医保办公室工作制度（精选11篇）
2社会保险医疗服务管理办公室制度
一、根据《深圳市定点医疗机构医疗服务协议书》第四条，医疗保险定点医疗机构设立社会保险医疗服务管理办公室（以下简称医保办）。在深圳中海医院社会保险医疗服务管理委员会，在院长、主管副院长的领导下，负责全院社会基本医疗保险，少儿医疗保险，工伤医疗保险，商业医疗保险等相关管理工作。
二、根据相关政策法规文件，结合我院实际，制订与社会医疗保险政策规定相适应的内部管理制度及操作流程；建立健全各项社会保险内部管理制度。
三、加强社保工作管理，严格控制不合理医疗费用增长。根据《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定的各项费用指标对全院各科室进行实时监控；对社保物价项目严格按物价局的规定和社保局核准的价格档次管理。
四、督促检查全院医疗保险制度的贯彻执行，及时给予技术方面的解释和处理。每月自查医院社保病历和处方等医疗文书执行，将结果全院通报。
五、认真贯彻落实医保政策，严格监督执行首诊负责制和基本用药、基本技术、基本服务、合理收费的原则；防范医疗缺陷，提高医疗质量与医保政策的灵活应用。
六、负责全院医务人员医疗保险政策及相关知识宣传和培训工作。
七、指导深圳市住院医保、少儿医保门诊，农民工医保绑定工作事宜，负责并统计异地就医人员绑定工作事宜，负责社保患者门诊及住院转诊转院的管理及门诊费用报销审核工作。
八、积极配合市局、区社保分局领导对我院医保工作的检查，及时做出反馈意见，对上级检查医保违规行为及时修正；负责与街道社保管理部门的联络工作。
附2-1网上“医保办”共享浏览说明
1.为加强临床科室的联系与沟通，医保管理部在医院院内网络设立这个窗口；
2.内容有：法规政策、医保培训、医保通知、医保管理、药品目录、诊疗项目、科室反馈、少儿医保、征询意见、操作表格、其他资料等文档目录；
3.只要科室有电脑，无论是内、外网络都可以设置在桌面，便于科室医务人员随时浏览，了解医保政策、新通知，医保管理、操作，诊疗项目、药品目录等信息；
4.科室人员不懂设置或已设置需要密码的，请拿起致电信息科工作人员帮助贵科设置，或非密码方式重新设置；
5.各文档目录内容，可以“阅读文件”和“复制文件”，但不可以“移动文件” 1
或“删除文件”，或随意修改文件内容；
6.需要浏览“社保培训”内容，必须保证您的电脑安装“PPT、EXE”操作工具，方能顺利浏览文档内容与互相学习；
7.科室反馈：用于医保管理部每月检查科室运行病历、住院结算归档病历、门诊部医保医疗文书所存在的问题，向各科室反馈及传递信息用途，便于科室人员修改、补充、完善医疗文书所取依据之处。
8.各科室对医保管理部的工作有任何意见和建议，及对各文档中的资料有疑问，随时欢迎您在“征询意见”中留言，以便改进医保管理部的工作方式，提高工作质量，增进工作效率，更好地为大家服务。
在基本医疗保险制度建立的过程中, 各级医院将面临功能定位的重新调整, 分工将更加明确, 现有的医疗体系格局的改革会给医院带来深远影响, 挑战与机遇并存。医疗保险制度的改革与发展是新形势下社会发展的客观需要, 它通过建立有效的费用制约机制强化对医院的管理, 对医院的生存与发展起着重要作用。
一、宣传政策, 保证医保政策落实到位
医保政策启动初期, 医务人员及患者对医疗保险政策和知识缺乏了解, 医保意识淡薄, 在医疗行业行为中, 人们对医疗保险带有抵触情绪, 对医保工作不理解, 增加了推进医保工作的难度。所以首先应对医务人员做定期培训及学习, 分层次培训、针对性培训。将医疗保险相关政策编印成册, 通过橱窗、板报展示等多种形式, 让他们熟悉并理解医疗保险的各项政策;把握“基本医疗”的概念, 标准和医疗保险的原则, 掌握医保用药范围和诊疗项目, 更新思想观念, 强化医疗费用控制意识, 自觉规范医疗服务行为, 使他们意识到医务人员在医保运行中的重要地位和作用;对患者要耐心地解释细心地宣传政策, 让他们也意识到医保对国家、患者和医院三方都有好处, 更有效的推进医保政策的执行。
二、医疗服务行为规范, 提高医院服务质量
医务人员深入领会医保政策后, 熟悉地掌握医保用药和诊疗项目范围, 规范医疗服务行为, 为医保患者提供最佳的治疗方案, 严格执行《三个目录》, 健全医疗成本核算制度。通过缩短平均住院日, 提高床位使用率, 减少重复检查, 合理使用基本药物等措施, 做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费, 降低患者的医疗费用, 保障患者的自身利益, 有效地控制医疗成本, 降低医疗费用。
三、引进技术, 提高医院诊疗质量
在临床专科建设改革方面, 不断进行科室细分化, 由原来的外科细分为现在的胃肠外科、肝胆外科、甲状腺乳腺疝血管外科。骨科细化为骨创伤科、骨关节科、骨脊柱科。各专科积极开展新项目新技术, 如脊柱侧弯矫正术、关节置换术等, 提高专科诊疗水平。我院综合技术实力雄厚, 先后开展了异体肝移植术、肾移植术、心内介入术、超声介入术、干细胞移植术、分子治疗技术、心脏瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、介入放射治疗中晚期肺癌及肝癌、CT更好的为参保患者服务, 保证医疗质量的。
四、实行费用清单制, 加强医保费用透明度
医保基金是有限的, 不合理的检查、治疗、用药增加了参保患者的负担, 也造成医保资金的浪费与透支, 所以要合理地控制和使用医保资金。凡是住院的参保患者, 每日都能拿到“住院病人费用一日清单”, 清单注明药品名称、数量、单价及金额, 及治疗的项目费用明细。出院时还有总费用清单, 上面注明在院期间总费用的自负比例情况及统筹支付的内容与金额。明确做到收费公开、公正、透明, 使参保患者消费的明白清楚。
五、资金垫付, 方便患者就医
对住院医保患者采取了先收取一定比例的住院押金后, 就可住院治疗, 全额享受, 待患者完全康复出院, 办理出院手续结帐时, 我院先垫付资金按医保规定比例给予患者报销住院费用, 以减少患者住院费用预付, 方便患者就医。
六、强化制度, 建设医院管理措施到位
为了促进医疗机构加强自身建设和管理, 不断提高医疗质量, 保证医疗安全, 改善医疗服务, 更好地履行社会职责和义务, 提高医疗行业整体服务水平与医疗能力, 满足人民群众多层次的医疗服务要求, 应制定医院评审标准实施细则。完整的制定内部运行管理程序与考核办法、标准:一是有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施, 严格服务收费管理, 减少患者医药费用预付, 方便患者就医;二是公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目;三是保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益, 强化参保患者知情同意。其中将参保患者从入院办理住院手续时的身份确认到康复出院之间的每一细微环节, 均做了明确规定。对科室进行定期检查与抽查。查人证, 核实参保人、医保卡、医保本是否相符, 有无冒名顶替现象, 以防套取医保基金。查病情, 核实住院指征, 有无挂牌住院、分解住院。查医嘱, 核实是否严格执行“三个目录”用药, 有无乙类药超支情况。查病历, 核实住院管理是否规范, 执行是否到位, 有无大型检查及材料无审批的内容。查清单, 核实是否严格执行收费标准, 有无乱收费现象。每月月底, 对屡次违规的问题、科室及人员予以点名通报批评, 并依据考核奖惩机制进行严肃处理。
