医保办工作职责（精选13篇）
1、在院领导的领导下，全面负责医院医保管理工作；
2、根据上海市医保政策规定制定本院的医保工作内容及各项规章制度。
3、定期组织工作人员培训，强化医务人员对医保政策的理解，及时准确执行医保政策；
4、督查本院各科室对医保各项政策规定的执行、落实情况；抽查医保患者住院病案，控制医保患者合理用药，发现问题及时反馈，督促整改，每月点评一次，并做好相关记录；
5、协调医院与医保经办机构的业务联系，及时传达医保部门相关文件和信息，通报医院医保工作情况，征求对医院医保工作的意见和建议，定期汇总并向领导汇报；
6、了解住院患者对我院医保工作的意见和建议，及时作出改进措施，增加参保患者就医满意度，切实保护好医患保三方的利益，确保医保制度规范、顺利实施；
7、不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。
关键词：医保,制度,管理
衡水市2002年1月启动实施城镇职工基本医疗保险, 后相继成功实施了城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗, 医保工作越来越成为医院发展的重中之重。哈励逊国际和平医院作为市定点医疗机构中唯一的三甲医院, 在医疗制度改革的探索中逐步建立了一套相对完善的医保管理制度和业务操作流程, 医保办作为其中一独立职能科室发挥了其应有的作用, 使医保管理工作更加规范化、制度化, 实现了优质、高效的医保服务宗旨。
一、完善组织构架, 健立医保管理体系
医院成立了由一名副院长负责的医保工作领导小组, 5名工作人员组成的医保办公室, 设处长1名, 全面管理此项工作。医保办是医保政策的执行窗口, 是医院领导对医院管理的重要环节和着力点, 是医、患、保最好的沟通桥梁[1]。其主要职责是与省 (市、区、铁路) 医保机构的工作联系、来访接待;对全院医务人员进行医保工作的宣传指导;制定各种规章制度并对执行过程中出现的问题进行处理;对医院各科室的医保工作进行检查分析, 并将检查结果汇总讲评等。
二、实施制度化、规范化管理
1. 健全医保制度, 做到有的放矢。
医院先后制定了《医保处工作制度》、《新农合出院即报结算制度》、《医保处医审岗位职责》、《医保处门诊收费人员岗位职责》、《医保住院费用管理人员岗位职责》、《关于参合农民医疗服务及新农合基金运行监管规定》等多项规章制度, 使医保工作有章可循, 有制度可依。
2. 严格入院标准及审批制度。
要求医生严格掌握出、入院标准, 认真核实患者身份。医保办人员每周下病房核实住院患者医保证、医保卡、身份证, 杜绝冒名顶替、挂床住院现象。为降低患者自负比例, 严格审核自费药品、限制药品和大型检查, 不滥用与病情无关的药, 不做不必要的检查。对不能享受医保的交通事故、工伤等引起的外伤, 向患者做好宣传解释工作, 取得患者理解。
3. 严格病历审核, 规范医疗行为。
医保制度的原则是因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费, 医保患者各环节标识明显, 以提示医务人员按照医保规定进行诊治。病历是医务人员对患者诊疗过程的真实文字记录, 它已成为社保部门和商业保险理赔医疗费用的重要依据[2]。医保办人员每月定期抽查在院、出院病历, 对于辅助检查医嘱不全、药品超限制范围使用、重复收费、分解收费等违规情况, 分析总结后在院务会议上通报并将内容上传至医院内网, 涉及的具体违规项目给予主管医师经济处罚。
4. 特殊疾病门诊治疗。
对于符合统筹基金支付范围内的特殊疾病患者, 建立单独的门诊特殊疾病专用病历本并登记备案, 由医保办统一管理。根据医保中心安排, 我院上报了多个单病种限价, 该病种限价工作正在推进中。单病种限价的推行, 将使参保人员得到真正的实惠, 并减少医保费用的开支。
5. 完善网络监控。
按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护, 实时进行网络监控审核, 发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通。
三、政策宣传落到实处, 服务融入管理
1. 定期对全院医务人员进行医疗保险、生育保险、工伤保险、农村合作医疗等知识讲座, 把医保各项政策及医院规定下发各科室并及时上传至医院内网, 让科室每位医务人员更能方便快捷的掌握医保政策, 提高其执行政策的觉悟和能力。随时为医务人员提供咨询等服务, 每月反馈科室存在的问题, 提出整改意见, 收集医务人员意见, 改进服务。
2. 为使医保患者熟悉医保政策, 减少矛盾纠纷, 医院将重要医保政策制作成宣传栏, 在门诊大厅、收费窗口及科室门口显要位置向就诊患者进行公示和宣传。印发“衡水市医疗保险政策简介”、“衡水市新型农村合作医疗相关政策规定”等宣传资料给就诊患者, 方便其就医住院。并将医保政策和就医流程制成宣传彩页粘贴于每个病室显要位置, 让患者增加医保意识, 加强自我管理。
3. 门诊设有专门的医保挂号、结算窗口, 医保办门口显要位置设立患者投诉箱, 公布咨询与投诉电话, 方便参保人员咨询, 及时处理参保患者的意见和建议。
4. 为医保管理部门服务。定期核实医保患者身份, 杜绝挂床及冒名顶替, 保证统筹基金的合理使用;加强沟通, 尽量将问题在医院解决, 减少医保管理部门的麻烦;全程陪同医保人员进行外调工作;积极反馈参保患者的意见和建议, 发挥桥梁作用。
四、提高自身素质和思想道德水平, 加强自身监管
1. 医保办工作人员选择有医学专业基础、有管理素质的人员, 进行系统学习, 合格后方可正式上岗。不定期组织业务培训, 业余时间进行充电式自主学习, 打造一专多能的复合型人才。
2. 实行节假日值班制度和“首问负责制”。为保证参保人员在节假日就医, 我们增加了工作人员, 实行节假日值班。患者咨询的问题落实首问负责制度, 谁第一个接待, 谁负责到底, 直到患者满意为止。
3. 制订工作计划, 确定一年的工作目标和方向, 认真组织实施;定期做工作总结, 提出下一步工作方向及改进措施。
几年来, 医保办本着全心全意为患者服务, 为医保管理事业奉献的精神, 从实际出发, 注重各环节的细节管理, 确保了医院医保工作的顺利进行, 得到了患者的认可, 促进了医、患、保和谐关系的健康发展。
参考文献
[1]武娜, 王子民, 王瑞娟, 等.做好医保工作需要重视的五个方面[J].解放军医院管理杂志, 2009, (11) .
