中医医院医疗质控手册

2024-06-09 版权声明 我要投稿

中医医院医疗质控手册(精选4篇)

中医医院医疗质控手册 篇1

冕宁漫水湾友松医院2016年医疗质控工作计划

2016年我院为进一步提高医疗质量管理和医疗水平,进一步加强和规范医技人员的医疗行为,确保医疗安全,从而促进医疗质量管理的持续改进和全面提高,现结合我院总体工作思路,制定本计划。

一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用

质控科将每月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员会主任汇报,医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例会,研究医疗质量管理问题,部署下一步工作,对存在的问题,提出整改和解决的措施,并督促有关科室及责任人进行整改。

二、质控管理部门(质控科)重点做好以下工作

1、围绕“以抓好病历质量为中心”,坚持每月组织专家对各临床科室架上运行病历进行检查,对归档病历进行抽查,对存在问题及时书面反馈回科室,并提出进行整改措施。每个月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新入院病人、临床路径病人等进行专题检查,同时对新开设的科室或病区进行重点指导。

2、每月组织对临床科室的归档和运行病历及医疗质量管理进行检查,发现问题及时要求科室整改。

3、对急诊科和医技科室,包括检验科、输血科、放射科、超声科、心电图室的纳入质控管理,并定期检查。

4、建立缺陷病历点评制度。坚持每半年至少进行一次全院性缺陷病历点评,要求科室主任或质控员参加点评会议,促进病历质量的提高。

5、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度,同时与门诊办、药械科、财务科等部门加强对门诊处方的检查力度,发现问题及时整改。

6、加强培训工作。对新开设的科室、重点科室或新上岗的医疗、医技人员进行质量控制方面培训或讲课,培训后进行抽考,保证培训效果。

7、定期或不定期组织科室主任或质控员会议,反馈医疗质量存在的问题,协调各科室在质控过程中遇到的问题和矛盾。

8、对检查过程中存在的医疗质量问题,根据科室质量控制标准和按有关规定进行扣分或处罚,报财务科与科室绩效工资挂钩。

9、加强与纪检办、护理部、院感科、医保办、科教科、审计科、财务科等部门的联系,将其管理工作纳入质控评分内容。

三、加强科室质控管理工作

1、各科室要制订质控计划,每半年和年底要做好总结,保证质控工作落到实处。

2、各科室每月要按时填写医疗质量控制记录本及相关记录本,对存在问题要有明确的整改措施。

3、科室主任、质控员等质控小组成员要认真履行职责,经常检查本科室的病历、医嘱、处方、治疗单以及规章制度的落实情况,确保医疗质量和医疗安全。

4、医技科室要建立质控台账,除每月要按时上报质控自查评分表外,要对医教科(质控科)反馈的问题进行整改和记录。

附:冕宁漫水湾友松医院医院2016年各项医疗质控指标

冕宁漫水湾友松医院 医教科(质控科)

附:

冕宁漫水湾友松医院2013年各项医疗质控指标

1.法定传染病报告率100%。2.医疗质量安全事件报告率≥90%。

3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。4.入出院诊断符合率≥95%。5.院内急会诊到位时间≤10分钟。6.急诊留观时间≤48小时。7.急救物品完好率100%。8.合格病历率≥90%。9.平均住院日≤10天。

10.择期手术患者术前平均住院日≤3天。11.病床使用率≥90%。12.病床周转次数≥19次/年。13.医疗器械消毒灭菌合格率100%。14.手术安全核查率100%。

15.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。

16.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%。17.开展成分输血比例≥85%。18.输血适应证合格率≥90%。19.手术前后诊断符合率≥95%。

20.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%。21.CT检查阳性率≥70%。22.MRI检查阳性率≥70%。23.大型X光机检查阳性率≥70%。24.急危重症抢救成功率≥80%。25.治愈好转率≥90%。

26.清洁手术切口甲级愈合率≥97%。27.清洁手术切口感染率≤1.5%。28.麻醉死亡率≤0.02%。29.处方合格率≥95%。

30.临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。31.血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。32.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。33.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。34.药品收入占医疗总收入比例≤42%。35.对口支援任务完成率100%。36.抗菌药物品种不超过50种。37.住院患者抗菌药物使用率不超过60%。38.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。39.抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