七、独立科室, 医院健全组织机构
成立了“医疗保险管理处”, 其职能是抓好医疗保险制度的质量管理、控制医疗费用、降低成本、宣传政策、解答问题、分析数据, 同时协调好医保管理机构、医院及参保患者之间的关系, 维持“三方”的共同利益, 起到承上启下的作用, 保证医疗保险工作与医院的共同发展。
复旦大学欧洲中心常务
副主任
岁末年初，国内媒体公布了过去一年中百姓最为关注的社会问题排名，医保取代往年的就业、反腐问题跃居首位。联想起中央政治局专门的医保学习会以及胡锦涛主席的重要讲话，可以毫不夸张地说，当下医保已成为中国百姓和领导最为心忧的话题。
无独有偶，在医保制度的发源地德国，履新的默克尔政府一揽子改革举措中首个亮相的也是医保制度的改革，引起朝野纷争，医生上街游行，患者抱怨不断，成为继世界杯后令生性沉稳的德国人沸腾的新热点。
医保制度之所以如此吸引公众的眼球，无非一是因其重要性，二是由于目前各国医疗保障制度不完善。健康之于众生，正如德国著名哲学家叔本华那句脍炙人口的名言：“健康并非生活全部，如无健康则一切皆为虚无。”关于各国医疗保障制度，尽管在决定人的健康的因素中，医疗只占８％，远在个人行为和生活方式（６０％）、遗传（１５％）和社会、经济因素（１０％）等之后，但作为维持健康和抢救生命的最为直接的手段却最受重视。因而，以提供医疗保健服务为核心的包括医疗服务、医疗保险、医药等“三医”在内的医疗保障制度模式及其绩效，自然也就成为各国民众或诟病或赞许的热议对象。
当今全球的医疗保障制度普遍突出的问题，集中在财政的可持续性和制度的公平性（卫生服务的可及性）上。前者来源于医疗费用的持续攀升，造成入不敷出。世界卫生组织报告数据显示：全球医疗费用占ＧＤＰ的比重从１９４８年的３％增至近年的近１０％。究其原因：有日益加剧的老年化的困扰，医疗、医药技术进步的助推，以第三方付费为偿付特征的医保制度的缺陷，以及人们健康观念的嬗变和对“人人享有卫生保健”承诺的认识深化。而公平性的问题，主要反映在医保程度和医保制度的覆盖面上。
从具体国家来看，各国实行的医保制度差异颇大。追根溯源，从１８８３年德国在俾斯麦领导下颁布《疾病保险法》，建立起世界上首个社会医疗保险制度以来，先后分别形成了以德国、英国、美国和新加坡为典型代表的四大医疗保障制度模式：社会医疗、全民医疗、商业医疗和强制储蓄式医疗保障模式。四大模式各具特点，其中德国模式覆盖面宽，主要由雇主、雇员各自分摊、缴纳医保费用来筹资，社会自治医保机构地位突出；英国模式覆盖全民，筹资则通过一般税征集，政府对医保的参与度高、控制力强；美国模式除服务６５岁以上老年人群的医疗照顾计划和覆盖贫困人口的医疗资助计划外，主干是面对中产阶层的商业医保，覆盖面相对较低；新加坡模式则突出强制储蓄筹资方式。
综观四类医保模式的绩效表现，著名经济学家费尔德斯坦的结论恰如其分：“现今世界上没有一个国家的医疗保险制度是完美的和可以作为榜样仿效的。”德国模式的缺陷是费用上涨过快；英国的弱势则凸现在广覆盖、高公平性遭遇有限的政府预算约束，由此引起医疗服务效率低、看病候诊时间长；美国模式弊端则不仅费用高昂，２００３年人均逾５７１１平价美元，且公平性差，至今尚有１４％的国民没有医保；新加坡模式的短处则是互济性弱、且资金价值受金融市场影响大。
有鉴于此，各国先后展开了具有针对性的改革。费用上涨过快的德国祭出了提高患者自我承担的部分，在医院、医生间引入竞争机制的抑价利器。公平性高、但效率低的英国通过引进“内部市场竞争”的方式，加强竞争、提高服务效率。公平性差、费用高的美国多届政府都试图将覆盖面扩大到全民，克林顿总统在任内专门组成了以希拉里为首的医改委员会，通过推行“管理式保健”，微观上遏制费用飞涨。新加坡通过增加政府投入的做法增强筹资的公平性。一句话，都在提高效率和公平上下功夫。
笔者以为：各类模式的趋同正好为我们的医改提供了思路：抓住医疗服务领域改革这个核心，加大政府对公共卫生和初级医疗的投入，同时逐步将覆盖面扩大到包括农民在内的所有公民，加大公平性。
上半年，在局党组坚强领导下，围绕全局中心和重点工作，统筹推进党建、综合性文稿、信息宣传、财务管理、信息化建设、后勤保障及文电、会务、机要、保密、档案、应急、值班、安全等工作，维护了全局各项工作高效运转和高质量发展。
一是打造过硬科室和队伍。全体人员自觉对标“政治过硬、本领高强”的新时代党员干部新标准，主动克服工作紧、任务重的困难，把学习作为一项常态任务和一种迫切需要，认真、深入、扎实参加党史学习教育、“我为群众办实事”实践活动，既坚定了理想信念，更新了思想观念，又锤炼了过硬作风、提高了工作技能，为办公室各项工作高效推进和工作人员立足岗位建功立业，奠定了坚实的思想、作风和能力基础。上半年，一名同志光荣加入中国共产党。
二是保障和协调全局各项工作高效运转。综合历史、当前和将来辖区医疗保障工作的发展情况，在深入广泛调研、科学研判未来发展趋势的基础上，科学编制全局预决算，积极争取发展资金，有效解决有钱办事的问题，为医疗保障事业长远和高质量发展筑牢了资金基础。持续加强财务管理，坚决落实重大资金使用报备、高值办公用品政府采购等制度，不断规范报销流程，全局财务工作再上新台阶。后勤保障工作，坚持勤俭办一切事业的原则，请过健全完善办公用品采购发放、公务用车等工作制度，用最小的行政成本，干最多、最大的事情，既扎实推进了节约型机关创建工作，又高效保障了工作运转。
三是发挥以文辅政作用强化文字材料工作。高度重视医疗保障工作社会宣传，抢抓医保法律法规和政策出台的有利时机，抓住全市集中宣传月、宣传周等活动载体，采取出动宣传车、悬挂宣传条幅、安排人员上街宣传、微信公众号设置政策专栏等传统和现代宣传方式，加大宣传力度，有效提升了医保政策社会知晓率，为医保事业快速发展营造了良好氛围。高度重视信息宣传工作，及时修改完善信息宣传工作考核办法，调动全局力量推进信息宣传，及时宣传了医保工作采取的措施、付出的努力和取得的优异成绩，提升了医保工作的地位、影响力和医保局担当作为、护佑民生、助力发展的良好部门形象。会同业务科室，深入调研，及时总结，精心撰写综合性文稿材料，非常清晰的总结形成了医保扶贫、基金监管等方面的工作经验，在XX市局会议上做了两次典型发言。上半年在各级各类媒体发表各类稿件XX篇，其中国家级4篇、省级5篇，1篇稿件被XX市政府政务信息要情快报采用，1篇政务信息被XX市政府政务信息专刊采用。
1、认真贯彻执行《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》，加强和完善基本医疗保险协议管理有关工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供高效的服务。
