医疗保险体系研究

2024-06-10 版权声明 我要投稿

医疗保险体系研究(精选12篇)

医疗保险体系研究 篇1

关键词:医疗器械,不良事件监测,风险管理,质量控制,数字化医院

随着医学技术的进步,现代的医学诊断治疗都高度依赖各种先进的医疗器械,越来越多的高精尖技术融合在医疗器械中,使得医疗器械像一把双刃剑,在大幅提高医疗水平和服务质量的同时也难免伴随着相应的医疗风险[1]。借鉴国外医疗器械不良事件监管经验,基于数字化医院的网络平台,结合条形码技术建立完善的医疗器械不良事件监管系统,对医疗器械产品进行切实有效的监管,对保障广大患者的生命安全和身体健康具有重大的现实意义[2]。目前,如何实现医院医疗器械不良事件的科学监管,将医疗器械在医疗服务中的风险降到最低,维护和保障公众的生命健康权益,从而缓解日益紧张的医患矛盾,已经成为政府和医院相关部门关注的焦点[3]。

1 医疗器械不良事件

医疗器械不良事件是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的,导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。其中特别要注意严重伤害,严重伤害是指有下列情况之一:① 危及生命;② 导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤;③ 必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或者损伤。

医疗器械不良事件监测是指医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程。进行医疗器械不良事件监测,对已经发现并确认与伤害事件相关的医疗器械进行控制,降低其伤害程度,避免类似有害事件重复发生,缩小影响范围[4]。

2 国外医疗器械不良事件管理现状

近年来医疗器械在各种疾病的预防、诊断、治疗和康复过程中得到越来越广泛地应用,随之而来的医疗器械不良事件也越来越频繁,这使得世界各国的卫生部门越来越关注医疗器械不良事件的监测与管理,从而最大限度地控制医疗器械潜在的风险,保证医疗器械的使用安全[5,6,7]。1992 年,美国、欧盟等发达国家的医疗器械制造商和政府监督部门代表召开了首次医疗器械全球协调行动力量会议,相继对本国的医疗器械不良事件监管系统进行完善[8]。

作为医疗器械的制造和消费大国,美国是最早开展上市后医疗器械不良事件监督管理的国家。1993 年,美国FDA为了促进医务工作人员向其上报医疗器械不良事件,建立了“医疗产品报告系统”(Medical Products Reporting Program,MPRP),从而进一步完善了美国的医疗器械监测法规体系[9],使美国医疗器械不良事件监测管理体系和监测能力水平在全世界范围内均处于领先地位。1976 年,美国《医疗器械修正案》规定美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)成为美国唯一的医疗器械管理机构,对医疗器械不良事件进行监督管理,以确保市场上医疗器械使用的安全有效[10]。

英国政府在2003 年4 月,合并了药品管理局(Medicines Control Agency,MCA)和医疗器械局(Medical Devices Agency,MDA)成立了药物与保健产品监管局( Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency ,MHRA),并规定所有导致、可能导致或已经导致死亡、危及生命的疾病和伤害等的医疗器械不良事件,都要通过电子形式向MHRA进行报告[11]。MHRA作为卫生部的一个执行机构,专门负责药品、医疗器械和设备的监管工作。MHRA收集分析医疗器械不良事件并向医院与医务人员及时反馈,以防止同类事件的再次发生,尽最大努力维护公众的健康。

以英国为首的欧盟对医疗器械不良事件监管十分重视,在英国的带领下,欧盟逐步建立了较为完善的医疗器械不良事件监管网络体系,以方便在联盟范围内及时共享医疗器械不良事件监管信息。

3 我国医疗器械不良事件管理的现状及存在的问题

据不完全统计,全球每年因医疗不良事件所导致的意外死亡高达4.4~9.8 万件,由此所致的伤害超过了100 万件[12],作为医疗器械的生产和使用大国,我国每年发生不良事件至少在4 万件以上,给广大患者带来严重的医疗危害。目前,我国对医院中医疗器械不良事件的监管工作还处于起步阶段,1996 年国务院颁布《医疗器械监督管理条例》赋予国家食品药品监督管理局(State Food and Drug Administration,SFDA)对医疗器械监督管理的职权。2002 年12 月起由SFDA启动了医疗器械不良事件(Medical Devices Administration Events,MDAE)监测试点工作。开展了《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》调研和起草工作;初步建立MDAE报告体系对报告流程和评价模式进行初步探索。2008 年12 月,我国正式出台《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》,对医疗器械不良事件的定义、上报的原则、流程等都做出了明确的具体规定。虽然相应的管理模式已经逐步建立,但与美国、欧盟等发达国家相比,我国医疗器械不良事件监管体系还很不完善,仍存在以下问题:

3.1 规章制度不完善

相比政府出台的一系列医疗器械不良事件监管法规,医院内部对医疗器械不良事件进行有效监管的相关规章制度仍处于理论探索阶段,各项规章制度不够完善,远远不能对医疗器械不良事件的监管工作实施有效指导,严重影响了医院医疗器械不良事件监管工作的执行能力。

3.2 管理资金投入少

由于我国医院医疗器械不良事件监管起步较晚,医疗器械不良事件监管是一种预防性的工作,管理流程繁琐却很难带来直接的经济效益。医院管理层往往顾虑医疗器械不良事件的监管会暴露自身工作中存在的问题,从而影响医院的社会形象和经济效益,因此忽视医疗器械不良事件监管在医疗服务流程中的重要性,淡薄的管理意识使得医院对医疗器械不良事件监管经费的投入更难以得到保证。

3.3 监管系统不健全

到目前为止,我国医院对医疗器械不良事件监管在规章制度、行政管理和计算机网络监管体系三方面的管理工作往往止步于理论探讨,各项实践落实工作却发展缓慢。医疗器械不良事件发生后无法在第一时间通过计算机网络系统及时上报给相关管理部门,直接导致监管人员在面对医疗器械不良事件时反应缓慢,延误风险分析、评价和控制等工作环节,管理层的不良事件监管人员更是无法明晰客观事实,以致相关监管部门在发生医疗器械不良事件后不能及时采取相应的管理决策反馈给临床,指导医务人员合理规避风险,往往导致医疗器械不良事件频繁发生,造成恶性循环。

4 医院医疗器械不良事件监管的建议

随着社会的快速发展、生活水平的提高,近年来广大患者对改善医疗服务质量、加强医疗器械不良事件监管工作提出了越来越高的要求。鉴于我国医疗器械监督管理的历史较短,系统完善的医疗器械不良事件监测工作体系仍有待健全。因此,我国在医疗器械不良事件监管工作过程中应注重借鉴国际上发达国家开展医疗器械上市后安全性监测的成功做法,有效提高我国医院医疗器械不良事件监管工作质量、提高工作效率、加强工作的科学性,更好履行医疗器械不良事件监管的工作职责,实现保障公众安全使用医疗器械的目标。本文提出以下3 点完善医院医疗器械不良事件监管的对策建议:

4.1 加强规章制度建设

医院管理层应根据《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》中对医疗器械不良事件监管具体规定的最新政策制度,加快建设适合本院的医疗器械不良事件监管制度。制定完善的管理体系和执行流程,明确各级监管人员的工作职责,提升医疗器械不良事件监管工作水平,从而全面提高医疗服务质量。

4.2 增加监管资金投入

目前国内医院的医疗器械不良事件监管工作均处于起步阶段,各项监管规章制度、管理体系均不够完善,医院相关管理层应加大培训力度,提高医疗器械不良事件的认知能力,牢固地树立监管意识,适当增加不良事件监管工作的资金投入,从而提高医疗服务人员对医疗器械不良事件监管工作的意识和水平。

4.3 建立完善的医疗器械不良事件监管系统

在医疗器械不良事件监管工作中,不良事件信息的准确收集和及时反馈有着举足轻重的作用。因此,医院应以数字化信息网络管理系统为辅助手段,结合条形码技术在院内建立完善的医疗器械不良事件监管信息系统,见图1。

安排责任心强的医疗器械不良事件信息监管人员,完成监管信息的收集工作。并运用统计分析软件对所收集的信息进行有针对性的科学分析,全面提高监管工作的科学性和实效性。由此可见,建设完善的医疗器械不良事件监管系统,可使医疗器械不良事件的信息得到及时上报,有效收集,科学分析和综合利用,从整体上加强医疗器械不良事件监管水平,从而保障广大患者使用医疗器械的安全性[13]。

5 结论与展望

医疗保险体系研究 篇2

社会养老保险制度是一个国家经济社会发展的减震器和安全网,其发达程度已经成为保护人权、维护社会稳定、促进社会发展和体现社会文明的重要标志。社会保险制度的城乡统筹是科学发展观的重要体现,也是经济社会发展的内在要求。目前,我国劳动者大致可划分为三大群体:一是居住在农村从事农业劳动的农民;二是居住在城镇从事工商业活动的市民;三是流动于城乡之间亦工亦农的进城务工人员。实际上,加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系,首先要统筹解决这三大群体的基本养老保险问题。而我国现行的社会养老保险制度是在城乡二元结构背景下建立的,城镇以职工基本养老保险制度为主体;农村养老保险制度则严重滞后,基本停留在家庭保障层次。

一、现行我国养老保险制度基本情况

城市基本养老保险制度包括城镇企业职工基本养老保险制度、机关事业单位养老保险制度以及城市其他人员养老保障制度等,它是强制性保险,由国家通过有关法律法规,对社会保障的对象、社会保险税(费)、保险给付条件等做出强制性规定,要求企业和职工必须参加养老保险,分担缴费责任。实行社会统筹与个人账户相结合模式,其中社会统筹部分通过社会互济和再分配,扶贫帮困,使在职期间工资水平低的、因企业暂时困难付不起养老金的、因寿命较长已用完个人账户养老金储蓄的退休职工,仍可通过社会统筹得到基本的生活保障。由于其强制性,基本覆盖城镇居民。

农村养老保险制度由中央民政部主管,县级统筹,地方设立农村社会养老保险管理委员会开展业务工作。我国2009年开展新型农村社会养老保险试点,目标是在2020年之前基本实现对农村适龄居民的全覆盖,届时将使1.6亿60岁及以上农村老年人口获得养老保险,虽然这一制度的建设为缓解严峻的农村老龄养老问题提供了一丝帮助,但鉴于这一制度建设速度尚滞后于农村人口老龄化的发展,而且庞大的农村老年人口也使各级财政对新农保的补贴规模急剧膨胀,因此,这一政策的实施,仍在不断完善和探索之中。

二、我市社会养老保障体系存在的问题

虽然我国目前的社会养老保险体系,很大限度上满足了不同群体的参保需求。但是存在着一系列问题:(1)养老保险体系之中,城保、农保在制度设计、缴费方式等方面存在较大差异,归根结底仍属于城乡社会保障的二元体系;(2)随着我国由计划经济向市场经济过渡,传统社会向现代社会转型,工业化、城市化的进一步发展,这种条块分割,彼此相对独立,各自封闭运行的社会养老保险体系难以适应社会发展的需要;(3)我国的养老保险制度是在县级统筹的基础上发展起来的,并以城镇企业职工为重点,难以完全适应这种大规模人口流动状态,出现了一些劳动者特别是农民工因跨地区、跨城乡就业而养老保险权益得不到有效维护的问题。

一是城乡保障体系发展不平衡。我国的社会保障体系是与二元经济结构相适应,呈现明显的城乡二元特征,城镇与农村的养老保障差别很大。在城镇,目前已建立起养老、失业、医疗、工伤、生育五大社会保险制度。但广大农村的社会保障,目前尚无长远规划和近期的统一措施。

二是城乡保障制度之间缺少衔接和转换。由于城乡二元社会结构的突破,进城务工的农民将会不断增多,进城务工人员表现为在农村和城镇之间频繁的流动。但现有城乡养老保障制度各成体系,互不衔接,尤其在操作程序上没有互相转换或换算的规定,既不利于社会养老保障制度的城乡统筹,也影响了农民参加各种社会养老保险的积极性。

三是政府财政投入相对不足。在分享社会发展成果上,城镇职工养老保障有政府兜底制度,但这种制度没有惠及农村。现在,社会普遍认为我国经济发展已到了城市反哺农村的阶段,而实际上政府对农村社会养老保险制度建设投入较少。老年农民就只剩下了“低保救助”这最后一条保障线。

三、推进我国城乡社会养老保障体系建设的建议

党的十七大报告指出,要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系,保障人民基本生活。促进企业、机关、事业单位基本养老保险制度改革,探索建立农村养老保险制度。结合我国社会养老保障建设的现状,提出如下建议:

(一)统筹城乡社会养老保障体系建设的指导思想和基本原则 统筹城乡社会养老保障体系建设的指导思想是:以“三个代表”重要思想、党的十七大精神为指导,深化社会养老保障制度改革,建立和完善农村社会养老保障体系,努力缩小城乡差别,逐步实现城乡社会养老保障制度的相互融合和协调发展,最终建立起与经济发展水平相适应的、城乡一体的社会养老保障体系。其基本原则是:

1、坚持“立足长远,分步实施”的原则。统筹城乡社会养老保障制度,既要立足于超前思考,立足于长远的战略设计,立足于城乡一体化的政策导向,又要因地制宜,分步实施,逐步推进。现阶段,可先建立起农村社会养老保险制度,进一步完善被征地农民养老保障制度,落实进城务工人员的社会养老保障待遇,并积极探索农民养老保障制度与城镇社保制度在执行程序上过渡和衔接的机制。

2、坚持“低门槛进入,低标准享受”的原则。根据我国的经济发展水平、财政收入以及农民的缴费能力,农民的社会养老保险制度建设,仍应坚持“双低”原则。其具体标准既要考虑“政府出得起、集体补得起、个人交得起”,也要考虑保障制度自身的良性运转。如果标准过低,制度本身缺乏对参保者的吸引力;标准过高,各方均难以承受。因此交费与享受标准应充分体现保障水平与我市经济发展水平和农民生活水平相适应,享受标准以高于农村最低生活保障水平,低于城镇职工社会养老保障水平为宜。

3、坚持“广覆盖,多层次”的原则。农村的社会养老保障制度在制度设计中应当尽可能地考虑扩大其覆盖面,在实施中努力做到应保尽保。同时根据参保对象的缴费能力,实行不同的保障档次。对缴费能力强的,享受较高的保障标准,使之与城镇职工的养老保障水平相接近,为城乡一体的社会养老保障制度过渡提供基础;对缴费能力弱的,则享受较低的保障标准,使现有保障水平与农村的实际相贴近,兼顾收入较低的参保者的利益,也使制度本身具有更强的可操作性。

(二)统筹城乡社会养老保障体系建设的主要内容

1、采取有效办法,落实进城务工人员的社会养老保障待遇 一是分层次推进,提高参保率。对那些非正规就业的进城务工人员,如个体商贩等,鼓励他们参加职工社会养老保险;对那些在正规部门就业,签订劳动合同的进城务工人员,应当一律纳入城镇职工养老保障范围。为了确保进城务工人员的养老保障权益,政府应采取切实措施,促使企业为进城务工人员依法缴纳养老保险费,对未按规定缴纳的企业,可由工商、税务、劳动监察等部门协同,责令补缴或依法强制征缴。

二是制定“双低”政策,鼓励、支持用人单位和进城务工人员参保。进城务工人员的养老保障制度应充分考虑企业和参保者的实际缴费能力和需求,在现行城镇职工养老保障制度的“双低”标准下,再适当降低“门槛”,提供更优惠的政策。可考虑双60%的设计:即以上年全省社会平均工资的60%为缴费基数,以我国城镇职工现缴费比例的60%为缴费比例(约15%左右),再在此范围内划分企业和个人应缴纳的比例,提高企业和进城务工人员的缴费承受力和参保积极性,扩大保障的覆盖面。

三是建立进城务工人员的养老保险配套措施。主要有:建立我国农民社会养老保险制度,为进城务工人员社会养老保险提供不可缺少的依托,特别是为进城务工人员社会养老保险的城乡转移提供条件;在缩小城乡收入差别的基础上,逐步实行全国统一的社会养老保险标准,为进城务工人员社会养老保险纳入城镇社会养老保险体系消除障碍;完善劳动力市场管理,规范用工行为,用人单位与劳动者通过职业介绍机构依法签订劳动合同,建立统一适用于城乡劳动者失业登记和求职的登记制度,提高进城务工人员社会养老保险管理的效率。

2、积极探索,重构农民基本养老保障制度

目前,根据我国经济发展水平,从统筹城乡发展的要求看,我国应当积极地探索农民基本养老保障制度。参考一些省县市的做法,其基本思路是改革现有“农保”制度,重构农民社会养老保险制度。坚持以参保人员家庭为主、集体经济补助与地方财政适当扶持为辅,权利与义务相一致的原则。采取基金积累模式,实行个人账户与社会统筹相结合的制度。切实发挥农保养老的作用,最终减少农村低保人数,减轻政府长期的农民养老救助保障的压力,从而把基本养老保障制度推向整个农村。

3、因地制宜,完善被征地农民基本养老保障制度

我国的被征地农民基本养老制度尚处于试点阶段,制度虽已建立,面临的难点较多。当前,首先是要加快农民个人参保进度,改变部分地区工作进展缓慢的局面;第二,采取积极稳妥的办法,提高个人缴费积极性,完善缴费机制,可以设置养老保障制度以外的比如医疗、工伤保险等其他保障制度,提高被征地农民个人缴费的积极性;第三,随着经济发展、财政实力增长和物价水平提高,适当调整和提高享受待遇,促使更多的被征地农民个人缴费;第四,加快步伐,开辟稳定多元的筹资渠道,不断充实被征地农民基本生活保障基金,增强我国被征地农民养老保障制度抵御风险的能力。

总之,目前由于各种条件所限,在农村只能因地制宜,建立若干养老保障制度,农村社会养老保障制度与城镇社会养老保障制度各自运行,同时积极探索和建立各种养老保障制度之间衔接和转换的机制。在此基础上,逐步提高农民社会养老保障水平,随着社会经济的发展,最终建立起城乡一体的社会养老保障体系。相信实现这一目标将为时不远,但仍需全社会达成共识,并继续为此作出不懈的努力。

结论

目前由于各种条件所限,农村社会养老保障制度与城镇社会养老保障制度各自运行。要积极探索和建立各种养老保障制度之间衔接和转换的机制。在此基础上,逐步提高农村社会养老保障水平,随着社会经济的发展,最终建立起城乡一体化的社会养老保障体系。

参考文献

医疗保险体系研究 篇3

[关键词] 基层医疗机构;信息公开;指标体系

[中图分类号] R951   [文献标识码] A   [文章编号] 2095-0616(2012)07-12-04

Research on evaluation index system of the open access to the medication use information in basic health institutions

XIONG Yuqi  ZHANG Xiaopeng  ZHANG Xinping

School of Medicine and Health Management,Tongji Medical College of HUST,Wuhan 430030,China

[Abstract] Objective To build an evaluation index system of the open access to the medication use information in basic health institutions,promoting the open access. Methods In this paper,by using literature research,the index system was built. Results The principles of index system and an evaluation index system of the open access to the medication use information in basic health institutions was built;it cleared the contents of the open access and how to evaluate it. Conclusion The evaluation index system of the open access to the medication use information in basic health institutions is combination of science and art,which would promote the process of the open access to the medication use information in basic health institutions;but it still needs to connect the reality and try multidimensional consideration.

[Key words] Basic health institutions;Information open;Index system

目前,藥品领域的腐败现象已成为一个全球性问题。而众多研究显示,药品领域的腐败往往是由于药品监管系统缺乏透明度造成的。WHO、药品透明联盟、透明国际、美国等对药品监管透明度有较多的研究[1]。药品使用作为药品流通的终端,是实现药品最终目的的关键环节[2],直接关系到人们的健康水平,药品使用信息公开体现了消费者的知情权,也将逐渐形成制度化、规范化的趋势。

我国虽颁布了基层医疗机构信息公开目录,但其中涉及用药方面甚少,基层医疗机构药品使用信息公开制度不健全,药品使用信息的透明化进展缓慢。因此,建立一套基层医疗机构药品使用信息公开指标体系对其药品使用公开现状进行评估十分有必要。

1 资料来源与方法

整个研究属于文献法,本评估指标体系中指标的选取主要采用文献法。参阅《上海财政透明度报告》中的评估方法,搜集《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》等法律法规中相关信息,对基层医疗机构药品使用应该公开的信息进行汇总。在大量阅读文献的基础上,先确定基层医疗机构药品使用信息公开状况评估

指标体系构建的原则,再根据上述指标体系构建的原则,对资料进行筛选、归纳、分析,对于不便于测量或不易获取的信息不纳入指标体系。

2 结果

2.1 基层医疗机构药品使用信息公开状况评估指标体系构建的原则

2.1.1 系统性原则 系统性原则要求药品使用信息公开状况评估指标体系、评估对象的战略目标、信息公开状况评估的目的三者之间保持一致性。信息公开状况评估的目的是为了引导评估对象实现其战略目标并检验其目标实现的程度。因此,基层医疗机构药品使用信息公开状况评估指标体系的构建应从基层医疗机构的总体战略目标出发,选择和制定指标。同时,指标体系中的指标应具有相对独立性,同一级指标之间应相互独立不交叉重叠。

2.1.2 可行性和科学性原则 药品使用信息公开状况评估指标的可行性原则主要包括指标本身的可测性和指标在评估过程中的可行性。指标本身的可测性要求指标能量化的尽量量化,不能量化的尽可能使用“是”、“否”,“不可以且不可以”、“可以或可以”、“可以且可以”等可测的间接指标来评估。指标在评估过程中的可行性要求满足,能够获得足够的相关信息,而且评估主体能够做出相应的评估规范性原则。

2.1.3 规范性原则 药品使用信息公开状况评估指标的规范性原则主要指指标应该能促进基层医疗卫生机构药品使用的规范化。

2.1.4 便民性原则 基层医疗卫生机构药品使用评估指标体系构建的目的就是为人民服务,保障人们的知情权,提高人们的健康水平。指标的选取应该从便民的角度出发,公开人们需要知道的内容,维护人民的切身利益。

2.1.5 动态性原则 药品使用信息的流动性要求评估指标体系的构建应该遵循动态性原则。动态性原则包括指标的灵活性、灵敏性以及信息是否及时更新3方面。

2.2 基层医疗机构药品使用信息公开状况评估指标体系构建的方法

2.2.1 宏观方面 借鉴《政府信息公开条例》中我国的政府信息公开的两条途径,主动公开和依申请公开。而在实践的过程中,这些内容往往出现在公开指南、公开目录中。故将这两项作为评估的一级指标,公开指南、目录的编制和内容作为二级指标。见表1。

2.2.2 微观方面 借鉴《全国医院院务公开示范点考核标准》中相关规定,医院应向社会、患者、内部职工公开相应信息。另结合实际,本指标体系以卫生监管部门、全社会(患者、媒体)为公开对象。考虑评估实践的可行性问题,依据信息的获取方式,把评估指标体系分成两部分,分别为检索和实测(实地获取)。

2.2.3 基层医疗卫生机构药品使用信息公开评估体系 根据以上原则和方法,基层医疗机构药品使用信息公开评估指标体系见表1。

2.3 公开指南或文件(M1)

2.3.1 指南制定情况(M11) 指南是行为方向的依据。信息公开指南则是为信息公开指明发展方向的依据。该指标具有基础性,规范性,简便易行。然而M111指标也有不可忽略的缺陷:它不能反映透明度的时效性。而信息更新的频次则能弥补其不足,因此把信息公开的时限单独设立一个指标。该指标内容应该向全社会公开,故获取方式为检索。

2.3.2 指南的内容(M12) 是否明确地提供了基层医疗卫生机构药品使用信息公开工作机构的联系方式(M121)。联系方式是联系公开机构与公开对象之间的重要桥梁,反映了公开机构的民主性,多种类、多途径的联系方式能够方便公开对象正确及时获取有效信息。联系方式越全面,越能体现透明化。联系方式主要包括通信地址(含邮编)、联系电话、电子邮箱、传真。

是否设置独立的、专门负责基层医疗卫生机构药品使用信息公开工作的机构(M122)。此机构是指独立于其他机构而非其他部门兼职的机构。该指标反映了基层医疗卫生机构对药品使用信息公开的重视程度。然而仅有独立的公开机构不一定能够充分的发挥作用,因此在评估方式里添加了“机构名称是否为信息公开办公室”。

是否公开了基层医疗卫生机构药品使用信息的查阅场所(M123)。查阅场所是为公开对象提供公开信息查询的地方,体现了信息公开的便民性原则。该指标涉及两个方面:查阅场所的地址和开放的时间。

是否公开了基层医疗卫生机构药品使用信息依申请公开的收费标准(M124)。在政府信息公开中,依申请公开是政府信息公开制度的拱心石[3]。利用到基层医疗卫生机构中,依申请公开是为了满足社会对药品使用信息的特殊需求,保护知情权。公开收费标准规范了依申请公开的程序。

2.4 公开目录(M2)

2.4.1 目录编制(M21) 目录具有检索、报道、导读等功能。主动公开《公开目录》指标满足了社会对药品使用信息的一般需求,便于社会了解药品使用相关的信息公开内容。