该处工作人员告诉记者，以北京市为例，在新生儿出生满28天后的90天内，是最合适的投保时间，家长携带新生儿本市居民户口本到户籍所在街道社保所（中心），填写《个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表》2份，可办理北京市“一老一小”保险。如果错过这个黄金时间，就要等每年的9月1日～11月30日再集中办理。
工作人员介绍，办理“一老一小”保险，需要家长为新生儿在北京银行、北京邮政储蓄银行、交通银行北京分行任选其一，开户办理《京卡》、《邮政储蓄存折》或者《太平洋卡》其中之一。再到参保地区社保中心办理委托银行代扣代缴城镇居民医疗保险费手续。每年缴纳100元的参保费用。
婴幼儿及学生大病报销的起付标准是650元。医疗费用超过起付线，按照70%的比例报销，其余30%自己负担；一个医保年度内（学龄儿童一般是每年的9月1日到次年的8月31日）累计支付最高限额为17万元。学龄儿童大病医保包括住院医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植或肝肾联合移植后服抗排异药的门诊费用；急诊抢救留观并收院治疗的，其住院前7天的医疗费用。学龄儿童还能报销血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用。
北京市“一老一小”保险可选择全市定点的医疗机构中的中医医院、专科医院和16家A类医院直接就医，总共超过100家医院；参保儿童可到定点的儿童医院就医。非北京市户口的学生，按规定享受免收借读费的也可自愿参保。
据了解，各地儿童医保政策以市为单位，在办理手续、缴费、起付线和报销比例上不尽相同。各地居民可以具体咨询当地的社保部门。
中国人民大学劳动人事学院社会保障系主任仇雨临指出，我国正逐步扩大儿童医保的参保地域范围，逐渐将其纳入国家保障体系。儿童社保费率相对稳定，具有强制性和公益性，会使更多孩子受益。建立健全儿童医疗保障制度是世界各国政府重视和保护儿童权益的重要措施。（据《生命时报》）
厦门医疗救助即时结算
日前，福建省厦门市民政局、人力资源和社会保障局、卫生局联合出台《厦门市医疗救助“一站式”即时结算服务管理办法（试行）》。从上月底起，持厦门市社会保障卡、符合条件的城乡医疗救助对象在定点医疗机构就医时，将得到医疗救助即时结算服务。
该市医疗救助“一站式”即时结算服务范围是：该市救助对象在定点医疗机构发生的，基本医保用药目录、诊疗项目和医疗服务设施目录范围内的住院医疗费用和门诊特殊病种医疗费用，以及其他符合医疗救助有关规定的费用。定点医疗机构核实身份后，垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用，再与区民政部门结算。医疗救助不设起付线，救助标准按照个人自付比例的80%给予报销。对于接受医疗救助后，个人负担医疗费用仍然较重、家庭特别困难的，可申请二次救助、临时救助、自付医疗费困难补助和重特大疾病医疗救助。（据《健康报》）
在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反溃
到医保中心已经八个月了，工作是紧张而充实的，每个月都必不可少地会安排加班，有时更会有整整一天的连续加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是对北京市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审核。从4月1日截止目前，我的工作审核情况如下：审核门诊上传及手工退单人次总共约15251人次，审核涉及金额约3543万元，审核单张票据总共约46万张，最高单日审核量达到了350多份。除了对基本医疗保险的审核，有时中心还会安排我对各定点医疗机构报送的海淀医保票据进行审核或帮助复审组对已审票据进行复审的抽查工作。
在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽，也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论，这使我对其他医院相关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。审核工作中，因为票据是以个人为单位装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在审核的同时，我非常注意审核中出现的各种情况，并着重积累相关的临床知识和医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因，工作总结《医院医保办工作总结》。包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行了登记和总结。最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各类拒付问题，进行及时的总结、汇报工作。我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心(转载自百分网，请保留此标记。)组务会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。