2、根据市、区医保相关部门的政策法规要求，遵照《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》的文件精神，严格执行协议中的各项条例、制度、要求、有序的开展医疗保险工作。
3、有计划、有针对性的组织好各层次人员的医保培训工作。
4、结合医院医保总额控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。做到“五合理”合理用药、合理收费、合理治疗、合理住院、合理检查。
5、做好医保政策的宣传、为参保人员提供咨询服务、认真听取参保人员的投诉，发现问题及时处理，做好解释工作，热情服务，周到细致，礼貌待人。
6、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，提高为参保人员服务能力。
7、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。时实调整价格。对医保病人的医疗收费，严格按照目录的医疗收费标准执行。
8、积极配合区医保办的审核、监督检查站工作，及时提供需要查阅医疗档案和相关资料
医保办工作职责
认真执行《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》的文件精神要求，自觉遵守国家法律法规，认真学习《中华人民共和国社会保险法》及上海市医保政策规定，以参保人员的利益为重、全心全意为参保人员服务。
1、负责医保政策、医保规定的宣传，定期组织全院参与医保工作人员不能医保相关知识和政策执行的准备率。
2、对数据库的维护与运作实施监管和指导，对医保执行医师申报标识码备案，按照执业限定权限、杜绝超专业执业范围的诊疗行为。
3、负责监管门诊、住院参保人员的用药，及时督促科室医生合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。
4、审核、住院医保病人的身份证、医保卡、病历相符，住院符合收治标准要求，并有抽查记录和反馈。
5、严禁挂床住院，弄虚作假。门诊首诊医生要核查卡、册、人相符合，就诊开药，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；其中自杀、斗殴、吸毒、酗酒、交通意外、工伤、生育及职业病等住院者，均不享受医保刷卡结算。
6、严格执行《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药
品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在自费项目同意书上签字确认。
7、严格执行基本医疗药品目录，诊疗项目目录和医疗项目目录，监督各科室医保病人的诊查、用药、处方、检查、治疗单等实行审核制。
8、病历书写须规范、真实、准确、及时。完整记录参保病人的体征、检查、用药、及住院病历。对各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
9、热心为参保人员提供咨询服务，认真听取参保人员的投诉，发现问题及时处理并将处理结果记录备案。使经办机构、参保人员、医院三方满意。
10、定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时进行院内宣传、学习。
医疗保障管理规章制度和相应保障措施
1、充分发挥医院医保管理委员会的监督指导作用，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项 政策规定，按照医保协议规定履行相应权利和义务。
2、负责定期对医保范围的医疗行为进行考核、监督，对门诊处方、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期抽查，考核，监测和分析。
3、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、合理住院。
4、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院，分解住院，挂床住院和其他不正当医疗行为。做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。
一、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。
二、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项医保规章制度。并按新政策要求，随时调整相关规定。
三、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项医保政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。
四、熟悉本岗位工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者的服务能力。
五、热情服务，周到细致，耐心向医保患者做好宣传解释工作，为患者解除疑虑，认真解答患者的问题，礼貌待人。坚持以患者为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度，关心体贴患者。
六、认真核对医保患者身份证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，可在三天内补办相关住院手续。
七、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的患者办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。
八、负责审批有关转诊、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。严格审批转诊制度，把好医保患者的转诊关，转诊患者一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。
九、定期下科室了解医保患者的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院，杜绝分解住院、分解收费、分解处方等违规行为。
十、本院职工住院必须经分管院长签字，并到医保中心办理住院手续。
十一、每月5日前及时将医保患者的结算资料送到医保中心审核。
十二、结合医院总控指标，指导临床科室做好医保患者医疗费用的监督审核管理。定期检查相关医保政策的落实和执行情况。
十三、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。
1.1 医保基本运行情况