2.4.2 目录内容(M22) 购销价格(M221)、购销数量(M222)。购销价格和数量指的是药品购进和销售出去的价格和数量。该指标反映了药品的成本和利用情况,是药品管理中关注的一个重要方面,通过公开药品的购销价格和数量可以规范药品的价格,加强药品管理。然而一般患者对于实际药物价格,即自己需要花多少钱更关心,对购销价格和数量等卫生机构的财务信息并不会很关心,所以该指标的公开对象定位为卫生监管部门。公开方式也没有选择网站,而是实地获取。

基本药物名称和价格清单(M223)、非基本药物名称和价格清单(M224)。基本药物制度是世界卫生组织推荐的旨在保障各国人民用药需求的一种药物制度[4]。我国于2009年也发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》。而基层医务人员对国家基本药物制度知晓率不高,认识存在误区[5],更何况包括患者在内的社会,因此基本药物的信息公开具有重要意义。然而,基层医疗机构中还存在着很多实用非基本药物的情况,故有必要公开非基本药物的使用情况,包括名称和价格清单。

检查事项适应证和费用表(M225)。检查事项适应证在这里定义为患者何种情况下应该做检查事项,费用表指的是,做这些检查事项所需要的费用。该指标有利于规范基层医疗机构对包括药品在内资源的利用行为。

不良反应报告系统(M226)。药物不良反应直接关系着患者的健康,建立不良反应报告系统具有重要意义,既可以向社会提供药品的不良反应史,也可以通过此系统上报自己发现的不良反应。

大处方点评(M227)、不合理用药(错误处方点评) (M228)。目前大处方的概念含混不清,社会上把药品多、金额大的处方统称为大处方。加大处方点评力度,健全各种规章制度和监督约束机制是解决大处方问题的对策之一[6]。大处方点评指标可以减少药品滥用情况,但掩盖了合理用药和不合理用藥的重大区别。为弥补大处方点评指标的不足,不合理用药也被列入指标体系。这里的不合理用药是指错误的处方点评,通过对错误的处方进行点评,能够加强对医务人员专业素质的监管,减少不合理用药行为,规范基层医疗机构里的处方点评制度。这两项指标的评估方式应考虑两方面:是否建立反馈机制、是否与奖惩机制挂钩。

强调处方管理的处方点评(M229)。我国《处方管理办法》中要求县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。加强处方管理,有利于规范处方点评行为,便于有关监督机构对基层医疗卫生机构监督和管理。该指标的评估分为两层:以纸质档保存、电子档(建立了信息系统)。公开的药品(基本药物)是否分类管理(M2210)。从可行性考虑,这项指标只选取基本药物的角度。由于对基本药物实行分类管理制度是落实国家基本药物制度的一个突破口[7],因此这项指标的设立十分有必要。

基本药物在医疗保险和新型农村合作医疗中的报销比例(M2211)、医疗报销政策和补偿流程(M2212)。基本药物的使用在医疗保险和新型农村合作医疗中占有且应当占有很大比例,因此,基本药物在医疗保险和新型农村合作医疗中的报销比例是患者十分关注的问题,也是必须解决、公开的问题,该指标作为医疗报销政策和补偿流程中不可缺少的一部分被单独列出来。这两项指标尤其反映了指标体系建立的规范性和便民性,应该向全社会公开。

便民服务措施(M2213)。公开相关的便民服务措施直接反映了指标体系构建的便民性原则。结合实际,基层医疗卫生机构应当在其网站向社会公开便民服务措施,方便人们获取、了解药品使用的信息。

是否统计医保患者使用的自费比例较高的药品(M2214)。该指标可以反映基层医疗机构医务人员是否有开具大处方行为,也可以为新的药品纳入医疗保险提供理论依据。从可行性考虑,把该指标具体到自费比例较高药品前十位。同时把统计的更新与否作为评估的一个层次,并定时向卫生监管部门公开

新型农村合作医疗患者使用新型农村合作医疗基本药物目录之外的药品(M2215)。

该指标体现了我国基本药物制度的落实情况,和指标M2214设立相类似,把指标具体到前二十位,并且把统计是否更新纳入评估的一个方面,定时向卫生监管部门公开。

是否建立公开协调机制以提供需要公开却暂时未公开的内容的获取途径(M2216)。除主动公开之外,依申请公开也应公开信息获取的途径。

目录是否含有检索功能或可否下载(M2217)。由于目录应该向全社会公开,公开目录应当含有检索和下载功能,方便人们获取公开目录的内容,了解自己有哪些知情权。

3 结论

基层医疗机构药品使用信息公开状况评估指标体系的构建既是一门科学,又是一门艺术。体系的构建遵循系统性、可行性、科学性、规范性原则。基层医疗机构药品使用信息公开状况评估指标体系构建的过程的艺术性是指指标体系的构建受评估对象、评估主体非理性方面的影响,遵循规范性、便民性、动态性原则。科学性与艺术性是相互统一的有机整体,共同构建了基层医疗卫生机构药品使用信息公开指标体系。

本研究提出了一套完整的、较为科学的基层医疗机构药品使用信息公开状况评估指标体系。根据系统性、可行性、科学性、规范性、便民性、动态性原则,构建了一个包括公开指南或文件指标(指南的制定、指南的内容)、公开目录(目录编制、目录内容)在内的一套基层医疗机构药品使用信息公开状况通用的评估指标体系。有利于深化医疗卫生机构药品使用信息公开理论研究,指导各级医疗机构药品使用信息公开实践、推进药品监管创新。

但基层医疗机构药品使用信息公开状况评估具体问题具体分析问题,要构建一套适用于各地基层医疗机构的药品使用信息公开评估指标体系可能性很小。各地基层医疗卫生机构有其各自的特色,把各种影响因素纳入指标体系构建的考虑中,是本研究需要解决的难题。

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医疗保险体系研究 篇4

关键词:异地就医,服务管理,信息系统建设

我国经济社会的快速发展,使跨区域就业和人员流动日益频繁,异地就医现象也随之越来越普遍。为解决异地就医问题,云南省同各地一样,开展了形式多样的探索,取得了一定成效。

一、异地就医基本情况

(一)人群及医疗费用

云南省异地就医类型包括异地退休安置、长期异地生活、异地急诊、异地转诊等。其中,以异地安置人员(含在职长期驻外人员和退休异地安置人员)为主,相应的异地就医医疗费用也以退休和异地安置人员发生比例为高。

云南省异地就医医疗费用有两大特点,一是在异地就医医疗费用的构成中,住院医疗费用占90%以上。二是异地就医人数与异地医疗费用占参保人数与总医疗费用的比例较低,但增长速度较快,且二者增速不平衡。以2007年为例,异地就医登记人数占城镇职工基本医疗保险参保人数的2.7%,而异地就医医疗费用占职工医保医疗费用的比例为7.2%。造成两者不平衡的主要原因,一方面是异地就医人员以住院为主,平均费用较高;另一方面是异地就医监管困难导致医疗费用虚高。

(二)服务管理

虽然云南省各市县统筹区在异地就医管理的具体规定上存在一定差异,但各地异地就医服务管理的主要做法基本相同。在此,主要介绍省级医保经办机构的做法。省级医保经办机构设立了专门的“医院对账异地报销”窗口来办理异地就医服务管理的相关事宜,对异地就医申请、异地就医费用报销等都作了具体规定。

1. 申请程序

(1)异地安置或长期驻外工作的省直参保人员,由本人填写异地就医申请表,交参保单位医保经办人员加盖公章后报省医保中心审批备案。

(2)探亲、出差期间在异地发生急诊住院的参保人员,由单位医保经办人员在疾病发生3日内持单位开具证明到省医保中心备案。

(3)因病情需要转省外治疗的参保人员,由提出转诊转院申请的三级定点医疗机构组织另两家三级定点医疗机构的主任医师会诊后,填写《云南省基本医疗保险转诊转院审批表》(一式三份),报省医保中心审批备案。

2. 参保人员异地就医住院报销流程

参保人员在参保地医保经办机构办理备案审批手续,即可住院,报销时需持住院费用发票、出院小结、费用清单、医嘱单复印件,到省医保中心审核报销。由于异地就医人员的医疗费用以个人垫付为主,普遍存在垫付困难,报销周期长等问题。

(三)信息系统概况

云南省医疗保险信息系统是严格依据人力资源社会保障部制定的核心平台标准进行建设的,但在具体实施过程中,由于各统筹区自行负责信息系统建设工作,不可避免地形成了各地信息系统建设不一致的情况,为异地联网持卡就医带来了技术上的难度。

二、异地就医服务管理的实践探索

我国目前异地就医服务管理主要存在费用报销难、执行政策难、就医监管难、核实查处难等几个问题,这也正是云南省存在的主要问题。对此,云南省提出了解决异地就医服务管理问题的基本思路:在保持云南省现有医疗保险管理模式不变的前提下,着力研究解决参保职工异地持卡结算的可行性措施和办法,使全省统一的社会保障卡成为全省参保人员共同的“身份证件”,逐步解决参保人员异地就医垫付医疗费用的问题。在此基础上,结合实地调研情况提出了完善本省异地就医服务管理的对策和建议。具体内容是:提高认识,把解决异地就医问题作为建设医疗保险民生大业的一项重要内容来抓;加快州市级统筹步伐,把提升统筹层次作为解决政策对接上的障碍性问题与彻底解决异地就医难题的必由之路;建立健全异地就医服务管理的规章制度和经办流程,强化异地就医的资金和结算管理,开展异地就医联网结算;规划合理的资金划拨方式,确保异地就医费用在各统筹区之间安全、快捷地划转,保障异地就医结算的正常开展;进一步完善异地就医服务管理体系,包括设立异地医疗费用结算的工作机构,规范异地就医结算流程,做好社会保障卡的全省统一工作,完善异地就医审批和结算方面的服务;加强信息系统建设。

2009年,云南省制定了改进医疗保险异地就医结算管理服务措施,选择曲靖、普洱和怒江作为首批试点州市。在开展试点的基础上,云南省构建了异地就医服务管理工作的实施模式、业务流程和管理措施。

(一)服务管理模式

云南省根据基本医疗保险事业发展趋势和要求,结合自身实际情况,提出了现阶段异地就医服务管理拟采取的主要模式:参保地待遇,就医地管理。

“参保地待遇”是指参保人员异地就医时享受的医保待遇与其参保地医保待遇一致,即参保人员在异地就医时,按照其参保地的医保待遇政策进行费用结算。这样的操作符合医疗保险权利与义务对等的原则,能够最大限度地实现参保人员的医疗保险待遇,既有利于确保医保基金支付的公平性,也有利于参保地经办机构有效掌控医保基金的收支平衡。

“就医地管理”即参保人员异地发生的费用,由就医地医疗保险经办机构进行审核,扣除不合理费用,并直接与当地定点医疗服务机构进行结算。同时,就医地医疗保险经办机构还负责对定点医疗机构和定点零售药店提供的医疗服务行为的真实性和合法性进行核实,确保医疗保险基金的合理支出。这样操作有四个优点:一是有利于提高基金监管的实效性;二是有利于建立异地协查机制,降低管理成本;三是可以避免不必要的纠纷;四是可以充分发挥州市级医疗保险经办机构的主导地位,为州市级统筹、甚至省级统筹的管理探索经验奠定基础。

(二)服务管理系统建设方案

云南省经过对管理层面、技术层面、开发成本、部署成本等多方面的比较分析,权衡利弊,最终选择了“业务集中处理”的建设模式。简单说,就是重点建设省级异地结算系统平台,各州市县区统筹区配备结算终端,最终实现异地结算交易集中在省异地结算中心系统进行,就医地使用异地结算系统终端进行异地结算审核,参保地使用异地结算系统终端进行异地结算管理。省异地结算中心和各州市级医保经办机构的信息系统形成纵向联接,实现数据交换;各州市级医保经办机构之间不联接,所有的信息、数据通过省异地结算系统平台进行转换。这套建设方案有四个优点:一是系统构架简单,州市原有系统架构没有任何变动;二是以建立省异地结算中心为主,参保地系统只是增加数据交换的内容;三是前端只要一个数据交换的客户端,成本降低;四是具备可发展性,实现将来省级数据统一、计算集中。

(三)业务流程

1. 申请

参保人员可持卡进行异地普通门诊就医及异地定点零售药店购药,但异地住院治疗,异地特殊病、慢性病门诊就医和其他涉及医疗保险统筹基金支付的就医行为,应按照参保地医保经办机构相关规定办理异地就医手续,由参保地医保经办机构在医疗保险信息系统上标识异地就医状态,同时制作书面异地登记表册备查。

2. 结算

异地就医费用结算是指医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店之间医疗费用的结算行为,实行按月结算,主要采取委托付款的方式。所谓委托付款,即参保人员异地就医费用,按照参保地的待遇标准予以结算,属个人自付费用由参保患者用个人账户或现金支付,其余费用由就医地医保经办机构负责垫付。

3. 清算

异地就医费用清算是指医疗保险经办机构之间的费用清算行为。云南省医疗保险异地费用结算中心负责各州市间异地就医医疗费用的清算;州市级医疗保险经办机构负责本统筹区内各县(市、区)的异地就医医疗费用清算。