针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退单，延迟报销而引起病人与我院发生矛盾，避免不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组长及中心网络工程师等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上传、退单，而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。不管是拒付医院还是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付，有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医生，希望其能够引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，由此也得到了医生们的感激。甲流严重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方，周四,我也及时将此消息通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科室，在同期就做好防止拒付的准备工作。有时我也会利用周四回院的方便条件，帮助科里及医保办带送一些重要的申报材料或文件，积极地帮助同事联系申报材料的经办人，协调、接收相关的传真资料等。
八个月的时间，从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈，到目前拒付情况的大大减少，从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一，看着中心同事对我院的拒付情况反映也越来越少，我也感到非常开心和欣慰。
为了更好的掌握医保的相关政策，充分利用好这段工作的实践和经历，更好的将理论和实践相结合，今年我还利用休息时间，参加了劳动和社会保障专业的学习班，希望通过系统地对社会五险的学习，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本职工作做好。在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策,翻阅了大量的资料,分析产生拒付的原因,针对定点医疗机构如何预防拒付的问题,写了论文一篇。
医保办
2015年我院医保工作在漯河市、召陵区、源汇区和郾城区医保中心正确指导与帮助下，在我院领导高度重视下，根据市区医疗保险定点医疗机构考核办法之规定，通过我院医保小组成员与全员职工不懈努力，我院医保工作首先认真履行自己的岗位职责，以贴心服务广大参保患者为宗旨，与全员职工团结协作，共同努力圆满完成2015年工作计划，先将年工作总结如下：
1.高度重视市区医保办考核管理项目:严格遵守基本医疗保险政策规定：做到规范执行和落实。对入院病人做到人、证、卡相对照，做到因病施之原则，合理检查，合理用药。严格掌握出入院标准，做到不挂床，不冒名顶替，严格杜绝违规事件发生。顺利通过2015年市区医保办日常工作督查。并获得了漯河市医保先进两点过单位称号，受到了市区医保中心以及我院领导职工的一致好评。
2.狠抓内部管理;我院医保办做到每周2-3次查房，定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保办审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。.加强制度建设，认真履行医保两定单位《服务协议》;为了
贯彻落实好医保政策，规范医疗服务行为，医保办不定期到科室与医务人员学习医保政策和《服务协议》，制定医保工作管理制度，如《医保病人医疗费用控制措施》、《医保病人费用审核办法》、《医保工作监督管理制度》等一系列管理办法和制度。让医生明白如何实现医疗费用的合理控制，因病施治，在保证医疗安全的前提下，首选费用低廉的治疗方案，尽量减少一次性耗材的使用，在治疗和用药上能用国产不用进口的，能用甲类药品不用乙类药品，合理使用抗生素，降低医疗费用。这些制度对规范医保医疗服务行为起到了合理性作用，可以减轻 参保患者负担起到了积极性的作用。一方面杜绝违反医疗保险政策和规定，一方面受到了医保病人的好评。
4.协调未开通县区医保医保病人报销，增加我院收入。因我院还有其他县区未开通医保收费系统。对所有来我院住院的病人和医生家属沟通，让病人先住院，由本人向所在辖区医保办进行协调报销，减少了病人麻烦。受到了病人家属和各科室的一致好评。
5.通过个人努力协调市居民医保门诊统筹定点报销，在全市率先开展居民医保门诊统筹报销，并印制医讯彩页以及版面深入校区进行宣传，让学生彻底了解在我院看病的优惠政策，从而增加我院的经济收入。
6.通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了2015年初既定的各项任务。收入如下：2015年全市医保住院病人共1893人，总收入9824195.76元（包含门诊费用）人均住院费用为3800余元。普通门诊病人为24856人次，慢性病为1845人次。2014年全市医保住院病人共1597人，总收入6547957.82元（包含门诊费用）人均住院费用为3100余元。普