2009年兰州市城关区城镇职工基本医疗保险参保人员有48230人, 基本医疗保险基金征缴额7510万元。办理城镇职工工伤保险参保8795人, 工伤保险基金征缴额178万元, 农民工参加工伤保险人数仅有910人。办理城镇职工生育保险参保19535人, 生育保险基金征缴额291万元。到2012年参加城镇职工基本医疗保险缴费59893人, 实际征缴基金9872万元。参加工伤保险缴费28729人, 征缴基金352万元。参加生育保险缴费29210人, 实际征缴基金552万元。在2013年截止11月13日实际征缴基金3216万元, 缴费人数466848人, 完成目标任务数的116.35%, 参保率达到98%以上。
1.2 医保创新政策与服务
1.2.1 加强制度建设
兰州市城关区制定出台了《医保局业务考核制度》、《业务科室工作职责》、《首问负责制度》、《各项业务限时办结制度》、《一次性告知制度》和《责任追究制度》等规章制度, 明确强化制度管人机制, 形成科学系统的管理体系。针对群众反映有些业务办事程序比较繁杂的情况, 及时认真分析研究, 简化办事程序, 提高窗口服务质量, 解决群众实际问题。通过加强与有关部门的沟通协调, 将特殊疾病长期门诊申请由每3个月审批一次调整为当天受理当月办结, 减轻特殊疾病病人负担, 保证及时用药;对灵活就业人员参保, 通过协调缴费银行, 调整、制定新的工作流程, 从过去需要往返3趟实现一次办结。对老、弱、病、残等行动不便的特殊群体组织医保专干一对一宣传医保政策, 为其上门办理医保手续, 确保不漏一人, 将医保惠民政策落实到每一位弱势群体身上, 从思想上、行动上、办事作风上树立医保新形象。
1.2.2 以民生为本注重服务
以加强机关效能建设为载体, 切实优化医保服务窗口管理环境。一是创新服务模式, 建立医保网络信息平台深受好评。借助网络信息传输优势, 联合医疗机构、街道社区构建医保参保、结算网络信息QQ群平台, 工作人员在线解答参保、结算有关政策;及时公布医疗保险最新政策法规和城镇居民、职工参保工作进度;宣传基层先进经验, 即时解答社区及居民群众参保办理程序和就医中出现的问题。网络平台运行以来, 每天在线人数达到了百人以上, 解答问题均在上百条, 定点医疗机构及时了解掌握结算医保政策, 居民群众足不出户就可以了解参保、就医政策。二是设置咨询引导, 真情服务创建和谐医保贴近民心。在医保服务大厅设置便民服务“医保咨询引导台”, 有效缓解医保服务大厅日接待量大且办事人员拥挤状况。咨询引导台为前来办事的群众提供业务咨询、办事流程介绍, 引导群众在相应的服务窗口办理事项, 引导员业务素质强, 服务态度上规范。咨询引导台设立以来, 平均每日接待群众100人次, 赢得了办事群众的好评。
2 兰州市城关区城乡医保制度在运行中存在的问题
2.1 专业人员缺失
城关区有常住人口一百余万, 目前服务参保人口人数众多, 且每年呈现递增的趋势, 而医保局现有的工作人员难以为如此庞大的医保服务群体提供优质高效便捷的服务。基层工作普遍难以吸收专业技术人才的青睐, 无论在工作环境还是个人收入中都难以满足, 故而人员缺失在医保工作的发展中不容忽视。城关区集中了全省优势的医疗资源, 辖区内二、三级医院占的比例较高, 在2013年全面实施医保市级统筹政策后, 按照参保人员就医属地化结算管理工作要求, 医保结算工作量将增至3倍以上, 工作量大面广, 结算专业人员匮乏, 现有的工作人员难以承载急剧增加的医保结算业务量。
2.2 存在参保流失现象
与其他医疗保险相比, 城镇居民医疗保险主要是针对如白血病、恶性肿瘤放化疗等疾病建立的, 原则是大病统筹。但在现实中, 很多居民不小心患有这类疾病也很少会选择去医治, 因为即使有城镇居民医疗保险, 其他的费用对他们来说也是一笔不小的开支。其次, 对于城镇居民医疗保险, 我国并没有强制要求必须参加, 而是自愿参保, 这导致参考人员层次不齐, 身体好的年轻人出于自信和侥幸心理, 不屑于参加医保, 积极性非常低, 相反, 老年人和易患病的人群对于参加医保的积极性较高。这种选择方式对医保资金的筹集工作带来了很大的压力, 对于兰州市城关区整体医疗保险水平产生较大影响。
2.3 医药费用可控性较弱, 居民花费较多
医疗费用主要包括治疗费、医药费、康复费以及其他后续治疗费。近年来, 医药费用呈现直线上升趋势, 巨额的医疗费用不仅给普通居民的生活带来了很大的压力, 也给国家财政带来了沉重的负担。医疗保险制度的推行在一定程度上减少了居民自身负担的医疗费用, 但效果有限。主要原因是医保制度针对的是居民的医疗费用, 而不是医院的物价。医院为了给病人提供更好的医疗, 会引进新的技术和先进的药物, 这些都不可避免的增加医院的治疗成本, 为了能够更早的收回成本, 医生在给病人治病时都会让病人选择最好的治疗方式, 买最好的药, 这导致居民看病的医疗费用大大提高, 很多居民“望院兴叹”, 有病也不敢去医院医治, 与此同时, 高额的医疗费用对医保的影响也很大, 大量的医保资金最终流入了医院。
3 完善城镇居民医疗保险的对策及建议
3.1 中央政府全力支持
首先, 城镇居民医保是我国社会保障体系的重要组成部分, 与人民生活息息相关, 抓好医保工作的重要性不言而喻。各级政府部门一定要对医保工作的重要性和实施运行的艰巨性做好充分的认识, 不能在实际工作中掉以轻心, 应该把它当做关乎民生的要事去积极完成。其次, 要统筹建立各地区城镇居民医疗保险工作小组, 加强各级各部门之间的联系与分工, 为医保工作的有效开展搭起平台, 确保城镇居民医保工作能够顺利开展。再者, 应该将医保工作纳入各级政府考核体系中去, 加大督导力度。最后, 各级政府应当做出一系列的医保工作实施计划, 在这一计划中充分考虑到以往医保开展中的不足之处, 对存在的问题与困难加以解决, 科学的工作方法积极推广应用, 为以后的医保工作指明道路。
3.2 地方各级建立健全财政投入保证机制
政府的各级部门要明确工作职责, 制定出有关财政投入的具体实施准则, 对各级单位居民医保经办单位实施投入比例进行合理的制定, 要将宣传、运行、组织等费用全部归入预算之中。此外, 从目前的医保水平来看, 报销比例偏低和支付限额远没有达到城镇居民可支配收入水平, 这二者有待于提高, 医疗保险基金也应该更多地投入到医疗消费中。在此基础上, 还要建立并完善缴费年限与待遇水平相结合的机制, 使居民连续缴费激励机制成为常态。
4 结束语
居民医保政策有效运行的关键在于制度本身的生命力, 因而制度的规范与科学起着举足轻重的作用。一是革新制度, 加快调整与完善居民医保政策。首先政府应着力于创新居民累计缴费激励措施, 鼓励居民参与医保, 吸收更多地资金, 其次要加强开展个人账户设置的探索, 完善个人账户设置, 保障参保人员的权益。与此同时, 政府要发挥财政在增加补贴标准、降低个人缴费比率、提高报销比率方面的作用, 做到真正的“惠民”。通过不断完善措施, 增强居民对医保的认识, 提高居民参加医保的积极性。
参考文献
[1]李茂.城镇居民医保参保率提升的现实路径探析——基于河北省的调研思考[J].河北学刊, 2010 (3) .
[2]王健.江苏省城镇居民基本医疗保险制度研究[D].江苏大学, 2010.
[3]任天鸣.我国城镇居民医疗保障制度发展研究[D].东北师范大学, 2009.
[4]申曙光, 马颖颖.中国医疗保障体制的选择、探索与完善[J].学海, 2012 (5) .