40.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

41.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。42.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。43.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。

44.同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种,处方组成类同的复方制剂1-2种。三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规,注射剂型不超过8个品规,碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规,氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规,深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种(“一品两规”)。

中医医院医疗质控手册 篇2

1 建立完善的组织保障机构

我们成立了由院长任组长的医疗设备质控领导小组, 成员由设备科、医务科、临床科室主任组成, 同时还设立了由院领导总负责, 医疗行政管理、临床医学及护理、院感等门部参与的医疗器械管理委员会和医疗器械临床使用安全委员会, 并制定了多项规章制度, 在医疗设备质控工作开展, 工作计划制定、工作评审和监督等方面, 均发挥了重要作用。

2 医疗设备的采购管理

2.1 建立、完善各项采购管理制度。

我们根据医院实际情况建立了医疗器械采购专家库, 要求采购申请必须逐级论证审批后立项, 形成年度采购计划, 并要求遵循以下原则:注重医院重点发展学科为先, 临床治疗需求大, 具有良好社会效益和经济效益的为重点, 并根据医院实际需要, 注重短、平、快项目。

2.2 招标和公示。

招标应做到公开、公平、公正, 廉洁自律, 采购的方式主要有邀请招标、竞争评标、协商议标等。属于政府集中采购的项目, 由政府采购中心统一招标办理。非政府采购的项目, 我院按照政府采购的相关流程实行院内公开招标采购, 采购的产品必须合法有效, 供应商《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营许可证》、《医疗器械注册证》等证件齐全, 招标结束后, 及时将全部采购信息和执行情况进行公示。

3 设备的安装验收和档案管理及人员培训

购进的设备必须严格按照验收手续严格把关, 验收合格后方可入库发放。验收由使用科室、设备科与临床工程技术人员及厂商代表共同参加, 验收的内容主要包括设备的外包装是否完整, 设备型号和各项技术指标参数是否与合同相符, 辅助设备和零配件是否完备等, 对于大型或特殊的医疗设备的技术质量的验收, 应请上级有关部门授权的机构进行。设备入库后, 应及时建立设备管理档案, 具体内容包括有:档案卡片、申购科室申购审批单、订货合同、发票复印件、安装验收报告、使用维修说明书、招 (投) 标书及评标、定标资料、维修保养记录及其它相关的文件技术资料。与此同时, 在引进设备的安装和调试过程中, 安排相关人员在供应商和厂家的协助下进行岗前培训, 充分了解和掌握设备的正确使用方法、工作原理、工作流程、维护保养方法及设备的使用环境要求等。

4 设备的日常仓储及报废管理

医疗设备的储存要设置单独的库房, 有验收区、合格品和不合格品区, 并有明显的区别标识。库存的医疗器械要分类摆放, 标签清晰规范, 过期、失效或报废的设备器械应设专门的存放区, 不得与正在使用的医疗器械混存, 库房的防火、防尘、防鼠、防潮、防虫措施良好。同时要建立一次性使用无菌医疗器械使用后的销毁制度, 销毁使用过的一次性无菌器械应做到使其零部件不再具有使用功能。医疗设备的报废管理也是设备质控管理工作中的一项重要内容, 应根据设备的质量等级、使用年限、功能的更新换代, 临床使用效率等多方面进行综合评定, 将购置、使用、维修、报废有机的结合起来, 进而形成完整的医疗设备报废制度。

5 设备的维护保养及不良事件监测

医疗设备在使用过程中的维护保养非常重要, 高质量的维护保养, 不仅能够提高设备的使用寿命而且能提高设备的使用效率。首先要建立维护保养制度, 选择科学有序的维护保养方法, 如日常维护和定期保养相结合, 预防性养护与应急维修相辅助, 设备使用科室与设备科、供应商定期沟通, 交换信息, 对易损坏、易老化、易磨损的零部件及常用标准件, 做到心中有数, 提前预购, 少量库存, 为维修做好准备。同时还要加强对设备使用环境的检查, 作好防尘、防潮、防高温的必要措施。完善医疗器械不良事件监测报告和监测组织体系建设是做好监测工作的保证。为此, 我们成立了由主管院长、设备科、医务科、护理部和各使用科室相关人员组成的医疗器械不良事件监测领导小组, 制定了相关的监测、收集、评价、报告等制度规章, 进而可以及时有效的发现所发生的各种医疗器械不良事件, 避免或减少同类不良事件在不同时间和地点的重复发生, 从而加强对患者、设备使用者和其它相关人员健康的安全保证。