通门诊病人为23126人次，慢性病为1216人次。总收入6547957.82元，较去年增加了33%。一年来虽然取得了一些成绩，在2016年工作中继续发扬优点。改正工作中存在的不足，在新的一年里我们要发扬优点，查找不足，大力宣传医保有关政策、规定，不断完善医疗服务管理，强化内部管理，层层落实责任制度。为参保患者提供优质服务。为我院的发展做出贡献，是我院的经济更一步提高。
2016年工作努力方向：
1．市区医保总收入较去年增长40％。
2．协调好非定点医保单位住院病人报销，减少病人麻烦，一切为病人着想。
3.重点加强病例书写规范，用药合理，检查合理，做到病例医嘱和费用清单相对照。避免医保办病历检查不规范的罚款，减少医院经济负担。
4.努力开通舞阳和临颍职工居民医保，减少病人报销麻烦，增加医院收入。
5.对新来院上班工作人员定期培训医保政策及规章制度。6.大力宣传职工医保及居民医保政策。
7.每月按时报送市直和各县区医保资料及病历，并及时要回医保款。
08级共469人参保，共收款37520元。没出现钱跟参保人数对不上的情况，只是还有部分人资料收集不齐全。整个学院共1432人参保，共收款114560元，基本完成任务，但我们的工作还是存在很多的不足：
1)我们的工作流程存在着比较大的缺陷。在工作上是“部长——干事”两级制，没有借鉴之前办理火车票的成功经验，没有充分发挥各级组长的作用，导致材料汇总比较混乱，部长压力过大。以下是我设想的工作流程：各挂钩干事通知所挂钩班级各年级组长组织收集该年级所有材料很款项各年级挂钩干事整理材料和款项，联系挂钩班级查漏补缺各挂钩干事把材料整理至最完美时交给组长各组长把各组员得材料整理到最完美的时候交给部长部长审核汇总输入电子版材料交给各班复查，核对无误上交核对信息，确认无误，上交。简而言之就是使每个人都忙起来，充分发挥组长，挂钩干事的作用。各级工作由组长分配，由组长承担责任。
2) 应该承认我们的工作效率还不够高。我们当中很多人都还不熟悉excel等办公软件的操作，有很多人不够专注，导致出错率高，效率低。针对这问题，我们各干事首先自己要多学习office，一方面可以作培训，最重要的还是要端正心态，因为我们是服务性的部门，我们要对我们学院的学生负责任，来不得半点马虎。
3)部门内部各组之间交流协作不多。这一点跟我们部门内部沟通问题有关，我们之间的沟通还不足够好。关于沟通问题，我向我们部门提出我的一些想法：
1不要认为沟通失效都是别人的问题，先从自己反思
2多换位思考
3自己信息传达是否失真
4出现问题及时反馈
5学会肯定，鼓励别人
4)个人认为医保宣传工作做得太差，导致很多人不愿意参保，我们的工作也变得困难丛丛。其实细心想过的都会知道以80块换一年的保障是十分值得的，而我们作为生活部，作为服务学生的部门，却没有宣传医疗保险的好处，这是说不过去的。由于参保率的要求，这也会带给我们工作上的麻烦。我觉得无论是出于参保率抑或是从服务学生的角度来看，我们都应该做好宣传工作。医保工作可以是我们部门将来的重要工作之一，但只有当我们当它是我们的工作，而不是学院的工作的时候，它才真正是我们的工作。
最后总结一下我们这次工作做得好的地方：
1)钱和人数对上，一共1432交费，共收款114560元，一毫不差。这不是轻巧的事，值得肯定。我们要继续发扬我们生活部这种细心严谨的精神。
2)我们延续了礼貌待人的工作态度
作为社保莱茵模式代表的德国,其医改方案建立的制度基础与中国的社会保险有着很多的共通之处,德国的经验给我国社会医疗经办机构法律改革带来的启迪意义表现在两个方面:第一,经办机构的法律定位应当是独立于政府的专业化和法人化的公共服务机构,参保人与医疗给付者应当彼此隔离,要让经办机构充当二者的中介与桥梁,扮演医疗服务购买第三方的角色,通过发挥经办机构在保费精算和医疗费用控制方面的优势解决医疗保险中两个信息不对称问题;第二,引入有效的竞争机制、实现医保经办业务的多元化,为促进经办机构更好地履行法定职能创造有利条件。其中第一个方面具有较强的普适性,是我国未来基本医疗保险立法中应当坚持的方向,而且社会医疗保险制度也为建立此模式提供了必要的制度框架,德国医改中的若干经验基本不存在在中国适用的障碍;第二个方面,由于中德两国在历史传统、制度演进路径等方面存在较大的差异,德国的经办机构竞争机制也许仅仅有助于我们加深对相关问题的认识,目前我国开展的商业保险公司经办城乡居民基本医保的试点方案决定了这一领域未来的立法将异于德国的模式。
我主要负责医院医保办的工作。这一年来，在院领导和同事们的配合支持下，我紧紧围绕医保办的工作特点和工作规律，认真履行自己的职责，集中大家的智慧和力量，不敢有丝毫的懈怠，扎扎实实地开展了各项工作，较好地完成了工作任务,全年出勤率100.在今年的社保大检查中，我院第一次考核分在90分以上，并且全穿越小说网 http://年社保局共奖励我院5万余元，这些成绩的取得都离不开院长的支持，下面，将我今年的学习、工作情况向大家作一简要陈述。
一、全年主要工作重点及目标
1、协调好医院同劳动及社会保障部门的关系。
2、对各科室进行定期或不定期的督促检查，发现问题及时解决。
3、进行各科室的人证核对工作，坚决杜决冒名顶替和挂床事件的发生。