【关键词】医院；结算差额；会计制度
在政府医保政策的引导下，医院的医保医疗收入迅速提升，但是医保医疗收入金额常常超出了医保机构统筹基金结算的标准而遭拒付，形成了“结算差额”。目前，在执行新《医院会计制度》的过程中，尤其是医保“结算差额”的核算，出现了一些问题，主要体现在以下方面：一是主观上不愿执行。有些医院为了完成业务收入增长的考核指标，不愿意摊销医保“结算差额”，冲减医疗收入。二是财务人员对新制度掌握不透，继续沿用过去的方法处理。三是卫生主管部门及财政部门监督检查不到位。这些问题导致了新《医院会计制度》落实困难等问题。本文阐述了新旧《医院会计制度》下“结算差额”的形成、核算及其产生的影响，以期促进落实新的《医院会计制度》的执行。
一、医保“结算差额”的形成
随着我国经济的发展，社会保障能力的不断提高，截止2011年，城乡居民参保人数超过了13亿，覆盖面达到95%以上，构建了世界规模最大的基本医疗保险保障网，我国基本实现全民医保。在这种形势下，越来越多的患者来到了医院就诊，医院的医保医疗收入也得到了迅速提高，但是出现了医保医疗收入金额超出了医保机构统筹基金结算的标准而遭拒付，形成了“结算差额”的现象。
医保“结算差额”产生的原因是医院对医保患者的结算方式与医保机构对医院的医保结算方式不同。比如，西安市一个城镇职工在二级医院住院治疗，如果是当年第一次住院，起付标准500元，假如该次住院总费用人民币10000元，其中自费药费和自费医疗服务收费1000元，则该患者在医院按10000元扣除起付标准500元，扣除自费项目1000元后的余额8500元的88%报销，即由医保统筹基金负担7480元，统筹段个人自付1020元；而医保机构与医院结算时，按当月住院人次，每人次3500元的定额及超定额部分，分段按比例结算，即医保统筹负担金额高于定额100%≤115%部分，统筹金负担80%，高于115%≤130%部分，统筹基金负担60%，高于130%部分，统筹基金不再负担。即医保机构结算针对该患者本次住院，给医院的结算金额为3500+3500*（115%-100%）*80%+3500*（130%-115%）*60%=4235（元），这就形成了结算差额3245（7480-4235=3245）元。
二、新《医院会计制度》设置“结算差额”二级科目的重要性
根据《医院会计制度》规定，医疗收入应采用权责发生制核算。医院在为患者提供医疗服务时，必须同时符合以下两个条件，即确认为收入。一是与医疗服务相关的经济利益能够流入医疗单位。二是与医疗服务相关的收入能够可靠地计量，这是确认收入的基本前提。
医保“结算差额”的会计核算方式不同，对会计信息质量有极其重要的影响。旧医院会计制度下，医保“结算差额”长期挂在“应收医疗款”科目，虚增资产、虚增收入，影响了“资产负债表”、“收入费用总表”等，不能真实反映资产负债情况及财务经营成果。为了体现医院会计制度的规定，准确地、科学地核算医疗收入，新的《医院会计制度》规定，在“医疗收入”科目设置“门诊收入”“住院收入”两个一级明细科目，然后在“门诊收入”和“住院收入”科目下，均设置“结算差额”二级明细科目。“结算差额”科目是核算医院同医保机构结算时，因医院依据医疗服务项目收费标准计算确认的应收医疗款金额与医疗保险机构实际支付金额不同而产生的需要调整医院医疗收入的差额，但是不包括医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付所产生的差额，医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付而不能收回的应收医疗款，应按规定确认为坏账损失，不通过本明细科目核算。
显然，新《医院会计制度》克服了旧《医院会计制度》在医保“结算差额”的缺陷，因此，落实执行新医院会计制度刻不容缓。
三、新旧会计制度下“结算差额”的核算及其影响
在旧的医院会计制度下，医院根据患者医疗费用应由统筹基金负担的部分，记入“应收医疗款”的借方，医保机构拨付的医疗费，记入“应收医疗款”的贷方，将形成的结算差额长期挂在了“应收医疗款”账户。对于账龄超过三年期限的应收医疗款，经确认无法收回的作为坏账处理，但须经规定程序审批，在坏账准备中核销。对于结算差额不做摊销和冲销医疗收入的账务处理，这样既虚增了医疗收入，又虚增了医疗业务成本，同时也不能真实反映流动资产的情况。
在新的医院会计制度下，医院根据患者医疗费用，应由统筹基金负担的部分，借记“应收医疗款”，按照患者医疗费用贷记“医疗收入”；同医疗保险机构等结算应收医疗款时，按照实际收到的结算金额，借记“银行存款”科目，按照医院因违规治疗等管理不善原因，被医疗保险机构拒付的金额，借记“坏账准备”科目，按照应收医疗保险机构的金额，贷记“应收医疗款”科目，根据借贷方之间的差额，借记或贷记“医疗收入—门诊收入、住院收入—结算差额”科目。医保结算差额应当按月转销调整各项医疗收入，即医院应当于每月末，将医保结算差额的月末余额，按照各项收入的本月发生额占医疗收入本月发生额总额的比重，或者先计算医保结算差额占当月的医疗收入的比例，即结算差额的分配率，再分别按当月收入的各项金额乘以分配率，计算各项收入应分摊 “结算差额”的金额，然后分摊调整各项医疗收入。将医保结算差额分摊调整各项医疗收入时，其会计处理是：借记“医疗收入——门诊/住院收入—××收入”科目，贷记“医疗收入—门诊/住院收入—结算差额”科目；若本月医保结算差额为贷方余额；则做相反的会计分录。例如：2013年1月31日，某医院同医疗保险机构结算当月应收住院病人医疗款358600元，医疗保险机构实际支付323000元，少支付35600元，其中，由于过度治疗，医保机构扣除款10600元。根据相关原始单据，财务处理如下：
借：银行存款 323000
坏账准备 10600
医疗收入——住院收入——结算差额 25000
贷：应收医疗款 358600
假如该医院1月的住院收入及结算差额分配表如下：
然后，依据结算差额分配表，编制会计分录，摊销医保“结算差额”。
在实际工作中，医保机构拨付医疗款的时间，一般都比较滞后，医院可以根据医保科依据医保政策计算确认的应拨的医疗款，估算本月的医保结算差额，调整当月的医疗收入。医院同医疗保险机构实际结算后，按实际结算金额冲销应收医疗款，再根据应确认的医保结算差额调整“结算差额”科目的账面金额。如果应确认的结算差额比暂估的金额大，就补记“结算差额”的金额。如果应确认的结算差额比暂估的金额小，那么就冲减多记的“结算差额”的金额。
因此，在新《医院会计制度》下，设置医保“结算差额”明细科目，体现了会计核算的客观性、谨慎性原则，克服了旧医院会计制度下，虚增医疗收入，虚增医疗成本的缺陷，真实反映了医院的流动资产和医疗收入状况。
参考文献：
[1]王振宇，樊俊芝，刘辉.新医院财务会计制度详解与实务操作[M].北京：中国财政经济出版社，203-210
一、医保病人管理制度 1．住院病人管理办法
（l）住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符，根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未带“医保卡”的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医保证（卡）到住院收费处更改医保类别。（2）自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围，对明确以上原因的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。（3）收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。