各州市间异地就医医疗费每季度清算一次。省异地结算中心根据各统筹区发生的异地就医费用,结算出各州市级医疗保险经办机构垫付和应付的医疗费,收支相抵后,清算出各州市级医疗保险经办机构应支付或应收回的医疗费用。这些款项都需通过省异地结算中心予以支付。

4. 费用审核稽核

异地就医费用审核稽核是指就医地医疗保险经办机构对本统筹区发生的异地就医费用的真实性、合理性进行监察,使其符合相关规定,确保医疗保险基金的合理使用。

异地就医费用审核由就医地的医疗保险经办机构按云南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围与标准进行,对不符合规定发生的费用按就医地规定予以扣除。各级医保经办机构负责各自定点协议医疗机构的费用审核工作。

经审核确认定点医疗机构违规的,按照就医地的服务协议条款对其进行处理;经审核确认参保人员违规的,由参保地医疗保险经办机构根据相关规定进行处理。

5. 信息系统管理

医疗保险体系研究 篇5

(1)“双师”队伍建设。

医疗保险专业教学不仅仅是理论知识的传授,同时包括对学生动手能力的培养。因此,要求授课教师既精通医疗保险专业理论知识,同时又要熟悉医疗保险业务,如医疗保险产品分析、医疗保险计划设计、医疗保险核保理赔、医疗保险产品营销等。然而,由于教学任务和科研任务的双重压力,一般的专职教师很难达到这样的要求。所以,在师资配备时,可以考虑安排“双师”教学,即医疗保险专业理论课程部分由专业教师承担,而实训教学,尤其是课外实训教学部分由保险公司相关专业人员负责。[3]“双师”教学既有利于专业教师专心负责和深化理论教学、从而减轻压力,也有利于让学生接受一线专业人员最直接、最权威的指导,亲身体验医疗保险实务操作流程,加强学生运用知识的能力,避免出现理论与实践脱节的现象。另外,各院校要考虑培养具有“双师”特征的专业教师。例如,将现有的专业教师分批送到相关岗位去接受一定时间的培训,回校后便可胜任医疗保险专业相关课内实训教学活动的开展,同时也有利于避免完全依赖外界师资力量的尴尬局面。

(2)实践教学基地建设。

社会医疗保险实践教学可以充分利用现有资源,建立校内实践基地和校外实习基地。在校内通过对现有资源的整合利用,建立包括实训实验室、多媒体教室等,进行岗位模拟、现场讨论、计算机模拟操作等教学。在校外,各大高校应当积极与企事业单位(如医院医保科、政府医保局、商业保险公司等)、民间团体(如医疗保险协会等)合作,将其建设为长期实践基地,定期组织学生去参观、学习和交流,从而提高学生的社会实物参与度和社会问题认知程度。另外,还应当联系相关企事业单位,了解相关单位在未来发展的知识需求和人才需求,根据市场需要培育满足企业发展目标与学生发展目标的人才。此外还应加强与外界交流,建立多种渠道,及时为专业学生提供更全面的市场信息和社会信息,以便学生在大学四年的时光里做出更好的安排和计划。

(3)实践教学资料的准备。

实践教学需要有与之相配套的实践教学指导教材、实践模拟操作软件等资料。体现出各部分实践教学的目的和要求、实践的方式及手段、实践教学效果的考核和评价办法。根据需要编制实践教学指导教材一部,教学软件可以通过外购或其他途径取得。

2.2 医疗保险专业本科实践教学的形式。

(1)课堂实践教学。

医疗保险专业本科课堂实践教学内容分为基础理论和基本制度两个部分。在介绍基本理论知识时,由于侧重于对基本理论知识的理解,可以采用案例讨论的形式进行,具体形式可以小组讨论,也可以双方辩论的形式进行;在基本制度运用阶段,其实践内容应侧重于加深学生对基本制度的理解以及实际操作能力的培养。这部分内容着重培养学生的沟通协调能力、动手操作能力等基本的工作能力。因此,在内容设计上应能够体现社会医疗保险职位的特点。可以按照医疗保险的职位设计实践内容,在实践过程中运用模拟实际职位手工操作与软件操作相结合的方式进行。[4]具体做法是:提供固定场所建立模拟职场和实训室,引进保险公司的经营管理制度进行课堂教学企业化管理试点,装备模拟保险流程各环节的专业教学软件。

(2)校园实践教学。

在学校模拟保险企业等开展有关活动,培养学生的保险文化和职业素养。组织辩论会、演讲会等,训练学生的口语表达能力、公关能力,培养其团队意识和吃苦耐劳精神,增强学生独立处理问题和适应保险市场的社会竞争能力。通过各种公开和内部的劳动与社会保障专业知识竞赛,普及相关知识。激发了学生的学习热情。[5]还可以组织专业学生在校内向同学开展大学生医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗等政策咨询服务。

科研和创新活动是本科教育的重要组成部分。科技竞赛也是医疗保险专业本科实践教学的一种形式,是实现创新教育的有效载体,是展现高校教育教学质量的平台。[6]科技竞赛特别是国家教育部等主办的学科竞赛,对于推动医疗保险专业教学建设和教学改革,促进教学与科研的结合,促进素质教育的实施,激励学生的学习积极性,培养大学生的创新能力、协作精神和理论联系实际能力等诸多方面具有积极意义。医疗保险专业要倡导和鼓励学生积极参与“挑战杯”、“新苗计划”、“未来学术之星”等校级大学生科研课题、大学生创业计划大赛等各类科研比赛项目。

(3)社会实践教学。

校外综合实习部分结合学生毕业实习进行。

目前,医疗保险专业社会实践中的医学实践未受到足够的重视。医疗保险专业开设医学课程是专业工作的需要,但实际教学中总认为知道一些临床医学知识即够用,忽视临床操作技能训练。因此,作为一个完整的校外实践,医院临床实习是必不可少的。医疗保险专业本科的社会实践部分应建立医院临床实习和保险公司、医保部门“双实习”制度。[7]社会实践教学的具体做法是:根据医疗保险专业的课程特点可以选择医院、医保中心、商业保险公司作为其校外实习基地,由实习单位教师指导学生从事具体的工作。其内容应体现社会医疗保险学的基本理论和基本技能,一般按照实际的工作程序安排实习的内容,以锻炼学生各方面的能力为主,具体内容和程序可与实习基地教师合作确定。力求使学生在实习期间有良好的实习效果,获得实习单位好评,为毕业生就业创造条件,实现实习后直接与实习单位签约就业。

(4)各实践环节可以相互联系、相互渗透。

实践教学课程设置应当有明确的目标和计划,按照不同年级学生的能力特点和专业知识水平进行安排,可将医疗保险专业理论教学环节、实践教学环节、毕业论文紧密结合起来。通过专业认知实践、课程实践教学、独立实验课、专业课题调研课、相关职业技能培训、毕业实习等形式,开展课内外相关实习课程,课程内容层层递进、相互联系,形成整个专业实习课程整体流程,培养出实操能力强、学习能力强、专业与市场对口的学生。[8]

1)理论课程与实践结合。如《社会调查方法》这门课主要由操作性和综合设计性实训项目组成。综合设计性实训项目要求学生完成一项实验课题,主要目的是运用所学理论知识,针对医疗保险改革中的热点问题,设计问卷并进行统计分析。每学期的第 1 周布置下去,第 1 7 周上交,学生可自行组成小组、自行选择课题方向、设计问卷、发放和回收问卷、做统计分析,最后撰写实验报告。

2)毕业论文与实践的结合。如:承担了校级科研项目的同学,由于有科研项目任务,因此会组织其他学生作为小组成员,利用暑期或平时的实践课程进行问卷调查,然后进行统计分析,提出有针对性的问题和对策,最终各位小组成员完成这个项目的子课题并分别作为各自毕业论文的选题,从而较为成功地将学生科研与毕业实习、毕业论文有机结合起来。

2.3 对学生学习效果的评价。

对课程的考核应当体现理论知识的掌握和综合素质的提高两个方面。可以结合课堂内外的教学采用“过程评价+考试考核”综合评价模式,考试考核学生对医疗保险学基础理论、基本制度的掌握情况,其中过程评价主要对学生活动过程中综合表现情况进行评价,可以根据具体的内容建立相应的评价体系。在评价过程中,可以选择相邻两届学生的综合素质评价结果进行对照,以此来评价其教学效果。

3 结语。

一个完整的医疗保险专业本科实践教体系应包括实践教学条件、形式和评价,而开展该专业的实践教学内容体系的研究,将有益于全面实现专业教学目标体系,并为教学条件和实践管理提供较为具体的科学指导。充分挖掘医疗保险专业实践教学内容,扩展实践教学内容在整个教学计划中的比重,进一步完善实践教学体系,使课堂实践教学、校园实践教学、社会实践教学相互补充,形成一个相对独立的有机的整体,为学生能力的拓展和将来的就业打下良好的基础。

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[7] 张玉平,等。浅谈研究型大学的本科实践教学体系[J].实验室研究与探索,(5)。

法国的医疗保障体系 篇6

法国的全民医疗系统是由政府的国家医疗保险提供财政支持。世界卫生组织曾经对世界各国医疗系统评估,给法国的评价为“几乎是世界上整体水平最好的医疗系统”。2005年,法国投入了11.2%的GDP用于医疗事业,人均消费为3926美元,大约77%的医疗消费由政府相关部门进行支付。这个水平远高于欧洲各国,但低于美国。

医疗保险

法国国家医疗服务系统对病人的大多数医保项目提供70%的资金支持,对于治疗费用很高的疾病和长期疾病的患者可提供100%的医疗费用。患者还可以通过购买私人保险获得补充性医疗保险,这些私人保险大多是非营利性的互助保险公司。

在2000年之前,医疗保险的覆盖群体主要是工人和退休人员,一些贫困人群被排除在外。后来,新一届政府将全民医疗提上了日程,使医保覆盖了所有在法国的合法居民。

只有3.7%的医院医疗费用是通过私人保险补贴的。私人保险的补贴在眼镜、义肢、药品和牙医中则占较大份额。通常这个补贴的金额为其医疗消费金额的75%~80%,最高可能达到85%。这实际上是一种共同支付,但是患者也可以通过定期自愿向医疗保险计划缴纳保险金来实现支付。

法国的所有人口都需要强制性地购买医疗保险。保险公司都是非营利性的机构,每年会与政府进行协商,以确定当年医保的资金总额。医保基金主要包括三部分,最大的一部分覆盖了全国84%的人口,另外两部分覆盖了12%。法国的社会保障基金法规定,公民工作收入、理财收入、赌博获益的5.25%,津贴的3.95%(退休金和生活补贴)需用于缴纳公共医保的保险金。

医生

在法国,既有公共医院,也有非营利性的独立医院(与公共医疗体系有联系),还有营利性的私人医院。大约65%的病床由公共医院提供,15%由非营利性独立医院提供,20%由营利性私人医院提供。

大多数普通医师都是独立行医,但是他们的收入却统一来自公共保险基金。这些资金不是由基金会进行管理,而是由政府负责,对医保进行管理和经营。虽然法国医生的收入只有美国同行的60%,但是他们的开销也比较少,因为他们不需要缴纳医学院的学费,而且医疗事故险与美国相比也便宜很多。法国的国民保险系统还会为那些统一征收由政府批准费用的医生们支付一部分社会保险税。

全科医生主要负责对患者进行长期照料。包括疾病的预防、卫生知识教育、对那些不需要专科医生介入的疾病和创伤进行护理,以及一些严重病患的日常监护,如果情况过于危急则需要专科医生帮忙。他们还常常需要在患者无法到诊疗室时去患者家里诊疗,这项服务常常给予儿童和老年患者。

全科医生要进行流行病调查,承担一定的法律责任,包括对可能得到补偿金的创伤进行诊断,对某些疾病出具证明,出具死亡证明,对精神状态不正常的患者出具住院证明等。

全科医生的职责很像是守门员,由他们来决定是否将患者送到医院或者专科医生那边。但急救服务不需要获得全科医生的“推荐”。由于医疗费用首先由患者自行支付,然后再领取补贴金,所以患者可以自由选择医疗服务的地点。

健康保险高等教育体系研究 篇7

1 我国健康保险高等教育发展回顾

改革开放之初, 我国的保险高等教育主要集中在经济金融领域。1980年, 经国家财政部批准, 中央财经大学率先恢复国际保险专业, 并在全国范围内招收四年制本科生。1982年, 中国人民银行研究生部设置保险专业, 开始招收硕士研究生。1985年, 中国人民保险公司先后委托南开大学、武汉大学、辽宁大学和西南财经大学等四所高校开设保险专业, 面向全国招收保险专业四年制本科生, 毕业后基本由中国人民保险公司统一安排分配。这一时期, 尚无健康保险高等教育出现。