4、起草本科室的各项规章制度，完善各项考核指标。
5、及时催要医疗费用，保障医院的正常的运转。
6、严格控制各科平均费用，做到月月有奖励。
7、完成院领导安排的其它工作任务。
二、工作措施和效果
1、落实督查职能，促进了医院政令畅通。紧紧围绕医院的重大决策和重要工作部署，开展督查工作。
2、加强本科室各项规章制度的完善工作，按照医保考核的内容制定了大量的考核细责，并做到月月有通报。发现问题及时解决。
3、重点突出对各科室病历的检查，按月会同院医务科、物价员对出本文来源：公务员在线http://院病人的病历进行检查，对存在的问题进行总结，对连续出现同样问题仍然不改的科室进行全院通报。并将违规问题急时向院领导进行反映。
4、按季度对临床科室进行奖罚，定期和不定期对科室进行检查，坚决杜绝一切违规行为。
5、及时和上级审查部门沟通，尽量做到早发现早预防，通过努力全年社保部门共奖励我院5万余元。
三、工作中存在的不足和下一年的打算。今年以来，我在工作中时刻提醒自己，“不该说的话坚决不说，不该办的事坚决不办”，坚决执行医院制订的各项大政方针，和院领导同心协力为共同发展医院做出自己的贡献。
一、自我评价优点及不足。
1、优点：爱学习、肯钻研、能吃苦，能奉献、责任心和敬业精神强，对工作认真负责。
2、不足：管理经验相对不足、医学方面的专业还很欠缺、对问题的发现和处理还需要加强、政策理论水平需要进一步提高。在平时的工作中要多行成文字行的东西。以利于更好的开展工作。
二、努力方向。
1、要围绕自己的工作中心，突出重点（医保政策的把握和医院的双赢方面），当好领导的参谋和助手。
2、加强学习，注重实践，不断提高自身素质。
3、扎实工作，求真务实，绝不辜负领导和同志们的期望。
以上是我任现职以来的述职报告，不妥之处，请各位领导和同志们批评指正。
医保办
2008年11月
参、续保注意事项
一、居民参、续保办理注意事项
1、各办事处、社区应安排专管员负责宣传、办理居民参、续保工作。
2、负责将“居民医保参、续保须知”和“银行开卡指南”张贴到各居民小区宣传栏和办理处的醒目位置。具体问题按照《邢台市城镇居民基本医疗保险实施方案》执行。
3、对于低保和重残人员的身份核定要做到严格审核，公示无异议后再办理参、续保手续。
4、对于已参加新型农村合作医疗（简称新农合）的居民如果要求参加城镇居民医保，需在新农合退保后方可办理，避免出现重复参保现象。
5、居民银行缴款回单登记后要妥善保管，可让居民留盖章后的复印件或签字，做到有据可查，避免因此产生不必要的纠纷。
6、2013年居民医保参、续保工作办理时限2012年7月1日至10月31日。
二、银行划转保费需注意事项
1、认真登记填写银行格式的划转表，备注栏可登记参、续保人的联系电话，以方便核对信息。报送银行时需加盖公 1
章，并报EXCEL电子版。如登记信息有误，应及时与参保人联系，修改后重新报银行划转。
2、各办事处、社区可根据情况选择分批划转保费，参保人员较多的办事处或社区可在办理期内分批多次划转，避免参保工作结束后划转过于集中，影响工作效率。
3、银行划转截止时间：2012年11月25日
三、居民参、续保信息录入注意事项：
1、各办事处、社区的居民信息录入工作，可按照“城镇居民数据采集程序使用帮助”安装和操作。信息录入要完整、准确。要求办理期结束后的20个工作日内将居民参、续保信息录入完毕，并将单位信息和人员信息导入U盘，上报医保所。
2、续保居民如之前在其它县、区参保，需先从其它县市进行调出业务，再将医保证编号告知办事处或社区办理人员，由办事处、社区办理人员统一交医保所做调入业务。
xx年3月份成立以来，区医保局认真贯彻中央、省、市有关精准扶贫有关精神，按照上级有关文件要求，深入落实医保扶贫政策，细化各项工作举措，助力我区打赢脱贫攻坚战。现将xx医保扶贫工作总结情况汇报如下：
一、高度重视，强力推进。
实施脱贫攻坚医疗保障政策是贯彻落实中央、省、市和区委、区政府精准扶贫重大部署的一项重要举措，对此我局高度重视，成立医保扶贫工作领导小组，局长总负责，副局长专职负责，科室负责人为成员，全体工作人员参与扶贫。领导小组下设办公室于医疗科，落实专人专抓，明确工作职责，细化工作任务，确保医保扶贫各项任务落到实处。
二、精心组织，全面落实。
（一）精准落实全员参保。我局对扶贫办、民政局提供的建档立卡贫困户、低保户、困境儿童、特困供养人员xx人多次认真核准落实，对核查出xx名无能力参保的贫困人员协调区财政进行政府资助参保，共计xx元，对死亡、参加职工、学生医保等困难人口基本信息及时修改更新做好标识，确保贫困人口100%参保不漏一人且信息数据完整、准确。
（二）精准落实待遇兑现政策
制定《**区“两定制一兜底”健康扶贫工作方案》，对所有建档立卡贫困户住院费用实行“3+3”医疗保险精准扶贫托底救助机制（即基本医保、大病医保、大病补充保险“三重医保”和医疗救助、慈善医疗救助、医疗保险托底救助“三重救助”）。xx年5月份和人保健康保险公司签订了《xx**区建档立卡贫困户医疗保险托底救助协议》，投入xx万元，对全区xx名建档立卡贫困户实施托底救助工程，医疗保险托底救助工作有序开展，实现本区域内“一站式”结算。截止目前，建档立卡贫困群众xx人次发生费用xx万元，享受基本医疗报销xx万元，大病报销xx万元，大病补充报销xx万元，城乡医疗救助xx万元，托底救助xx万元。截止12月底对xx人次低保对象发放医疗救助xx万元，对xx人次扶贫对象发放医疗救助xx万元。