（4）住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。自费项目不得用其它项目名称替代收费。
（5）病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。
（6）不管何种疾病，出院带药不得超过15天量(按药品说明书
上的常规量计算)。
（7）出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中。
（8）病人住院期间需转上级医院治疗的，应告知病人事先办理转院核准手续。医院应事先开具转院申请表，由病人到医保中心办理核准手续。
2、各有关科室在执行医保管理制度时对医保患者按以下操作规定执行
各有关科室工作人员发现用他人的医保证（卡）冒名就诊的或参保人员将本人的医保证（卡）转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办处理。3．住院部人员办理医保患者出院时（1）按医保规定结帐。
（2）医保患者提供住院医疗费用汇总清单（注：加盖专用收费章）。
（3）联网结算注意：取不到患者信息，无法结算，请与本院信息中心或与医保办联系，查询医保病人信息。
4、病房护士
(1)．核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符。(2)．检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用，查看患者有
无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室通费；
(3)．医保患者原则上不允许中途结账，如有特殊情况，请与医院医保办联系确认后办理结算。
(4)．出院病人对住院费用有疑问时，请认真检查核对，由科室说明情况，如有疑义，及时和医保办联系。
(5)．病人预结帐时，应核对病人的费用情况，如床位费、护理费等；
(6)．住院期间病人对任何费用提出疑问时，病房护士要耐心、仔细解释。如有不详之处与医保办联系。
(7)．加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。
5、与我院有协议的异地医保病人，已进入医保管理程序，也按此办法管理。
二、医保费用管理制度
1、我院应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医保办作为牵头科室，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。
2、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。
3、医保办负责密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。
4、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医务科、医保办通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医生利用系统内部网掌握科室患者人均费用情况、月度患者人均费用现状、人次人头比、药占比、科室统筹基金费用是否超标等情况。
5、经管办负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，严禁分解收费、重复收费。各临床科室注重加强费用管理环节，核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单,明确每日费用项目和金额。
6、药剂科负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
7、医保办负责对合理控制的组织实施和管理工作。负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医生进行各类医保管理知识培训。
医保办必须对重点指标实行动态监管，严格控制医保中心给予我院的医保统筹基金预算，控制各项下一统筹基金预算指标。对住院时间比较长、费用比较高、超定额3倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。医保办应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实时监测全院医保病人费用、均次费用、药占比、人次人头比及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
医保办通过院例会通报、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、均次费用、药占比、人次人头比、超定额费用等指标及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用。
1、医保统筹外项目知情同意书书写管理制度
1.1经治医师对参保病人坚持因病施治的原则，优先使用基本医疗保险“三个目录”内的药品和诊疗项目。因病情或医疗需要使用“三个目录”外的药品和治疗项目，必须征求患者或家属意见，签字同意后使用，并填写《统筹外项目知情同意书》。
1.2《统筹外项目知情同意书》书写要做到内容完整，书写规范，项目正确，必须同时由患者（或家属）与医务人员签字确认。
1.3《统筹外项目知情同意书》属知情同意书的一项重要内容，装订留存在住院病案中，纳入住院病案管理。
2、医保医用耗材使用管理制度
2.1临床科室医务人员应了解和熟悉基本医疗保险医用耗材管理政策，知晓限价耗材、分段累计报销标准以及高值耗材审批备案的有关政策和要求。
2.2因医疗需要使用限价耗材或者耗材累加超过分段自负起付线，经治医务人员应将耗材的价格、性能、及支付限价、自付比例告知参保病人或家属，由病人或家属签字确认，填写《统筹外项目使用知情同意书》
2.3因耗材使用填写《统筹外项目使用知情同意书》，如主要因为使用特殊高价耗材超出起付线由经治医师具体办理并签字：仅因使用常规一般性耗材超限价或超起付线，也可以由护理人员具体办理并签字。2.4临床业务科室要及时掌握本部门医用耗材库存情况，要各有不超限价的基本型医用耗材供参保病人选择使用。
3、医保单病种结算制度
3.1经治医师应熟悉医保单病种目录，根据疾病名称和治疗方式确定是否为单病种病例，并在登记表上注明“单病种病例”或“非单病种病例".3.2纳入单病种管理的病例因治疗方式发生变化，或出现其他情况需退出单病种管理的，经治医师填写《单病种管理变更（退出）备案表》。
3.3纳入单病种管理的病例，严格临床路径操作，规范收费，医疗费用要控制在定额标准以内。
3.4重视医保单病种管理工作，扩大单病种结算的种类和数量。单病种结算的病例，医保资金单独核算，不占用科室资金指标。
4、迎接医保稽查稽核制度
4.1全院各相关科室都应重视医保管理部门的稽查稽核工作，积极迎接监督检查。
4.2稽查人员出示证件或亮明身份后，科室人员要积极迎接和配合检查，实事求是答复问询内容，井按工作人员的要求确认签名。
4.3医保稽查所有被检查科室，要将检查情况书面报院医保科。