1994年, 我国城市职工基本医疗保险制度在江西九江、江苏镇江试点, 又称“两江”试点。为配合医疗体制改革, 东南大学医学院 (原南京铁道医学院) 、郧阳医学院开设了保险专业, 这是我国最先涉足健康保险领域的高等院校。培养的健康保险专业毕业生主要是进入政府社会医疗保险部门, 部分进入人寿保险公司从事健康保险及其相关工作。新世纪来, 特别是在党的十六大以后, 随着国家医疗体制改革的加速, 商业健康保险的迅猛发展, 社会对健康保险高级人才的需求也迅速增加。高等院校院企共建产学研结合办学模式推进, 促使部分有敏锐市场意识的高等医科院校, 进入健康保险高等教育培养领域, 截止2009年, 全国有十三所医药高等院校开设了健康保险方向全日制本科生教育。

2 现有健康保险高等教育基本特点

现有的健康保险专业本科生教育全部由医学院校设置, 对13所院校分析发现, 在专业设置方面可以分为卫生管理类和卫生经济类两个一级学科, 把健康保险多定为其下的二级学科方向。从院校办学形式看均为院校直接招生, 尚无企业委托或定向培养。

除卫生部规划教材中有供卫生管理类的医疗保障教材外, 健康保险专业本科生全国尚无统一的教学规划大纲, 各院校教材和课程设置尚无系统研究。健康保险本科生均为四年全日制教育, 在校期间经济学和医学课程分别占三分之二与三分之一。经济学课程教学时间明显多于医学教学时间, 毕业生授予经济学学士学位。

健康保险专业本科生顶岗实习教学, 在各院校也不尽相同, 从既往在政府社会医疗保险部门实习为主, 逐渐向以商业保险公司实习为主变化。实习时间多为6~10个月, 但均未安排临床医学教学顶岗实习。

3 健康保险高等教育存在的问题与解决思路

从健康保险高等教育发展的历史和现有健康保险高等教育基本特点可以看出, 健康保险高等教育存在诸多亟待解决的问题。

3.1 健康保险高等教育体系亟待建立

作为专业性相对其它保险领域更为突出的健康保险专业, 在保险高等教育的大框架中, 健康保险高等教育应纳入保险高等教育的体系之中统筹规划。保险监管理部门, 可就健康保险高等教育会同教育主管部门共同开展教育规划、监督与指导, 中国保险学会在健康保险委员会中可设立健康保险教育专业委员会, 具体进行我国健康保险高等教育体系的探索、研究与推动, 更好地促进健康保险高等教育体系的建设与完善。

3.2 健康保险教学课程设置与市场需求存在较大差距

有保险经济学理论知识、有医学和卫生管理实践经验、胜任健康保险核保核陪与运营管理、胜任健康保险产品设计的开发与销售推广、独立完成全程健康管理服务是当今健康保险专业人才必须具备的五个基本素质要求, 也是健康保险高等教育人才培养的五个基本目标。从各高校健康保险专业本科生课程设置看, 健康保险教学课程设置均偏重于经济学科, 学生毕业时授予经济学士。虽然在四年的课程设置中各高校不同程度地开设了有关医学课程, 但其医学知识的掌握程度与健康保险人才素质要求差距较大。通过对用人单位调研发现, 健康保险公司或部门更欢迎有较强临床医学、健康管理知识同时也具有保险经济学知识的复合型人才, 或者说, 更需要有医学教育背景的保险复合人才。建议高校适当延长学制, 将现行四年制本科教育延长一年, 将医学、保险学、企业顶岗实习三阶段分别为3:1.5:0.5比例分配。医学课程中除临床医学外, 应注重预防医学、公共卫生学科的教学。有专家建议对临床医学专业大四后, 进行保险经济学课程教学一年。总之, 改变当前侧重保险经济学教学的现状是十分必要的。

3.3 产学研结合是健康保险高等教育发展的方向

我国现有保险集团控股公司8家, 财产保险公司44家, 人身保险公司59家, 保险代理公司2140家, 保险经纪公司373家, 保险公估公司279家, 再保险公司6家, 外资保险公司代表处139家。健康保险人才需求量逐年增加, 特别是专业健康保险公司成立后, 健康保险人才市场需求更加明显。中国第一家专业健康保险公司——中国人民健康保险公司, 于2005年成立以来, 从事健康保险专业人员已近达万人。平安健康保险公司、昆仑健康保险公司等专业健康保险公司都将是健康保险人才市场未来的需求大户。高校与相关保险企业进行产学研相结合是健康保险高等教育的必由之路。通过与保险企业产学研结合, 有针对性的教学将取得更加好的办学效果。健康保险公司在南昌与江西中医学院校开展的产学研结合, 改革教学模式取得较好的效果, 培养健康保险公司量身定做的健康保险全日制本科生, 为我国健康保险高等教育做出了积极成功的探索。

3.4 健康保险高等职业教育空间广阔

无论是政府社会医疗保险机构, 还是商业健康保险机构, 我国健康保险从业人员的再教育尚处空白。作为应用学科, 不同层次的职业教育是健康保险发展的重要保证。健康保险高等职业教育有一般职业教育的共性特点, 也有其差异之处。我国健康保险尚未建立职业等级标准, 在完善健康保险教育体系的过程中, 职业等级标准制定, 针对不同职业等级标准开展不同的教育, 是提高健康保险行业专业水平的重要环节, 也是健康保险高等教育发展新的空间。

我国健康保险事业方兴未艾, 健康保险市场催生健康保险高等教育, 健康保险高等教育又将对我国健康保险事业的发展产生巨大的推动作用, 建立和完善健康保险高等教育体系, 发展健康保险高等职业教育, 走产学研结合的健康保险高等教育之路是符合我国健康保险发展, 符合高等教育办学方向的光明之路, 必将对我国健康保险事业起到极大促进作用。

摘要:对健康保险高等教育现状分析认为, 健康保险高等教育市场需求巨大, 但当前健康保险高等教育教程设置与教材规划尚需改革。提出围绕健康保险高等教育人才培养的五个基本目标, 保险监管部门应全面参与健康保险高等教育方针制定, 保险学会应在健康保险高等教育体系的研究与推动, 促进健康保险高等教育体系的建设与完善方面发挥积极作用。产学研结合办学模式是健康保险高等教育发展的方向。

关键词:健康保险,高等教育,教育体系

参考文献

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保险集团财务救助与监管体系研究 篇8

一、中国保险集团概况

国内保险公司集团化的历史至少可上溯10年。中国人保、中国人寿、中保集团、中再集团、中华联合五家均是国有独资企业改制而成的控股公司;而中国平安集团和太平洋集团则是1996年分业经营前开展产、寿险多元经营的保险公司;2007年6月保监会批复成立阳光控股股份有限公司。这8家保险控股(集团)公司的寿险和财险业务在内地市场份额已分别达到75%和85%以上。

如表1所示,国内保险企业在集团化发展的过程中,仍然以原来经营的保险业务为主,保持对核心业务领域的不断投入的同时,结合各自的战略目标以及自身资源优势控股新的子公司、孙公司,实现进入非保险金融领域和其他非金融领域的综合经营。目前国内保险集团公司已陆续进入证券、信托、银行、期货、企业年金、基础设施建设和产业投资等领域,依托主业、多元经营的特点显著。这一特点决定了保险类子公司发生财务危机对集团影响的重要性,以及保险集团面临其他行业财务危机的多元性。同时由于保险集团公司仍定性为保险公司,对处于不同行业的子公司实施财务救助给跨行业监管也提出了挑战。

注:非金融投资指由国有企业改制而成的金融控股集团大多设有专门的投资公司,用来处置原有的非保险类存续资产,同时为未来进入非保险金融领域及非金融领域业务留出空间。

二、保险集团成员公司的财务危机

保险集团的出现,已经明确传递出混业经营的信号。因此,对保险集团公司而言,成员公司(2)出现财务危机将不再集中在保险行业,如财产险、寿险和健康险等专业保险公司,而是逐步扩展到其他金融行业以及非金融行业。结合中国实际,本文所称财务危机是指成员公司因为经营不善或偶发性因素,导致偿债(偿付)能力不足或流动性不足。

(一)保险类成员公司的财务危机

随着保险监管的逐步完善,以偿付能力为核心的监管体系和涵盖保险集团公司的监管架构已经形成,从事保险业务的核心成员公司和保险集团公司都将编制偿付能力季报和年报。相比其他类型的企业,保险类成员公司的财务危机大多数时候体现在偿付能力不足上,这可能由快速增长的业务、高风险投资以及经营亏损造成。而突如其来的偶发性巨灾、投资业务的重大亏损,不仅会严重影响保险公司的偿付能力,还会在短期内对保险公司现金流造成极大的压力,从而出现流动性危机。另外,资产负债的结构失衡也将带来流动性危机,但这一危机形式难以反映在偿付能力报表中。

除了比较规范的偿付能力监管体系外,对于保险类成员公司的财务危机还体现在另外两个易被忽略的方面:一是根据《保险法》第99条规定经营财产保险业务的保险公司当年自留保险费,不得超过其实有资本金加公积金总和的4倍,一旦突破4倍的限制,则意味着资本金缺口呈现;二是对不直接经营保险业务的保险资产管理公司、保险中介机构而言,并没有明确的监管体系,更多的只是从注册资本规模和内控制度等方面对经营某些业务有一定的限制。每年都有一定数量的保险中介退出市场也说明财务危机实实在在的存在。

(二)非保险类金融成员公司的财务危机

对非保险类金融企业而言,财务危机体现在资本保证能力和流动性风险上。现行法律法规的规定基本涵盖了各类金融企业资本保证能力如银行业资本充足率、证券业净资本和风险资本计算,以及对信托、担保、金融租赁、财务公司经营业务与资本金之间的比例限制。

由于高负债经营的特性,以银行为代表的非保险类金融企业一旦出现流动性危机,哪怕在其他指标上符合监管要求,也可能因各种原因在资金流动性需求方面形成突发性上升或出现大量现金挤兑、客户提前解除合约等局面,现金头寸不足将直接影响对债权人的承诺兑现,并迅速蔓延进而影响社会稳定。

(三)非金融成员公司的财务危机

非金融成员公司的财务危机主要包括经营性现金流量不足以抵偿其现有到期债务的状况,或者企业现有负债总额超过企业资产的公允价值,净资产出现负数。一般而言,非金融成员企业财务结构恶化主要表现在四个方面:第一,筹资结构不合理,长、中、短期债务搭配不当;第二,投资结构不合理,长、中、短期投资比例失当,有的项目选得不准,有的投资超过风险限度;第三,生产结构不合理,资产中应收债权比例过大;第四,支出结构不合理,其突出表现是非生产性、消费性支出增长过快,导致企业积累能力下降。尽管非金融成员公司一般在集团中处于非主业的地位,但这些成员企业的财务危机必然会影响到集团内部财务资源的分配和转移,并可能诱发救助过程中的道德风险。

三、保险集团财务救助的方式

所谓保险集团财务救助,是指在保险集团内母公司对成员公司以及母公司协调成员公司之间,对出现财务危机的成员企业转移或重新配置财务资源的行为。对于保险集团而言,为了保证正常的企业运营,对子公司实施财务救助是必不可少的。

(一)增资

增资包括注入现金和非货币资产(带有重组的意义)。注入资本将有效弥补资本金不足的窘境(3),提高成员公司的偿付(债)能力边际,同时,现金的增加将满足成员公司的流动性需求。可以说,现金增资是一种较为便捷,同时也符合现行法律法规的方式。根据《公司法》的规定,采用非货币形式的资产注入需要进行评估,而后计入实收资本扩充资本实力,但由于在变现能力和资本被认可程度上的局限,对成员企业的影响无法与现金增资相比。

(二)借款

临时借款是非金融企业集团常用的一种方式。采用借款方式进行财务救助一般期限较短,多发生在集团内的关联方,主要为应付短期的流动性需求,协助危机企业渡过暂时性的财务难关。对危机企业的借款应关注危机企业自身的长短期借款和股权债权的搭配问题,以降低企业的财务负担。与增资相比,通过隶属保险行业的成员企业对危机企业实施债权类救助,可能在政策上有一定的障碍,最明显的就是中国人民银行2002年颁布的《贷款通则》,但贷款较增资在资源的流动性上有无可比拟的优势。

(三)建立核心子公司的特殊保护机制

集团公司应建立金融保险集团核心子公司优先保护制度。要保证金融保险集团整体稳健经营,必须优先保障核心子公司稳健经营。一旦核心子公司发生经营危机时,必须优先考虑核心子公司的安全采取必要的风险控制和支援措施。必要时可以牺牲非核心金融子公司为代价。国外相关立法上都有类似主张,如美国联邦存款保险条例28条及联邦储备委员会Y规则,中国台湾地区的《金融控股公司法》第55条。

(四)其他救助方式

如放弃分红、承诺收购外在股份以稳定股价、提供担保、债务重组等。与增资和借款相比,这些救助方式不会对成员企业产生实质性的资源流入,只是在一定程度上降低成员企业的负担,重振成员企业的形象,并设法将财务资源保留或转移至成员企业。

四、保险集团财务救助监管

在保险集团模式下,法人有限责任被不少人视为综合经营的比较优势,甚至作为创办金融控股公司的原始动机之一。政府对占保险集团资产比例很大部分的子公司的危机救助模式正在从“隐性担保”向“显性担保”转变,在这一过程中,社会公众对此接受和认可程度如何还没有经历“完整(4)”的检验,因此更需要作为大股东的保险集团公司出面,逐步承担政府退出后的救助责任。目前的政策和实践的空白就是,保险集团公司如何实现政府退出与自身进入之间的衔接。这需要明确集团公司参与救助的具体流程,在子公司从发生危机到倒闭或者走出困境的过程中,何时以何种方式实施财务救助,应达到什么样的效果?在现行的《公司法》以及大批的行业监管政策都并没有制订集团公司架构下的管理模式,而专业的《金融控股法》法律法规也迟迟未能出台。身份仍隶属保险公司的保险集团公司,在财务资源的分配和转移上仍接受保险资金运用的监管,导致现阶段一旦保险集团公司要实施财务救助,就会面临三个监管困境:一是作为施救方,保险集团公司、其他子公司如何参与对发生财务危机的子公司救助、保险资金如何在集团内合法合规地转移?二是如何降低保险集团在子公司救助中的“道德风险”?三是对于没有明显财务风险预警和监管指标的保险资产管理子公司、保险中介类子公司和非金融子公司,如何实施财务救助?