（三）精准落实重症慢性病鉴定长效机制
我局8-9月份对全区建档立卡贫困户进行拉网式排查，对排查出疑似患重症慢性病的400余人，积极与**医院结合进行诊断检查，并出具门诊病历、诊断证明。由我局集中汇总报市医保中心聘请专家统一进行集中鉴定，鉴定结果直接反馈给参予鉴定的每位群众。对无能力行动人员，开通绿色通道，组织专家入户鉴定，确保我区重症慢性病鉴定不漏一人。截止12月底我区共通过重症慢性病鉴定患者561人。
三、强化宣传，提高知晓率。
一是定期开展医保扶贫政策培训会。对办事处、社区卫生服务中心、第一书记、家庭签约医生细致讲解就医流程、报销比例等政策要点，提高一线扶贫工作人员的业务能力。发挥家庭签约医生入户的便利条件，一对一对贫困人员讲解健康扶贫政策。发放宣传单及告知手册2000多份，医保扶贫务实操作手册1000余册，医保扶贫政策张贴画600余张。
二是发挥定点医疗机构窗口效应。在**区人民医院及各社区卫生服务中心入口、费用结算窗口摆放扶贫政策移动宣传栏，进一步加强政策宣传力度。
三是重点村、户重点宣传。**局班子带队先后走访造店、店后、栗井、府城、启心、周窑6村52户进行政策讲解，切实提升群众政策知晓率。
四、存在问题
数据有时间差，扶贫部门数据的动态时间与我们的参保时间有差别，导致提供的建档立卡贫困人员信息不相符，使我们建档立卡户参保缴费工作开展不太顺利。
五、下步工作打算
（一）进一步加大医保扶贫政策宣传力度。通过办事处、第一书记、社区卫生服务中心、家庭签约医生等组成的医疗扶贫政策宣传队，按照“靠政策宣传打动人心、靠优质服务温暖人心、靠政策落实赢得人心”的工作思路，进一步将各项医疗扶贫政策、定点医疗机构、费用报销流程、一站式结算等政策制度向广大群众全面普及。
温情如风
多年来，休宁县医保中心一直努力做好居民医保这块“民生蛋糕”，不但要把蛋糕做大，让群众能吃上，能吃饱，还要把蛋糕做好，让群众吃的开心，吃的满意。
身披热浪，送来徐徐清风
25日的下午，正在病床上小憩的王阿姨迎来了一位特殊的访客。“自从患了肿瘤，把一家人都给拖累了。光去年北京的大医院就去了六七次，每次都要花个几万块，现在好点了，还要在家这边的医院继续治，就是不停的花钱，家里的老底都要被我掏空了。”王阿姨为身前的客人打着扇子：“还好有居民医保，减了不少负担。”
这位特殊的客人正是休宁县医保中心民生工程负责人徐丽芬。为了了解参保患者对居民医保的真实看法，徐主任来到医院，为患者送些水果，聊聊家常，听听对居民医保的建议。
刚从烈日之下赶来，徐主任的额头已经布满了汗珠，但她依然兴致冲冲的和王阿姨聊了起来。
特殊疾病有优惠，没有门槛报的多
“恶性肿瘤是特殊病，不但不扣门槛费，一年的门诊也能报，比例还高。”王阿姨说道。
徐主任笑道：“是的，大病患者的压力重，而且要长期治疗，我们政策就是为照顾到你们，才有了相关的政策，让患者少掏钱，多报销。”
据了解，居民医保自实施起就有了针对大病患者的优惠政策，并且，在不断完善，患者不但有报销优惠，还增加了大病保险政策，更加有力的保障大病患者的抗病勇气，看病能力。
一卡全国用，报销不再愁
“以前最怕到北京住院，不但花的多，还要自己先垫钱，压力太大了。”王阿姨说道。
“现在呢？”徐主任问道。
“现在？现在可真是太方便了。”王阿姨笑起来。
自从实行“一卡通”政策，居民医保努力让患者少跑窗口。目前，全国医保定点医院都可以使用医保卡直接报销，大病患者不需要自己垫钱，只需拨打一个电话登记或在网上进行申报，就可以出院时直接享受医保政策。
一份补贴一份爱，居民医保暖人心
....年在医院领导高度重视下，按照年初的工作计划，遵循把握新的文件精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实的总体思路，认真开展各类医保工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的各类医保工作取得了一定的成效，现将医保科工作总结如下：
一、领导重视，宣传考核力度大
.....年是原新农合与城镇居民医保，合并为城乡居民医保的第一年；为更进一步规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，医院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。认真实施及奖惩制度落实工作。为使广大干部职工对新DRGs付费制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了：一是广泛的宣传学习活动，在中层干部会议、参与各临床科室的交班等，讲解新的政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，原新农合与城镇居民医保结算系统合并升级改造。通过医保软件管理，能更规范、更便捷的找出科室亏损的原因并给出了建议整改的思路。大大提高了工作效率。
二、措施得力，规章制度严
为使各类医保患者清清楚楚就医，明明白白消费。一是