当杂志社编辑建议我写一篇关于美国医疗保健制度方面的文章时，我脑海中首先闪现的是托尔斯泰的小说《安娜 ·卡列林娜》里这句经典的开场白。如果国家可以比作家庭，在评判医保制度这个问题上，没有哪个国家是真正幸福的。而美国现行的医保制度也许让其首当其冲， 成为不幸中的不幸。这也是由许多特定因素决定的。
下面这些最新的数据足以证明上述的观点。但需要注意的是，有些数字因出自不同的官方统计而有所差异，但它们显示的总体趋势更具洞见和说服力。
一、2015年，美国的医保支出高达3万亿美元，人均9523美元。根据欧塔罗研究所（Altarum Institute）1915年4月公布的数字，该项支出占美国GDP的18.2% （中国为5.6%），经合组织 （OECD） 成员国平均为9%。
二、但是，从人口的平均寿命来看，根据2014年的最新官方数据，美国为78.8岁，而经合组织成员国平均为80.6岁。美国的人口寿命排在世界第31位。
三、美国有3300万人，即占总人口10.4%的人没有参加任何医疗保险（据2015年的人口普查）。
四、根据2011年世界药品报告，占世界人口5%的美国人消费掉全世界75%的处方药品。
五、令人更为震惊的是，年龄在50～64岁之间的美国妇女中，四分之一的人患有抑郁症[据2013年6月20日哥伦比亚广播公司（CBS）调研]。常言道：“不幸福的妻子等于不幸福的家庭。”根据美国医学学会杂志2015年11月的报告，从1999年到2012年美国抑郁症患者占人口百分比从6.8%增长到13%。
世界各国人们， 包括美国人， 对上述事实深感不解。如同不幸的家庭一样，其原因多半千头万绪，且交织在一起，难以梳理。为了让读者对美国现行的医保制度有一个较全面的认识，笔者尽量排除个人观点，列举事实和观察结果。即便如此，文中的成见，偏颇，乃至逆耳之处，在所难免，欢迎指正。以下是个人对复杂多元的美国医保制度的分类解读。
由雇主提供的医疗保险
最近的统计数据表明，65岁以下的美国人中有55%的人享受雇主提供的健康保险。因为个人负担的月保险费很低，因此他们是最幸运的群体（除富豪阶层外）。一个包括不满26周岁孩子的家庭月保费从零到几百美元不等，保险范围含牙齿和视力保护。各个雇主提供保险的保单差别主要体现在自付金额上，从每年几百美元到几千美元不等。
然而，由于近几年美国总体医保开支持续增长，即使这些比较幸运的参保群体也感到日益增加的经济负担。这种压力来自每年增加的自付金额上。对一个雇员来说，雇主提供的平均年保险费为6435美元，其中雇员承担18%。近年来由于雇主采纳了提高自付额的保险计划，有效逐步地调整了健康保险总支出的分摊比例，更多的负担转移到雇员身上。
笔者受雇于一家财富100强的美国大企业。本人的健康保险是免费的，公司每年为每位员工交纳的保费超过10000美元，包括牙齿和视力保健。每年我的医疗支出从未超过保费的十分之一，但是公司交纳的保费却逐年增加。显然许多人的医疗开销高得多。这看起来是一个完美的制度——不需要这笔费用的人，情愿置身度外， 靠医保度日的人也无需感到内疚；而保险行业利润丰厚并不断高薪招聘员工去做那毫无创造性的工作。这看起来似乎是一个“三赢”的局面，这种局面至少可维持到半数以上的美国人身体过胖或健康恶化之前。届时，这个世界第一大经济体也已濒于破产的边缘。
从2015年1月开始，拥有50名以上正式员工的私有企业必须为员工投医疗保险，否则将交纳税务罚款。这是奥巴马医改政策的雇主支付法令。
政府为穷人和老年人提供的医保计划
美国政府提供的这个计划分两部分：医疗补助制度和老年医保制度。
医疗补助制度（Medicaid），是旨在帮助低收入家庭的社会福利制度，是由联邦政府出资，州政府管理的联合计划。由于该计划包括长期护理，因此可以为符合条件的老年人支付养老院费用。
有资格享受医疗补助的人必须符合联邦政府规定的收入和资产条件。各州对申请人的资格有不同的标准和评审程序。一旦获得批准，病人可以免费接受治疗。但是，由于政府规定的费用过低，程序繁杂，医生不得不尽量减少接纳享受医疗补助待遇的病人。因此，多年以来，越来越多的医生对这类患者的态度消极， 或者把它看作是帮助低收入群体的慈善之举。
老年医保制度（Medicare），是为年龄在65岁以上的4400万美国老人以及身有残疾的年轻人服务的一项社会医保计划。获得此项计划保险待遇的条件是65岁以上的美国公民，或在美国居住至少五年以上的永久居民。该医保计划有几种选择，但都比较适合中等收入家庭，因为其资金主要来自美国政府。参保人的月保费依其收入水平确定，一般年收入10万美元的个人每月交纳的保费约150美元，视其选择的险种而定。凯泽家庭基金提供的数据显示，2015年老年医保制度的支出占联邦预算的15%，相当于每年5400亿美元。
美国国会已经决定，从2018年开始，享受老年医保的人群中，收入最高的5%的人，年保费增加30%。
医疗补助计划和老年医保计划都是依据约翰逊总统签署的，于1965年7月30日通过的社会保障法案而创立的。
个体工商业者和受雇于小企业的人的医疗保障
根据平价医疗法案（ACA），雇用正式员工人数不足50人的业主不需要为雇员提供健康保险。在美国大约有96%的企业雇用的正式员工数量不足50人。
我的一个朋友，是一位成功的个体企业家，在加州居住多年。他直言不讳地表示出对美国医保制度的纠结。作为个体商户（美国大约有1000万人），他属于自行负担医保的群体，也因收入高没有资格享受ACA补贴。 经过比较，他选择直接向保险公司投保，因为与ACA计划相比，保费低，手续简单。但是，目前他和太太每月的保费约为900美元，比几年前增长了近30%，而每年自付额已经超过5000美元，有增无减。这其中还不包括牙齿和视力保健。而他和太太身体好，又很少去看病， 因此表明自己和家人是奥巴马医改的受害者。美国的确拥有世界一流的医疗设施，需要时可随时享用。但为了解除健康上的不测所带来的担忧， 人们应为此付出多高的代价呢·
nlc202309081400
凯泽家庭基金提供的2014年
各种医保投保人 占全美人口的百分比概览
雇主提供保险，包括雇员本人和靠其赡养的家人：参保人数49%。
医疗补助制度：参保人数19%。
老年医保制度：参保人数13%。
其他公共项目，包括军人和退伍军人：参保人数2%。
非团体人员，包括个人和靠其赡养的家庭成员购买的非团体保险：参保人数6%。
没有参加任何医保的人数：占人口的10.4%，大约为3300万人。
近几年来，最后一组未参保人数之多这个问题引起各方热议；人们从政治、经济乃至伦理道德的视角争论不休。
奥巴马医改： 高尚的理想，先天的缺陷
来自受社会主义意识影响较重的民主党的奥巴马总统，不畏艰险，毅然签署了平价医疗法案（ACA），于2010年3月23日通过立法。自此，该法案被世人称为奥巴马医改。ACA的宗旨是为3300万未参保的美国人提供健康保障，这些人大部分是低收入者，许多人患有疾病。该法案的另一个目的是希望降低美国医保总支出。奥巴马的初衷固然无可厚非——但许多美国人并不这么认为。平价医疗法案签署生效后的六年里，它所引发的争议远超过它所能解决的矛盾。
奥巴马最初的愿望是要通过增加参保的人数来降低医保总支出，达到平价医保目的。但事与愿违，医保总支出却逐年上升。《华尔街日报》2016年8月13日的评论文章指出，遍布美国49个州的私人保险公司，都把2017年的保费提高， 其提高额度从18%至23%。结果ACA投保人数比预期下降了近一半。因为这项法案以奥巴马命名， 因此他难辞其咎。但实际上，错误根源在法案的设计上，不论从哪方面衡量其目标都难以实现。