根据金融监管的有关理论,几乎所有的国家对金融行业的规制都是基于控制金融风险考虑的,对保险集团而言,适时地财务救助,是控制风险的有效手段。在《金融控股法》等原则性规定出台前,我们建议行业主管机构从以下几个方面对保险集团财务救助进行监管:

(一)完善金融成员企业相关监管法规的规定

应尽快修改金融成员企业监管法规中关于机构倒闭、撤销、破产等的规定,明确集团公司的财务救助义务,或者专门制订集团公司财务救助规定,避免出现类似央行建设性的“模棱两可”救助局面,弥补风险管理与破产清算之间的监管空白,为实施财务救助提供依据。一旦成员企业出现财务危机,应限制集团公司的某些权利,同时要求集团公司从控股股东的角度参与救助。德国《股份公司法》第303条就规定:母公司对子公司债权人提供担保:在母公司控制合同或者盈余转移合同终止时,在合同中止登记并依法公告前发生而于公告后6个月内申报的子公司债权人的债权,母公司应提供担保。

(二)适时修订财务资源传导的监管政策

对于仍纳入保险公司监管的保险集团公司而言,适当放开对子公司救助的资金限制,通过试点等方式再进一步考虑子公司之间互相救助的模式。目前保险集团公司的资金仍界定为保险资金性质,因此在向子公司输送财务资源的过程中面临资金运用的政策障碍,只能选取注资这一方式。但注资后这笔财务资源就难以收回,短期内将对集团公司造成较大压力。而比较灵活的“过桥贷款”方式则因为《贷款通则》、《保险法》等限制而无法获得,保险核心子公司的自我救助也只能依靠发行次级债等方式实现。

(三)加强财务救助中与第三方的合作

跨行业经营的特点使得保险集团对成员企业的财务救助必然要涉及到保险行业之外。随着保险集团成员企业股权结构的日益复杂,这里的财务救助也必将涉及不同的第三方,包括:(1)监管者,监管保险集团的中国保监会与监管其他行业的其他监管部门;(2)各成员企业自身的股东,集团公司股份化后自身的股东,危机成员企业的中小股东,国有保险集团涉及最终出资的财政部,以及救助方案实施后新的股东;(3)债权人,保险类成员企业的保单持有人,银行、信托、证券类成员企业的客户,危机企业的债权人,以及救助方案实施后新的债权人。监管者、股东和债权人的参与不仅横向扩大了受财务救助影响的各利益方,也因为集团化架构纵向上延长了财务救助方案的决策链条。不同的救助方式对被救助成员企业的资产负债和损益造成不同的影响,而债务重组可能将同时影响成员企业的其他股东和债务人。因此,在子公司的《公司章程》中应该明确发生财务危机时,集团公司作为大股东应有的权利和义务,包括提议召开临时股东大会(董事会)、制定或要求成员企业制定财务救助方案,以维护集团公司的利益。同时,保险集团公司在建立财务风险防范机制的基础上,制订和完善财务救助机制并写入整个集团的应急处理预案中,将参与财务救助的时间提前。

参考文献

[1]沈闻一.论危机救助的“建设性模棱两可”及其对中国的启示[J].国际金融研究,2005,(7).

[2]康华平.金融控股公司风险控制研究[M].北京:中国经济出版社,2006.

对于我国巨灾保险体系建设的研究 篇9

我国是世界上自然灾害最为严重的国家之一,灾害种类多、分布地域广、发生频率高、造成损失重。长期以来,我国的灾后损失通常以国家财政和社会捐赠的形式进行补偿和救济,这种方式存在的问题主要有以下几点:

1、保险业整体实力不强承保能力较弱

总体而言,我国原保险市场的巨灾风险分散能力非常有限。市场供给能力是整个保险市场最大能够承保的风险总量,为保证偿付能力,各国一般都要求保险公司的最大自留保费为资本金加公积金的一定倍数。因此,一国保险市场的资本金总量可以用来衡量一国保险市场的供给能力。我国财险市场即使是前几家主要公司的最大自留承保能力和国外相比也不是很高,可见我国财险市场的供给能力非常有限。

2、巨灾风险的管理水平低技术不成熟

目前,我国保险业尚未建立完备的风险数据库,灾害信息发布和统计不充分,相关信息不能够实现共享,对各类灾害事故的认识不足,客观限制了保险业防灾抗灾的能力,不利于保险业对数据进行统计分析,也不利于对防灾防损工作的指导。此外,我国尚未建立应对灾害事故的保险制度,政府和保险业在灾害管理中的地位和作用不明确直接影响到保险业发挥灾害管理作用。

3、巨灾风险防范意识不强

慕尼黑再保险公司地震风险专家表示,与发达保险市场相比,亚洲在巨灾保险方面存在相当差距。在美国,保险通常可以覆盖巨灾损失的40-50%,欧洲的比例为20-25%,而亚洲则只有4%。此次汶川大地震过后,保险业虽然积极应对,但仍然难掩尴尬事实:由于投保率过低,保险覆盖面有限,在此次抗震救灾过程中,保险公司扮演的“捐赠者”角色远远大于“理赔者”。因此,在提高人们的风险意识方面,政府和保险公司需要做的事还很多。

二、其他国家的巨灾保险体系

虽然我国目前还没有一套完善的巨灾保险制度,但是很多其他国家在这方面已经取得了丰富的经验,以日本、美国、新西兰三国为例进行研究发现各国的巨灾保险体系都有差异。

1、日本

日本地震保险的主要特点是将家庭财产和企业财产分开,前者定性为政策性保险,后者定性为商业性保险,政府只对居民家庭财产提供保险保障,有利于集中使用有限的财政性补偿资金。其次这部分资金是纳入保险补偿基金的渠道,按照保险的原则方式加以运作,有利于消除人们对财政补偿的依赖。

2、美国

美国洪水保险的所有业务和品种由政府提供,保险公司不参与经营管理,但是协助政府销售保单获得佣金收入,对于国家认定的洪水风险区域的社区强制参保。保险的风险完全由政府承担,该体系的推行以立法规范为基础。

3、新西兰

国家以法律形式建立多渠道风险分散体系,通过政府行为与市场行为的结合来分散风险。地震风险保障体系由三部分构成:地震委员会、保险公司、保险协会,分别对应政府机构、保险机构、社会机构,其中再保险方案承担了重要的风险分散作用。

三、建立多层次的巨灾保险体系结构

这三国巨灾保险制度的共同点是以政府为主导,结合市场运作的方式建立巨灾保险制度,由企业和个人购买巨灾保险、政府提供补贴、多家保险公司共同承保,并通过国内外再保险市场分散风险。不同点是充当保险和再保险人的机构有差异,有的是以商业保险公司为保险人、政府出资组成的相关机构为再保险人,有的则正相反。因而对我国的巨灾保险体系来说,也必须以多层次、多主体为主要特点,建议采取如下结构。

1、巨灾商业保险

为了发挥巨灾保险稳定社会发展的积极作用,国家应鼓励保险公司经营巨灾保险。巨灾商业保险由保险公司根据情况自主开发销售产品,国家从财政税收等方面给予支持。政府可以参考国外的成功经验,直接补贴保险公司经营巨灾保险的经营费用,降低保险公司的运营风险。在直接补贴以外,政府还可以减免保险公司与经营巨灾保险相关的税收,对其经营的其他保险业务给予一定的优惠政策,进一步鼓励其开展巨灾保险业务。

2、巨灾强制保险(政府保险计划)

由于巨灾和巨灾保险的特征以及我国救灾机制等方面的原因,保险公司和普通民众对巨灾商业保险的积极性和热情都不高。从国外经验看,通过立法,实行强制性巨灾保险制度或称政府保险计划,是建立切实有效的巨灾保障体系的基础和保证。国家应当通过立法,对房地产开发商、住宅所有人或管理人投保巨灾保险提出明确的要求。巨灾强制保险应保持非赢利性以打破逆向选择,同时应规定如果投保人投保了商业巨灾保险的话,可以享受特定的优惠和补贴,以便形成与商业保险的良性互动。

需要注意的是,政府保险计划如果设计不合理的话,会对商业保险市场造成伤害。要避免这些问题的出现,应当遵循以下原则:一是支持原则。政府保险计划应支持而不是取代商业保险市场,应尽可能鼓励商业保险公司参与巨灾保险体系的建设。二是商业保险运作原则。政府保险计划应尽可能模拟商业保险市场的运作模式。首先,要根据实际情况合理定价,过低的费率会降低人们防范未来风险的积极性与主动性并伤害商业保险市场,最终会加大政府在减灾方面的支出;其次,政府保险计划应遵循商业保险市场的通行规则,以市场方式引导多种主体参与巨灾保险体系。

3、巨灾保险基金

巨灾风险具有危害性强、影响面广以及损失金额巨大的特点,商业保险公司无法独立承保巨灾风险。因此,有必要建立巨灾保险基金,成立专门机构或委托再保险公司进行统一管理、统一运作,在商业保险和强制保险基础上分摊巨灾赔款。基金主要来源于:(1)财政划拨的启动资金。(2)保费收入,即保险公司取得的巨灾保险的净保费收入按照以一定的比例纳入基金。(3)其他渠道的资金。灾保险基金实行专业化管理,以确保资金安全。

4、巨灾再保险

为了进一步分散风险,国家还应完善再保险市场,并且谋求与国际再保险市场的合作。在多层次的巨灾分担机制中,再保险占有相当的分量。世界最大的巨灾再保险市场是美国、英国和日本,它们占到全球巨灾再保险市场份额的约60%。有报道称,全球再保险业巨头瑞士再保险公司正在与一些亚洲国家政府深入谈判,以期打入亚洲的巨灾保险市场,我们应当以此为契机,建立完善巨灾再保险市场。

5、巨灾风险证券化

虽然从表面上看,保险公司可以很容易地从国际保险及国际再保险市场上为巨灾损失融资,但是,这些资本金中的大部分用于支持保险和再保险保单承保的经常发生的相对损失较小的事故,而在对自然灾害导致的不经常发生的巨灾损失融资方面,国际保险市场显得力不从心。从国外的经验看,巨灾风险证券化是解决保险市场融资能力不足的有效手段。

到目前为止国外已经推出的风险证券化工具有巨灾保险期货、巨灾债券、巨灾保险期权等。虽然这些证券衍生品仍有缺陷,但通过这些尝试来化解巨灾风险,已经取得了良好的效果。我国也应当学习和借鉴这些先进的技术和经验,研究开发自己的巨灾风险证券化产品,将巨灾风险转移到资本市场,实现更大范围的风险分散。当巨灾发生时,首先由商业保险公司对购买保险的投保人进行赔付。由于损失巨大,投保人未获赔付的部分或没有购买巨灾商业保险的受损者的损失,由政府保险计划根据规定或约定进行补偿,超出部分由巨灾保险基金按比例或约定进行补偿,之后仍然需要救济的再由国家财政进行救助。在这样的制度安排下,个人和企业可以通过多缴纳保费来提高自己的保险额度,更大程度上分担政府负担,未参加商业保险的家庭只能得到一个较低限度的补偿,以此提高居民和企业参加巨灾保险的积极性。而商业保险公司对超出自己赔偿能力的部分,可以通过国内再保险市场、国际再保险市场、巨灾保险基金、巨灾证券市场转移分散风险。

四、总结

巨灾保险体系的建立是巨灾保险制度建设的重要部分,要在研究国际已有的先进模式的基础上,结合具体的国情,建立多渠道、多层次的保险体系,稳妥得推进我国巨灾保险制度的建设。同时巨灾保险制度的建设是一个系统和复杂的工程,而绝不仅仅是一个巨灾保险产品的开发和推出。从国外的经验看,巨灾保险制度的内涵十分宽广,它既涉及经济领域,也涉及法律领域;既包含了强制保险,也包含商业保险;既需要政府部门的引导和推动,也要有税收政策的鼓励;既需要商业保险公司的积极参与,还需要财政资金的支持;不仅涉及保险市场领域,还涉及资本市场领域。这些内涵既相互独立,又相互交错、相互影响,从而促进巨灾保障体系的良性运行,达到一个“多赢”的结果。

参考文献

[1]韩玉龙.当前中国巨灾保险机制的现状与趋势研究[J].时代金融,2008,(08).