6 设备的计量管理

医疗设备的计量管理是医院设备质控管理的重要组成部分, 它不仅是计量法要求的需要, 而且也是医疗设备准确性和医院自我保护的需要。首先要健全组织管理机构, 为此, 我们成立了由主管院长和设备科、各相关科室及医技人员组成的计量管理委员会, 并建立了计量工作制度及管理方法, 按照计量法的要求和有关规定, 对属于强制检定的计量器具由专人负责管理, 配合国家计量管理部门对本院须强检的医疗仪器设备进行周期计量检定工作。同时, 保管好有关的技术档案和检定证书并对某些设备进行精度校准。对有故障的医疗设备及时上报, 并送有关部门进行维修及再鉴定, 以保证设备的准确性。

医疗设备质量控制是通过监控医疗设备从购买、使用、维修、保养、报损等全过程, 消除过程中所有可能引起或影响设备使用效率的因素。只有切实做好医疗设备质量的控制管理, 保证设备质量的精确性, 才能从整体上提高医疗安全和诊疗水平。

参考文献

[1]郭召平, 张祖进, 李辉, 张红远, 怎样提高医院工程人员业务能力与仪器使用的培训医疗装备2011 (6) :47

[2]房树老, 张文才, 谢京启, 浅谈医疗设备的全程管理医疗装备2010 (3) :38

[3]刘浩, 杨建平, 浅谈医疗器械不良事件医疗装备2010 (8) :52

中医医院医疗质控手册 篇3

2.推行“标准预防”,强调隔离防护 大力推行“标准预防”知识和措施,即认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,须进行隔离,不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。大力宣传接触隔离、空气隔离和微粒隔离的方法和意义,强调正确“洗手和手消毒”,为各诊疗室修建洗手设施并配备快速手消毒剂。

3.完善规章制度,加强监控力度 对医技科室的检查要从严、从细。制定出符合实际的规章制度。对发现的情况和问题进行核查时,要做到“6个不放过”:事实不清楚不放过、原因不查明不放过、责任人不明确不放过、当事人未受到教育不放过、整改措施不落实不放过、投述人不满意不放过。第2是量化考核内容,加大考核力度,把医技科室HIA纳入全院医疗质量考评体系进行统一考核评分。第3,处理处分实现封闭。对医院感染考核内容和监测结果与科室奖金挂钩,定期总结和公布检查中发现的问题,提出改进意见,本着公平、公正、公开的原则进行奖惩。

导管室的医院感染管理制度严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度,一次性使用导管不得重复使用。

国家药品监督管理部门审批的产品,其说明书未界定一次性使用的导管,应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。

导管应编号、记录使用情况。

用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

检查导管的长度,表面是否光滑、打折,用放大镜检查有无裂痕,管腔有无阻塞。

用含酶清洗液浸泡、清洗,蒸馏水高压冲洗,高压气枪干燥。

用密封袋密封,环氧乙烷灭菌,监测合格,注明灭菌日期及失效期。

电极导管要检查测试导电性,并记录结果。

传染病人用过的导管不得重复使用。

做导管前需检查HIV病毒抗原、艾滋病、梅毒。

严格执行医疗废物管理制度,医疗废物分类收集。

应有严格医疗废物规章制度、医院感染管理制度、消毒隔离制度。

介入治疗室的医院感染管理制度医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌,接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

操作人员应衣帽整洁、术前洗手,严格遵守无菌技术操作规程。

专人负责物品整理、消毒,药品应定期检查、及时更换补充。

无菌物品应按灭菌日期依次放入专柜,过期重新灭菌,应设有流动水洗手设施。无菌物品必须一人一用一灭菌。

抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超过2小时后不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区,下层为污染区。