ACA中最大胆的，也是最具争议的部分是强制个人参保法令。其核心就是所有的美国人都必须购买健康保险，否则要交纳税务罚金，从而解决现行的许多年轻人和健康人选择自己不掏腰包购买健康险，而老年体弱病人又无资格或买不起保险的难题。ACA的另一个法令是私人保险公司不得拒绝患有疾病的人参保，低收入者将享受政府补贴。这个道理很简单：让年轻健康的人与年老体弱的人一起参保，增加资金储备规模，从而确保私人保险公司有合理的盈利能力，而无需大幅度提高老年人和慢性病群体的保费。
然而现实证明，2014年，ACA强制个人参保令正式生效以来，并没有达到设计者当初预计的效果。其主要原因是，对未参保的中等收入家庭而言，ACA保险太昂贵。政府补贴起点为个人年收入47520美元；或四口之家的家庭年收入为98200美元。而那些刚过补贴起点的中等收入个人或家庭须将税后收入的18%用来购买ACA保险，而每个投保人每年自负金额在5000美元以上，还不包括牙齿和视力保健。总之，目前大约有1200万美国人参加了ACA保险计划，其中1000万人享受政府补贴。（据《经济学家》杂志，2016年9月期刊）
不需多久，年轻和健康的人发现他们在保险上花了太多冤枉钱。如男性必须购买女性保健险，女性购买前列腺癌险等， 这如同巧取豪夺。因此这些人投保的积极性大大减弱，甚至宁愿缴纳税务罚金也不参保。更糟糕的是，许多人想出应付这个制度的方法。他们只在需要进行昂贵手术或患上严重疾病之前才签保险合同，然后在认为不需要时就放弃。保险公司深受其害，昂贵的索赔额很快就耗尽了ACA计划带来的尴尬的保费收入。因此，保险公司开始大幅度提高保费，取消一些险种，甚至为了摆脱困境从许多州撤出，结果造成数以万计的美国人要么只有几种险别可供选择，要么承受暴涨的保费，最后再次沦为无保险人群。
面临这种现实，无党派国会预算办公室（CBO）对2016年的ACA参保人数的估测，从2100万大大降低到1300万。除非发生重大的变革，否则恶性循环的态势会越加明显。
为什么美国的医疗保健如此昂贵
美国医疗保健如此昂贵的原因之一是在过去的60年里美国人的生活方式发生了不可逆转的变化。人们在汽车里度过的时间超过步行，打电子游戏的时间超过户外运动，对所谓“奇效”药品的依赖超过健康的生活习惯。因此，人们在健康上的支出60年来翻了一番，占GDP 的18%（2016年），而且据报道很快将会达到20%。
60年前，医疗开支主要用于危及生命或可治愈的疾病上。 现在，人们对生活质量的过高期待导致保健支出上升到一个全新的水平。疾病种类扩大，包括了膝关节或髋关节置换，减肥，甚至疗效可疑的延长寿命的理疗。这种趋势是自然的，也是高度文明和发达社会的反映。人人都期望长寿和健康，希望到80岁时仍然有良好的身体可以打网球和高尔夫球。虽然当今在技术上可以做到这一点，但付出的代价昂贵。与全世界发达国家一样，美国人口老龄化问题必然使未来医疗保健的成本进一步上升。
再来谈谈价格远高于其他任何国家的美国处方药。其主要原因是美国在药品定价上始终坚持市场化原则，而其他发达国家则采用政府管制。因此，美国人均药品支出比邻国加拿大高44%，尽管加拿大在文化和生活方式上与美国最为接近。另一方面，制药企业在高额利润的驱动下，将更多新药的研发和生产放在美国本土。但近年来，新药研发的投入成本更高、时间更长。很显然，较容易研发的药品已经被做完了。
2016年的研究表明，开发一种新药并获得上市批准所需要的平均成本高达25.58亿美元，高出2003年估值145%。结果是，在世界用于新药研发的开支中，美国占42%，在全世界获得美国食药管理局（FDA）批准使用的新药中，有43.7% 是在美国本土药厂研发生产的。
nlc202309081400
但是，当某种新药的定价达到天文数字时，例如， 吉利德制药厂（Gilead Sciences）开发的一种叫做索瓦尔第（Sovaldi）治疗丙型肝炎的新药定价是每粒1000美元，如果一个疗程为12周，需要84000美元。在这种情况下， 保险公司就必须提高保费，致使全美国社会不得不为此买单。
另一个现象似乎与人们的生活方式有关。在中国和其他亚洲国家，清晨在公园里有很多人打太极拳或进行其他健身活动。然而， 此时美国的公园则是鸟类和松鼠的乐园。倒是美国的健身房里挤满了在走步机上大汗淋漓健身的人，不过其中大部分人是三分钟热度，只是为了完成新年锻炼计划。几个月后，他们又回到汽车里，通过免下车通道购买快餐、药品，洗衣，办理银行业务，甚至采购鲜果蔬菜。世界上没有哪个国家能有这样的便利，但也为此付出了代价。根据美国疾病控制中心的报告，20岁以上成年人中70.7%超重，包括肥胖症（2013年—2014年数据）。
医疗健康保险是否应该与其他类型的保险一样，目的是预防灾难而不是修补磨损？汽车保险是一个明显的例子。没有一家保险公司为磨损的轮胎或耗尽的电池承保。同时，保险公司对危险的驾驶员收取的保费远高于成熟有良好记录的驾驶员。在我女儿满16岁加入我们家庭汽车保险计划那年，我们的保险费总额增加300%。在医疗保险行业，研究表明，年龄64岁以上的人的医疗开支是年龄在21岁以下的人的六倍之多。但现行的健康保费结构远没有体现出这两类群体之间的风险差别。仅此一点就足以打击年轻健康者的投保积极性，同时又间接地鼓励了年老体弱者更多地依赖医疗保险，而不是通过积极改善个人生活习惯，如饮食和运动来保持健康。当然，健康保险要比汽车保险复杂得多。首先，90%的汽车交通事故是人为错误导致的，因此过错方必须承担责任。但是，人们患上慢性疾病应是谁的过错呢？
前景与建议
尽管前景看上去如同黑夜中忽暗忽明的萤火虫， 但有些建议已经摆在桌面上了，诸如让更多的普通药物在专利到期后快速投放市场，促进市场竞争。有研究表明，一种非专利药的生产厂家多达12家，他们之间的竞争可以使市场价格在三年内降低90%。但这个过程代价高昂，旷日持久。目前非专利药从申请到获得食药管理局 （FDA） 批准的时间一般为4年。要缩短这个时间并非易事。 FDA作为美国政府机构，人力财力都极度匮乏。2014年10月之前申报的3000多种非专利药物目前仍在待批中。
美国还应该考虑销售欧盟等其他发达国家批准的药物。例如，一个名为EpiPen的专门治疗严重过敏反应的医疗器，在美国的定价为每对608美元，而该医疗器的专利权早在几年前就到期了，只是因为市场上没有同类产品与之竞争才如此昂贵。而它的同类产品Jext pen在欧洲的售价仅为每对34至67美元。不难想象，如果允许Jext pen进入美国市场，对美国政府和消费者无疑是一个双赢局面。
近几年来还有一些新的迹象，即保险公司开始对吸烟者收取较高的保费，对不吸烟者则给予优惠。许多大企业在办公楼里设置了健身房，在周围修建了跑步人行道供员工使用，这些只是朝正确方向迈出的一小步。学者、政治家、医疗专业人员都意识到这一点，但要做出实质性的改变绝非易事。 另一个不确定因素是即将到来的总统选举，它将对美国医保改革的方向产生重大影响。如果民主党获胜，他们决心继续实施ACA计划，将投入更多的资金作为补贴。相反，共和党的决心是立刻废止奥巴马医改政策，用一个新的、但并未澄清的计划取而代之。
最后的诊断
不论下一届总统是谁，他或她做出什么承诺，一个简单的诊断足以让未来看上去暗淡无光：即日趋老龄化的社会。投入更多的资金不会带来更好的结果，特别是将这些钱用来治疗疾病而不是预防疾病。复杂的政治与权力争夺只能让情况变得更糟。
尽管如此，仍然还有最后一剂药方，那就是意志力：即选择更健康的生活方式。如不愿将自己的命运交给政客决定，不甘心受制于制药公司摆布的话，唯有选择健康的生活方式并持之以恒。这对国家与个人都是一个长久、理性的选择。