公布了各类医保的就诊流程图。使参保病人一目了然。二是电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用 一日清单制。使住院病人明明白白消费。在各类审计检查组来院检查时，得到了充分的肯定。四是不怕得罪各科室主任，认真执行医院规定的各类医保考核文件的奖惩。为将各类医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际。一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无证卡，对不符合享受各类医保政策的病人，医保科一律不予报销各类医保。加强对收费室及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，今年我科未出现大的差错事故，全院医保工作无大的违纪违规现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量
原新农合与城镇居民医保合并为城乡居民医保，新的合并，对付费制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，对新的付费制度有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。我科定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈上级管理部门审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人
员熟练掌握新的医保政策及业务，规范诊疗过程，临床诊疗过程中坚决执行合理住院、合理用药、合理化验检查、合理治疗、合理收费等“五合理”的管理制度。杜绝任何不规范行为发生。提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。在患者咨询时我科工作人员积极地向每一位参保职工和参合居民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把为参保患者提供优质高效的服务放在重中之重。医保运行过程中，广大参保患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着 便民、高效、廉洁、规范 的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，用好每一分医保基金提高了参保满意度。
四、工作小结
通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。.....年全年共住职工医保病人2626人次（含血透），总费用为1223万元，医保统筹费用为925万元；职工医保超支125万元（2016年节约60万）；城乡居民医保全年共住院18614人次，总费用6473万元；统筹费用4464万元。离休全年共住院19人次，费用9万元（统筹费用8.6万元）。共收住新核查外伤等不明原因入院病人 1866人，审核出不符符合报销、补偿条件不予补偿458人；加强政策宣传，年内出政策
宣传2期，补偿公示12期 18614 人次。
五、其他工作
1.年内共收集整理各类医保大病保险材料、农村孕产妇项目补助材料、农村孕产妇民政救助补助材料共计1411份。
2.2017年登记办理各类转诊转院2197人次（城乡居民医保转院率9.28%（1709人），职工居民医保转院488转院率18.93%）。
3.年内审核整理各类拨款材料22714份，涉及到县医保中心、县保健院等3个部门拨款金额达5984.16万元。
六、存在在问题
在取得成绩的同时也存在一定的问题。1.在实施管理工作中，因新农合与城镇居民医保合并东软系统不稳定，操作不规范，给病人和办事人员带来不便；2.部份参合病人凭身份证明、户籍证和合作医疗本就诊，但由于种种原因，仍然不能准确识别病人真实身份；3.部份外伤病人入院后，受伤原因不能准确识别。杜绝冒名顶替、套取项目基金问题给管理带来一定的难度。需要临床医生和我们的进一步配合和沟通。4.为了更好的做好上交县合管办的报表，需要审核浏览每一份城乡居民出院病人的材料，的各类报表手工化过多，不能及时向领导汇报。6.开展的DRGs付费制度近两年，原要求职工医保也要用DRGs付费制进行支付。但由于东软的问题，还没有开展，预计将在2018年下半年开展。以上存在的问题和不足，如果没有我们将在2018年的工作中进行
改进优化。
医保工作的顺利开展离不开院领导的关心和正确指导，各临床科室、职能科室的大力支持与配合。在这里衷心的说声---谢谢！
........医保科
众所周知，“以收定支，略有节余；上月预缴，下月支付”是医保基金的运作原则，医保科工作计划。如果基金不能及时足额征缴到位，保支付将成为一句空话。强化医保基金征缴，加大扩面力度，增强互济功能，确保基金征缴率达到100%，是医保工作永久的追求。根据《试行办法》确定的医疗保险覆盖范围，我们计划在明年除了目前暂不具备条件的少数企业外，把所有机关事业、企业单位和职工都纳入基本医疗保险，进一步扩大受益面，在明年年底实现参保职工1.3万人的任务，强化基金征缴，力争达到95%以上的收缴率。首先，以优质的服务，热忱的态度取得参保单位的支持和理解；其次，依靠法律和行政手段，争取到各部门领导的重视；同时加大宣传力度，广泛利用电视、报刊、小手册等宣传工具，引导广大职工关心医保工作，使大家明白只有尽了缴费义务，才能享受医保权利，只有尽了义务，才能维护自己的合法权益。而且，我们还设想，能否争取在明年将医保金的征缴工作列入县政府与各单位签订的“双文明目标责任状”?要求银行按国务院77号文件，执行“见单付款，强行扣款，免签协议、托收承付”的社保费征缴原则，并使之成为各单位全年工作目标管理考核的重要组成部分，以减少征缴阻力；政府是否能运用行政手段，对有能力缴费而不积极缴费的单位，在评先、评模、晋职工作中，实行一票否决？以提高各单位负责人对医保的重视；是否能在每年的工作评比时，请县委督导室、县政府办、县人大办、县政协办、县纪委、县财政和审计部门委派专人带队到各参保单位进行督查？以强化基金征缴，增强扩面工作的推进力度。
