体征消失, 智能和体力恢复正常; (2) 显效:神志清楚, 主要症状和体征消失, 生活基本能自理; (3) 好转:意识清楚, 症状及体征改善, 生活不能完全自理; (4) 无效:症状及体征无改善。
统计学方法:采用SPSS 16.0统计分析软件进行数据分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
两组临床疗效比较:观察组的愈显率76.9%, 对照组71.8%, 两组间差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
两组护理前后GCS评分比较:护理后两组患者的GCS评分较护理前均明显提高, 并且观察组改善更为显著, 与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
两组并发症情况比较:观察组并发症发生率5.1%、明显低于对照组23.1%, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
讨论
临床上将颅脑损伤后昏迷>6 h或再次昏迷者归类为重型颅脑损伤, 因该类患者病情危重并且进展快速, 在常规颅脑损伤的护理基础上, 对于容易出现的继发病症的护理显得更为关键[4]。研究中对照组仅常规护理, 观察组循证护理, 循证护理突破了以往以疾病为中心的护理模式, 倡导以患者为中心的护理理念。在确定护理计划与实施护理措施时充分考虑患者的需求, 将临床实证与临床经验、患者需求三者综合分析, 做出相应的护理计划, 应用过程中除了寻找科学研究实证外, 还针对患者的实际情况、患者的价值观和愿望, 寻求最佳的护理行为, 评判护理效果, 并做出是否需要进一步开展研究, 以确定更好的护理措施。因其更关注患者的个体针对性护理, 近年来在临床护理工作中得到越来越广泛的应用。本研究体现在观察组根据相关文献资料以及临床实践经验提出护理中可能出现的问题, 包括继发感染、躁动不安、脑脊液外漏, 并针对性增加相关的护理措施, 结果在改善患者GCS评分及降低并发症发生率方面体现了显著优势。赵太秀、赵淑霞等相关研究也曾报道循证护理对脑外伤患者预后有重要作用[5,6], 可有效提高重型颅脑损伤患者的生活质量, 降低并发症的发生率和死亡率, 均支持了本研究结果, 可以作为参考依据。
注:与治疗前比较, *P<0.05;与对照组比较, ※P<0.05。
注:与对照组比较, ※P<0.05。
综上所述, 循证护理应用于急性重度颅脑损伤急救护理中临床效果肯定, 能够改善患者的GCS评分, 并显著降低并发症发生率, 应该作为优选的护理方案。
参考文献
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