[2]吕志勇.我国巨灾风险损失的保险补偿机制研究[J].山东财政学院学报,2008,(04).

[3]李德峰.论我国巨灾保险体系的建立[J].河北科技师范学院学报(社会科学版),2008,(03).

[4]沈蕾.美国的巨灾保险制度及其启示[J].华东经济管理,2008,(09).

[5]古力努尔.发达国家巨灾保险体制及其对我国的启示[J].现代经济(现代物业下半月刊),2008,(05).

[6]郑宝华.我国巨灾保险模式探讨[J].探索,2008,(04).

[7]柴化敏.国外巨灾保险体系及其对我国的启示[J].金融教学与研究,2008,(03).

医疗保险体系研究 篇10

要使新农合长期稳定运行,仅提高筹资标准是不够的。农村医疗服务体系,特别是镇(乡)、村卫生院是新农合制度的基层“减压阀”,是新农合的服务载体,其基础设施条件和服务能力直接影响到农民看病就医的实际需求。本文从新农合的实施对农村医疗服务体系的要求入手,分析农村医疗服务体系的现状并找出原因,进而提出建设符合新农合要求的农村医疗服务体系。

1 新农合对农村医疗服务体系的要求

农村医疗服务体系主要包括农村三级(县、镇、村)卫生服务机构。目前的新农合实施方案的补偿比例大多都向镇(乡)、村两级医疗机构倾斜,使镇(乡)村两级医疗机构的服务数量都有了不同程度的增加,但是,如果不提高镇(乡)村两级卫生机构的服务质量,将影响到农民对新农合的信任度,进而影响到新农合的成功实施。可以说,该体系能力高低是该制度能否顺利运行的关键,而建立健全农村三级(县、镇、村)卫生服务网的核心是加强基层医疗卫生服务机构的能力建设。新农合对农村医疗服务体系的具体要求有4个方面:

1.1 建立农村三级(县、镇、村)卫生服务网络

三级卫生服务网络中镇(乡)、村两级是农民主要利用的医疗机构,也是解决农民常见病、多发病的主要力量,特别是我国幅员辽阔,有些省份人口稀少(例如新疆),常见病如果能在镇(乡)、村卫生机构解决,就会为农民提供很大的便利。因此,需要建全三级卫生服务网络中镇(乡)、村两级医疗机构和配齐基本的医疗器械。

1.2 扩大三级医疗服务机构业务范围

三级医疗服务机构除正常接诊治疗外,还应定期开展健康体检,进行健康教育,有效降低发病率,使农民不得病、少得病。与民营医疗机构相比,三级医疗服务机构除了提供医疗服务外,还有承担群体预防、保健知识传播和组织改善环境卫生等多种社会功能。因此,重建三级医疗服务机构并促进其服务水平的提高,对改善农村人口的健康指标,全面有效贯彻新农合,将会具有最有效的投资意义。

1.3 基层医疗卫生服务机构要有稳定的、高素质的队伍

在对参加新农合农民的调查中发现,农民常抱怨农村三级卫生服务网络,特别是镇(乡)、村两级卫生院(室)的医务人员技术水平差,大多不愿意到乡镇以下卫生机构就医。这样导致了农民报销比例的下降,使农民对新农合失去信任。从长远看,提高基层卫生服务机构的利用率是控制医疗费用总体上涨的重要手段。

1.4 完善农村医疗服务体系

农村医疗服务体系应该能真正满足农民的医疗需求,使新农合顺畅、高效运转,实现农民生病“看得起、看得好”的夙愿。

2 农村医疗服务体系的现状

2007年安徽省卫生厅统计,全省约有1/4的乡镇卫生院经营困难,设备和技术人员缺乏,服务能力低,不能满足参合农民的医疗需求,生存难以为继。

2.1 三级医疗机构尚未完全健全、设备简陋

2.1.1 基本建立县、乡级医疗机构,村级有待建立。

1999年,原国家计委颁布了区域卫生规划要求,在制定区域卫生规划时至少每个县有1所综合医院,每个乡镇有1所卫生院,每个村有1个卫生室。目前,县乡(镇)两级医疗机构覆盖情况基本达到了区域规划的要求,但许多地区村卫生室的覆盖率低。1985—1995年间,村卫生室的数量尚在78万个~80万个之间波动,自此以后开始大幅度减少,到2004年剧减到55万个。同时,村卫生室的覆盖率也在2000年以后呈现下降之势,到2004年有将近20%的村没有设立卫生室[1]。

2.1.2 三级医疗机构设备简陋。

改革开放以来,村卫生室、乡镇卫生院和县医院的设施和设备情况虽然有较大的改善,但有一些单位,仍然难以提供有质量保证的医疗服务。一份跨省的调查结果表明:21.5%的村卫生室只有1个医用房间,23.7%的卫生室有2个房间,25.8%的卫生室有3间房,拥有4个及4个以上房间的卫生室占29.0%[2]。在许多贫困县中,高压消毒锅、听诊器、血压计等最基本的医疗器械都难以达标。一份随机抽样调查结果表明:2003年贵州省贫困县村卫生室高压消毒锅、血压计、检查床、产包、产床和冷藏设备配备率分别为55.0%、82.9%、57.7%、42.3%、5.4%和59.6%[3]。根据卫生部的测算数据,2001年,全国乡镇卫生院平均危房率为11.6%,危房面积580万m2,个别卫生院至今还仅靠“老三件”(血压计、体温计、听诊器)开展简单的诊疗服务[4]。

2.2 医疗技术人才匮乏

2.2.1 人员数量不足。

据安徽省凤阳县卫生局副局长赵新亚介绍,最保守的估计,1995年以来,全县35个乡镇卫生院没有新进一个医科大学生。而几乎每个乡镇卫生院都有不同程度的人员流失,有的乡镇卫生院甚至成了只剩院长和护士的“空壳”医院,在乡镇600多名医务人员中,高级职称为零、中级职称不到6%。据四川省彭山县卫生局局长张华兴介绍,彭山县18个乡镇卫生院已经连续8年没有进大学生,全县300多名乡镇卫生工作人员中,本科生只有2名。

2.2.2 学历层次低。

根据四川省卫生厅的统计,截至到2006年四川省乡镇卫生院中无专业学历的人员约占40.0%,本科、专科学历的人员仅占9.8%,乡村医生中大专学历为1.0%,无专业学历的为72.5%[5]。

2.3 业务范围狭窄

由于镇(乡)村卫生服务机构公共卫生服务功能日趋萎缩,除正常接诊治疗外基本没有定期开展健康体检,开展农村健康知识普及教育,推行免费的预防性服务等公共卫生服务功能。

3 农村卫生服务体系残缺的原因

3.1 直接原因:机制偏颇

3.1.1 农村公共卫生结构不合理,重硬件建设轻软件建设,人力资源严重不足。

农村大多数人口经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生。但我国的政策扶持重点却仍然放在乡镇、县卫生机构。如20世纪90年代最后10年,我国政府进行了农村卫生的“三项建设”,由中央、省、市、县各级政府对乡镇卫生院、县卫生防疫机构和县妇幼保健机构投入改造建设资金,这是政府对农村卫生的专项转移支付项目之一,约有80%的资金投向了乡镇卫生院的建设,特别是房屋建设方面,而对人员培训投资仅有3%左右。由此导致的结果是虽然房屋设施建起来了,但是由于人才培训费用不足,对乡镇卫生院人员的临床实用技术培训不够,医疗技术水平许多卫生院与村卫生室没有明显差别。

3.1.2 农村卫生服务体系工作职责不清,投入机制不健全。

由于镇、村两级医疗机构长期处于半瘫痪状态,导致两级公共卫生机构工作职责落实不到位,农村卫生经费保障机制也未随乡镇政府改革而确立。

3.2 根本原因:投入不足

卫生总经费的投入严重不足。我国卫生总费用占GDP的比例始终徘徊在5.00%左右(2004年是5.55%,比2003年5.62%减少了0.07%)。在不断上涨的卫生总费用中,由个人承担的比例直线上升,由1990年的35.7%上升到2004年的53.6%;来自政府预算的卫生支出所占比重不断减少,从1990年的25.1%下降到2004年的17.1%,下降了10个百分点[6]。1997年世界卫生组织对191个成员国(地区)卫生筹资公平性进行评估,我国位于倒数第4位(总第188位),在卫生公平性方面仅在巴西、Myanmar和塞拉利昂之前[6]。这说明我国卫生总费用投入中,政府用于卫生事业的经费存在不足,尤其欠缺的是对初级卫生保健的投入。

4 建设配套体系的途径:硬件投入与软件支持

建设与新农合相配套的农村卫生服务体系的目标是不断提高农村卫生服务体系的服务能力,不断缩小城乡医疗服务水平的差距,这也是提高并确保农民参合率的有效措施。农村卫生服务网络建设要积极落实2007年的初级卫生保健《北京倡议》中的有关承诺,尽快满足新农合的发展需要[7]。缩小城乡医疗服务差距,提高农村医疗服务体系能力,可以通过以下方面实现:

4.1 硬件投入

4.1.1明确政府职能,落实政府责任。要彻底转变观念,突破城乡二元化结构的束缚制度,纠正重城轻乡的思想偏差和片面的市场化倾向。

4.1.2要强化管理职能,加大政府财政投资和监管力度。进一步加大对农村医疗服务体系的建设力度,尽快解决硬件需求。

4.1.3发展农村经济,提高农民收入,为农村医疗保障提供经济基础,以增强集体补贴和个人缴费能力。

4.1.4加大财政投入,多渠道筹集农村医保基金,建立和健全农村医保基金的筹资、管理、使用制度,加强科学管理,提高基金使用效率[8]。

4.2 软件支持

4.2.1 稳定基层医疗技术人员队伍和提高技能并举。

加快乡镇卫生院人事、分配制度改革,调动医疗技术人员的积极性,不断提高医疗服务效率。围绕准入、稳定、教育、培训等关键环节,切实抓好农村卫生人员队伍建设,探索建立农村卫生人员培训的长效机制。

加强农村基层卫生技术人员培训,建立终身教育制度,提高农村卫生人员的专业知识和技能。高等医学院校要加强面向农村需要的卫生专业人才培养,扩大定向招生数量,研究制定农村卫生技术人员职称晋升的倾斜政策,鼓励农村卫生技术人员安心工作。建立城市卫生支援农村的长效机制,城市医院要选派医务人员定期轮流到县级医院和乡镇卫生院帮助开展医疗服务和技术培训。

4.2.2 加大政府监控力度,提高医疗机构的服务意识。

由于新农合服务的专指性强,使医疗服务市场难以形成有效竞争。所以政府的有效干预和积极介入,是协调新农合和其指定医疗机构的医疗服务合理运行的重要前提。政府可以对医疗产品和服务及其提供者的准入、质量、价格进行监管;通过建立合适的激励机制,解决医院和患者双方的信息不对称问题,为竞争机制充分发挥作用创造了必要的条件。通过对市场准入、公共补贴、非营利机构不分配利润政策执行和市场秩序的监管等,建立和维护多元供给主体公平竞争的环境。这样不仅提高了资源的配置效率,而且确保了参合农民能真正得到满意的低廉的服务。

4.2.3 创新机制,降低药价,提高服务效率。

一方面,引入医药分开机制,降低患者医药费用支出;另一方面,引入竞争机制,增大新农合服务机构的范围。大部分新农合试点地区规定仅补偿在本县内指定的县医院、乡卫生院或村诊所看病发生的医疗费用,如果在指定的医疗机构中增加私立医院,不仅可以通过竞争机制有效的控制收费水平,提高服务质量,也会提高农民参合的积极性。

4.2.4 探索农村医疗服务体系发展的新机制。

抓好乡镇卫生院收支两条线管理和农村卫生机构业务合作试点工作,推进农村卫生体制改革。各地要结合乡镇机构改革,明确乡、村级公共卫生工作职责并落实到位。各级政府要按照明确职责、合理负担的原则,建立和完善农村卫生经费保障机制。

参考文献

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[4]张朝阳.我国乡镇卫生院发展现状及其影响因素分析[J].中华医院管理杂志,2005,21(6):362-365.