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2、继续重视培训工作，举办医保业务培训班
医疗保险涉及面广，其业务流程是三大保险中最为复杂的，稍有不慎，就会给广大参保职工带来诸多不便，加重患病职工的痛苦。为此，明年将继续重视培训工作，组织各参保单位的保险联络员、各定点医疗机构的有关人员，计划举办2—3期的业务培训班，培训一批懂政策，懂管理、会操作的业务骨干，以适应基本医疗保险制度建设的需要。
3、不断完善医疗保险计算机管理系统
医疗保险因其庞大的数据库系统及繁多的操作规程，离不开有效的计算机管理。可以说，建好计算机网络系统是医保工作得以开展的基础。由于和定点医疗机构网络开通时间还不长，还没有形成一套完备的管理体制。在明年的工作中，我们将不断探索，不断完善计算机管理系统，为确保各项管理工作万无一失打好牢固的基础。同时，将巩固网络建设已有的成果，各种单据打制、财务管理、个人帐户划拨实现全微机操作，确保每个参保职工的IC卡数据准备无误，达到与定点医疗机构的帐务结算数据网络传输的目标，以减轻医保财务和医疗机构财务的工作负担。
4、继续加强医疗监管，杜绝基金流失
为维持医保基金的收支平衡，合理控制医疗开支，确保广大参保人的基本医疗需求，我们将不断探索，强化医院医疗监督管理的方法。一是会同有关职能部门，对全县15家定点医疗机构进行定期和不定期的执法检查，通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息，建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店进行舆论和社会监督；二是对违规的定点医疗机构和定点药店，依据协议落实违约经济责任，责令其限期整改，直至取消定点资格；三是计划开办一家药品超市，通过市场调节机制来平衡药价，工作计划《医保科工作计划》。
5、协助医卫部门做好“三改并举”工作
医疗保险工作是一项巨大的社会系统工程，必须加强与医卫部门的工作配合，协同行动。我们将按照上级要求，坚持三项改革的总目标不动摇，坚持加快医疗保险改革步伐不动摇，坚持加强医疗服务管理不动摇，进一步加大组织协调力度，争取医卫部门的支持，以形成全力，及时解决改革过各中的各种问题，确保城镇职工基本医疗保险制度的改革与医药卫生体制改革同步推进、健康发展。保证基本医疗保险基金的使用效率，减少参保人员不必要的费用支出和负担，真正达到以比较低廉的费用使参保人员得到比较体质的医疗服务。
6、加强基本医疗保险基金的管理和监督，用好职工的“活命钱”
我们将继续坚持做好职工基本医疗保险基金纳入单独的社会保障基金财政专户和实行收支两条线管理，以加强医疗保险基金财务管理，防止挤占挪用，保证基金全部用于保障职工的基本医疗。同时加强基金的支出管理，坚持量入为出，确保基金的收支平衡，不出赤字。
7、解决群众关注的热点问题，让利于参保职工
关于起付标准和自付比例过高的问题。作为县级医保经办机构，我们只是上级政策的执行者，无权对国家政策、规章制度作修改，但我们会积极向上级汇报反映，解决报付比例偏低的问题，让利于患病职工。一是将现行600元的住院起付标准适当降低100元左右；二是积极争取县政府出台《公务员医疗补助办法》。《补助办法》出台后，根据省政府文件精神，那么公务员的个人医疗负担就能大大减轻。如长沙市就作出规定，公务员住院的起付标准，补助30%，公务员的医疗费分段计算的个人自付比例，几乎能减少一半；特殊病种门诊的个人自付部分，也能补助50%。我们将积极争取县委、县政府拿出可行方案，来满足参保公务员的医疗需求。三是对癌症等特殊病种病人和进入大病互助的住院病人在进入上级医院治疗时，可在现行规定的基础上，提高10%的支付比例。四是制定最低报付限制线，即统筹基金报付率低于50%的，按50%进行费用报付。五是不断完善医保政策，减轻患病职工的个人负担，减化住院审批等程序。请输入关键字 21read.com
8、持之以恒地做好宣传工作
医改是各项改革中最难的一项改革，政策内容多，涉及面广。因此，必须充分利用各种媒介进行宣传，使更多的人了解改革的意义、必要性，理解改革，支持改革。明年我们将继续组织一系列通俗易懂，群众喜闻乐见的宣传活动，大力做好宣传工作。充分利用各种新闻媒体进行长期的宣传解释工作，把各级领导、兄弟部门、医院院长、新闻记者都请来帮助我们进行宣传，使改革的宗旨和政策家喻户晓，争取最广大职工对改革的理解和支持。
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