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农村医疗体系建设呼唤社会参与 篇11

人人享有需要人人出力

中国农村人口占总人口60%以上,城乡、区域发展差距导致了医疗健康水平的差异。农民最担心的一是養老,二是看病,医疗费用如果达到农民个人年收入的70%,就可能因病致贫。

在此背景下,十七大报告提出,建立一个人人享有基本医疗卫生的服务制度。未来,以政府投资为基础,构建农村多层次医疗保障体系,无疑,这需要社会相关各方力量的参与。

曾经,一场“非典”暴露出农村公共卫生体系和三级卫生服务网络的薄弱,新型农村合作医疗制度也就此启动试点。这套由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,被视为中国政府统筹城乡发展的一次制度探索。

保障需要投入,财政实力的增加为新医疗改革提供了物质基础,但真正让13亿人口充分享受医疗保障却不是短期内可以轻易办到的事情,在医疗资源缺乏,卫生网络落后的农村更是如此。

“建设农村多层次医疗保障体系,除了需要强化政府责任,也需要公益组织和商业保险机构来动员社会各方广泛参与。”在由中国红十字基金会与国寿慈善基金会共同主办的健康新村2007合作发展论坛上,北京大学副校长张国有教授提出了这样的建议。

“商业保险机构不仅能通过提供商业保险产品满足多样化的保障需求,也要为新型农村合作医疗提供优质的管理服务,还可以积极履行企业的社会责任,深度参与医疗扶贫的公益事业,切实改善农民就医环境。”中国人寿董事长杨超说。在2007年6月,中国人寿发起成立的国寿慈善基金会捐资1000万元作为启动资金,与中国红十字基金会联合发起了“健康新村工程”项目。

“新农合”不只是资金投入

事实上,新型农村合作医疗——“新农合”只提供了一个制度框架,要想长期稳定运行,仅有经济投入还远不够。

当看病难转成了医疗难,合作医疗仅能维系低水平,在充当基层“减压阀”的乡镇卫生院层次,医疗技术和医生资源问题是一个突出矛盾。

据安徽省卫生厅统计,全省约1/4的乡镇卫生院设备和人才缺乏,“有的县10年来, 35个乡镇医院没有新进一个医科大学生。”农村医生队伍长期得不到补充,人才严重匮乏,几乎是一个普遍现象,要解决新制度下的医疗难题,必须在公共支持上有所创新。

中国红十字会副会长郭长江介绍说,中国红基会推出的“红十字天使计划”和“健康新村工程”,就是要在农村培训乡村医生,援建博爱卫生院(站),推动建设拥有充分医疗资源和完善保障体系的社会主义新农村。这是经过长期思索,针对中国农村现实提出的对策。

截至2007年6月底,中国人寿已在江苏、河南等11个省市的82个县(市、区)参与了新农合试点工作,通过提供专业化服务,实施精细化管理,保证规范化运作,建立了“征、管、监”分离的新农合运作机制,形成了地方政府、主管部门和参合农民多方满意、多方共赢的良好局面。

以此为基础,社会力量进一步参与新农合建设既有经验,也有优势。目前,全国开展新农合医疗县市2448个,参加新农合人口7.26亿,这样的建设规模和推进速度都十分突出。

从筹资情况看,2007年9月全国已筹集的新农合基金中,中央财政补助82.05亿元,地方财政补助173.53亿元,农民个人缴费94.12亿元,其他渠道只有3.56亿元。虽然社会力量的支持投入才刚刚起步,比重还不大,但健康新村工程已经为经济组织与公益机构结合共同推进新农合医疗建设探索了新路子。

医疗保险体系研究 篇12

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用多级整群抽样方法, 先在宜昌市夷陵区12个乡镇中随机抽取6个乡镇, 再从中各随机抽取2个村镇进行入户调查。调查对象为年龄在35~74岁的居民, 除去常年在外务工人员, 实际调查人数为9871人。

1.2 调查方法

设计统一的流行病学调查表, 由经过培训的调查人员对每个调查对象进行面对面的询问并填写调查表, 调查前均与调查对象签署知情同意书。调查对象均隔夜禁食10个小时以上, 并于次日抽取空腹静脉血, 采用氧化酶法, 使用Au-400全自动生化分析仪测定空腹血糖 (FPG) 。

1.3 判断标准

(1) 糖尿病:空腹血糖<6.1 mmol/L为正常血糖, 空腹血糖6.1~<7.0 mmol/L为空腹血糖受损, 空腹血糖≥7.0 mmol/L和/或已确诊为糖尿病者为已患糖尿病[2]。

(2) 知晓率:诊断为糖尿病的调查对象在其调查前就知道自己患有糖尿病者的比例。

(3) 治疗率:诊断为糖尿病的调查对象中已在接受降糖药物治疗者的比例。

(4) 控制率:诊断为糖尿病的调查对象中目前通过治疗其空腹血糖在7.0 mmol/L以下者的比例。

1.4 统计学分析

采用Excel进行数据录入, 利用STATA 10.0软件进行数据分析。计数资料用百分比表示, 率的比较用x2检验。用2000年全国人口普查数据[3]进行标化。

2 结果

2.1 一般特征

本次共调查宜昌市夷陵区2个村镇常住居民9871名, 其中男性4075人, 占41.28%, 女性5796人, 占58.72%, 男女性别比为0.7:1。平均年龄为50.22±10.51岁, 其中男性为51.03±10.54岁, 女性为49.65±10.45岁。享有医疗保障者为9362人, 占94.84%, 其中参加城镇职工医疗保险 (以下简称职工医保) 517人, 占5.24%;参加城镇居民医疗保险 (以下简称居民医保) 141人, 占1.43%;参加新型农村合作医疗 (以下简称新农合) 8704人, 占88.17%。未纳入医疗保障者为509人, 占5.16%。

2.2 糖尿病患病率

在所调查的人群中共检出糖尿病患者441人, 总患病率为4.47%。其中男性患病人数为182人;女性患病人数为259人。按照2000年全国人口普查数据[2]进行标化, 得到糖尿病标化患病率为4.43%。其中男性标化患病率为4.35%, 女性标化患病率为4.54%。不同年龄居民糖尿病患病率其差异有统计学意义 (x2=46.59, p<0.01) , 且以55岁~64岁年龄段人群的患病率最高, 见表1。

2.3 参加不同种类医疗保险人群糖尿病患病情况

调查对象被纳入医疗保险的人数为9362人, 其中共检出417例糖尿病患者, 患病率为4.45%;未纳入医疗保障人数为509人, 共检出24例糖尿病患者, 患病率为4.72%。未纳入医疗保障人群糖尿病患病率略高于医疗保险覆盖人群, 但二者差异无统计学意义 (x2=0.077, p>0.05) 。参加职工医保、居民医保和新农合3种人群的糖尿病患病率分别为4.84%、4.96%和4.42%, 三者比较其差异无统计学意义 (x2=0.359, p>0.05) , 见表2。

2.4 参加不同种类及未纳入医疗保险人群的糖尿病治疗状况

在调查对象441名糖尿病患者中, 有既往糖尿病史者185人, 患病知晓率为41.95%;接受降糖药治疗者为102人, 治疗率为55.14%;空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下者89人, 空腹血糖控制率为48.11%。参加不同种类医疗保险人群的糖尿病知晓率 (x2=8.69, p<0.05) 、治疗率 (x2=14.67, p<0.01) 和控制率 (x2=13.63, p<0.01) 其差异均有统计学意义, 其中参加城镇职工医疗保险人群的糖尿病知晓率、治疗率和控制率均最高, 而未纳入医疗保障人群均最低, 见表3。

2.5 参加不同种类医保及未纳入医疗保险人群糖尿病治疗费用及补偿状况

在102名接受治疗的糖尿病患者中, 过去12个月内治疗糖尿病的平均费用为3213.47元, 医疗保险人均补偿金额为1206.62元, 人均自费费用为2006.85元, 个人负担费用占该地区同期农民人均纯收入的49.3%, 疾病经济负担较重。其中参加职工医疗保险人群的人均补偿费用较高, 疾病经济负担最轻, 而未纳入医疗保障人群的经济负担最重, 见表4。

3 讨论及其建议

罹患糖尿病的总体流行趋势虽然为城市高于农村, 但由于农村城市化进程的加快, 农村医疗卫生条件的相对贫乏以及农村人群健康意识的相对淡薄等, 使得农村地区的糖尿病流行也逐渐成为不可忽视的社会问题。一些研究对中国居民的糖尿病患病率作过大规模的抽样调查, 2002年的中国居民营养与健康状况调查结果显示, 18周岁以上农村居民糖尿病的患病率为1.8%[4]。本次对宜昌市夷陵区农村居民人群的调查所得出的糖尿病患病率其各年龄段均高于2002年中国居民营养与健康状况的调查数据, 这可能是由于近年来经济发展较快、老龄化问题的显现以及生活方式发生了较大变化所致。

所调查的人群中医疗保险覆盖率达到94.84%, 未纳入医疗保障人群占5.16%。医疗保险覆盖人群其糖尿病患病率为4.45%, 其中参加职工医保、居民医保和新农合人群的糖尿病患病率分别为4.84%、4.96%和4.42%, 见表2;未纳入医保人群的糖尿病患病率为4.72%, 略高于医疗保险覆盖人群。

本次调查共发现糖尿病患者441例, 其糖尿病患病知晓率、接受降糖药物治疗率和空腹血糖控制率分别为41.95%、55.14%和48.11%, 均处于较低水平。其中, 参加不同种类医疗保险人群的糖尿病患病知晓率、接受降糖药物治疗率和空腹血糖控制率比较三者差异有统计学意义, 见表3。参加职工医保人群的糖尿病患病知晓率、接受降糖药物治疗率和空腹血糖控制率均为最高, 未纳入医疗保障人群均为最低。而糖尿病患病知晓率的高低对糖尿病患者的治疗和病情控制等会产生较大影响, 因为只有已经知晓自己患有糖尿病的患者才会主动采取治疗措施, 糖尿病患病知晓率的偏低则会使人群中糖尿病的治疗率和其血糖控制率降低。因此, 针对农村居民人群进行糖尿病相关知识的健康教育是非常必要的。

对调查人群中102名接受治疗的糖尿病患者进行费用补偿情况调查显示, 糖尿病患者个人负担费用占该地区同期农民人均纯收入的49.3%, 给患者家庭带来了较重的经济负担。其中参加职工医保人群的人均治疗费用虽然最高, 但因其人均补偿费用较高, 故该人群的疾病经济负担相对最轻;参加居民医保和新农合人群因其住院医疗费用补偿标准较低和缺乏慢性病门诊补偿机制, 故其人均个人负担费用相对较高。

研究医疗保险覆盖人群糖尿病的患病情况及其流行特征, 将医疗保险与糖尿病等慢性病的预防和治疗结合起来, 对提高居民健康水平, 减轻糖尿病等慢性病患者的经济负担具有重要意义。本次调查显示, 参加职工医保人群的糖尿病知晓率、治疗率和控制率分别达到68.00%、94.12%和82.35%, 见表3, 说明该人群的自我保健意识较强, 以及对糖尿病控制相关知识的知晓率较高, 参保者患病后能得到及时的治疗, 并能较好地控制病情和减少并发症的发生。同时, 该人群中糖尿病患者的人均补偿费用是居民医保和新农合人群的5倍以上, 而其人均个人负担费用只有后者的50%左右, 见表4, 说明职工医疗保险的严重慢性疾病门诊治疗补偿制度对减轻参保患者经济负担有重要作用。

我国“十二五”规划中提出:要健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系[5]。如何把覆盖城乡居民的医疗保险体系与慢性病的预防和治疗结合起来值得政府和研究者关注[6], 如利用医疗保险基金给参保人员定期体检, 做到慢性病的“早发现、早诊断、早治疗”, 将糖尿病等慢性疾病纳入居民医保和新型农合门诊治疗补偿范围, 以提高糖尿病的治疗率和控制率, 减轻患者的经济负担并提高其生存质量。建议在制定医疗保险相关政策时, 将疾病预防、居民健康教育和慢性病治疗与控制结合起来, 从而早日实现以疾病治疗为主的医疗保险向疾病预防与控制为一体的健康保险模式跨越。

参考文献

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[4]王陇德.中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告[M].北京:人民卫生出版社, 2005:57-60.

[5]中国医疗保险研究会.中共中央“十二五”规划建议提出:健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系[J].中国医疗保险, 2010 (11) :8.

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