坚持每日清洁、消毒制度,地面湿式清扫。

治疗室的器械物品应处于常备状态,不得随意外借。

严格限制介入治疗室内人员数量。

导管室的医院感染管理制度配备专用化疗药物配制台或配制间,配备化疗药物安全配制专用操作台。

配药室应设置排气装置。

配制化疗药物时,工作人员应带口罩、帽子、聚氯乙稀手套或乳胶手套、防护镜,着防护衣裤,所有物品均应使用一次性材料。

医院感染应急处理预案医院感染流行、爆发及不明原因传染病或特殊病原体感染应急处理预案(一)、医院感染流行、爆发及不明原因传染病或特殊病原体感染的处理临床医护人员、微生物室或者其他工作人员发现医院感染流行或爆发线索时,或者发现不明原因传染性疾病、特殊病原体感染病例时,应立即报告医院感染管理科。

医院感染管理科应立即进行流行病学调查,确认医院感染流行或爆发趋势,确认流行或爆发超越上限时,应立即上报分管院长及医院感染委员会,并指导消毒隔离防控措施的落实。

分管院长或医院感染管理委员会应报告院长,并由院长布置防控工作,由分管院长或医院感染管理委员会下达防控指令,并于12小时内报告市卫生局、市疾病预防与控制中心和厦门市医院感染管理委员会。

医务科应组织专家进行会诊,确定诊疗方案,同时应协助事件发生科室做好病人救治,预防医疗纠纷。

护理部应组织人员对现场进行消毒隔离,落实防控措施。

保障部、药学部、设备科应负责消毒隔离治疗等所需药品、设备的调配。

医技科室应建立辅助检查、诊断的快速通道。

防控工作信息及流行病学评价应及时反馈到医院感染管理科,并由医院感染管理科写出调查报告,总结经验,制定防范措施。

确诊为传染病的医院感染,按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

(二)、医院感染流行、爆发的控制措施临床科室必须及时查找原因,协助调查和执行控制措施。

医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理,基本步骤为:

证实流行或爆发:对怀疑患有同类感染的病例进行确诊,计算罹患率,若罹患率显着高于历年医院感染一般发病率水平,则证实有流行或爆发。

查找感染源:对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

查找引起感染的因素:对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

制定和组织落实有效的控制措施:包括对病人作适当治疗,进行正确的消毒处理,必要时隔离病人甚至暂停接受新病人。

分析调查资料,对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述:分析流行或爆发的原因,推测可能的感染源、感染途径或感染因素,结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

写出调查报告,总结经验,制定防范措施。

主管院长接到报告,应及时组织相关部门协助医院感染管理办公室开展流行病学调查与控制工作,并从人力、物力和财力方面予以保证。

当其他医院发生医院感染流行或爆发时,应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

接触消毒液的防护原则使用化学消毒剂时,应穿戴好手套、防护衣和口罩,口罩和手套要定时更换。

保证良好的通风环境,尽量选择对空气污染小的化学消毒剂。

科学地对待化学消毒剂的使用浓度。

遵守医院或部门的剧毒、有害物质的保管规定,集中存放,容器密闭,并有显着标记。

使用中的化学消毒剂容器加盖,一些使用消毒剂集中的特殊部门如手术室、供应室、内镜室的建筑应达到一定速度的通风排气要求。

基本术语医院感染:是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

医院感染监测:是指长期、系统、连续地观察、收集和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素,并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室,为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。

综合性监测:是指对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关因素的监测。

目标性监测:是指根据医院感染管理的重点,对选定目标开展的医院感染监测,如ICU病人的监测、外科术后病人的监测、新生儿的监测、抗菌药物耐药性监测等。

医院感染散发;是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是指情况大致相同的年份,历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同而有所差异。

医院感染流行:是指某医院、某科室医院感染发病率显着超过历年散发发病率水平。

医院感染暴发:是指在某医院、某科室的住院病人中,短时间内,突然发生许多医院感染病例的现象。

医院感染流行趋势:是指在某医院、某科室的医院感染病例数增加快,短期内不能控制。

医院感染发病率:是指在一定时间内住院病人中发生医院感染新发病例的频率,其计算公式为:

医院感染罹患率:用于衡量住院病人中发生医院感染新发病例频率的一种方式,一般用于小范围或短时间的流行,可以日、周、月或一个流行期为时间单位,分母应为暴露于危险因素的病人数,分子为同一危险因素所致医院感染新发病例数。其计算公式为:

标准预防:认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,须进行隔离,不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜,接触上述物质者,必须采取防护措施,其基本特点为:(1)既要防止血源性疾病的传播,也要防止非血源性疾病约传播:(2)强调双向防护,既防止疾病从病人传至医务人员,又防止疾病从医务人员传至病人:(3)根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

保护性隔离措施:是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染,而采取的隔离措施。

抗菌药物:是指用以治疗病原体(病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真茵、原虫、蠕虫等)所致感染的各种药物,其中包含抗菌药物(抗生素、合成类抗菌药)、抗结核药、抗麻风病药、抗真菌药和抗病毒药物。

消毒disinfection:杀灭或清除传播媒介上病原微生物,使其达到无害化的处理。

灭菌sterilization:杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。

化学指示物chemicalindicator:利用某些化学物质对某一杀菌因子的敏感性,使其发生颜色或形态改变,以指示杀菌因子的强度(或浓度)和/或作用时间是否符合消毒或灭菌处理要求的制品。

生物指示物biologicalindicator:将适当载体染以一定量的特定微生物,用于指示消毒或灭菌效果的制品。

消毒剂disinfectant:用于杀灭传播媒介上的微生物使其达消毒或灭菌要求的制剂。

灭菌剂sterilant:可杀灭一切微生物(包括细菌芽孢)使其达到灭菌要求的制剂。

高效消毒剂high-efficacydisinfectant:指可杀灭一切细菌繁殖体(包括分枝杆菌)、病毒、真菌及其孢子等,对细菌芽孢(致病性芽孢菌)也有一定杀灭作用,达到高水平消毒要求的制剂。

中效消毒剂intermediate-efficacydisinfectant:指仅可杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物,达到消毒要求的制剂。

低效消毒剂low-efficacydisinfectant:指仅可杀灭细胞繁殖体和亲脂病毒,达到消毒要求的制剂。

有效氯availablechlorine:有效氯是衡量含氯消毒剂氧化能力的标志,是指与含氯消毒剂氧化能力相当的氯量(非指消毒剂所含氯量),其含量用mg/L或%浓度表示。(有效碘及有效溴的定义和表示法与有效氯对应)中和剂neutralizer:在微生物杀灭试验中,用以消除试验微生物与消毒剂的混悬液中和微生物表面上残留的消毒剂,使其失去对微生物抑制和杀灭作用的试剂。

菌落形成单位colonyfor分钟gunit,cfu:在活菌培养计数时,由单个菌体或聚集成团的多个菌体在固体培养基上生长繁殖所形成的集落,称为菌落形成单位,以其表达活菌的数量。

随时消毒Concurrentdisinfection:有传染源存在时对其排出的病原体可能污染的环境和物品及时进行的消毒。

终末消毒Ter分钟aldisinfection:传染源离开疫源地后进行的彻底消毒。

预防性消毒Preventivedisinfection:对可能受到病原微生物污染的物品和场所进行的消毒。

无菌检验Sterilitytesting:证明灭菌后的物品中是否存在活微生物所进行的试验。

暴露时间Exposedtime:消毒或灭菌物品受到消毒因子作用的时间。又称作用时间、处理时间。

人员卫生处理Personneldeconta分钟ation:对污染或可能被污染人员进行人体、着装、随身物品等的消毒与清洗等除污染处理。

载体Carrier:试验微生物的支持物。

抗菌Antibacterial:采用化学或物理方法杀灭细菌或妨碍细菌生长繁殖及其活性的过程。

抑菌Bacteriostasis:采用化学或物理方法抑制或妨碍细菌生长繁殖及其活性的过程。

消毒灭菌方法消毒灭菌的基本要求1.消毒因子作用水平(1)灭菌:可杀灭一切微生物(包括细菌芽孢)达到灭菌保证水平的方法。属于此类的方法有:热力灭菌、电离辐射灭菌、微波灭菌、等离子体灭菌等物理灭菌方法,以及用甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢等消毒剂进行灭菌的方法。

(2)高水平消毒法:可以杀灭各种微生物,对细菌芽孢杀灭达到消毒效果的方法。这类消毒方法应能杀灭一切细菌繁殖体(包括结核分枝杆菌)、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。属于此类的方法有:热力、电力辐射、微波和紫外线等以及用含氯、二氧化氯、过氧乙酸、过氧化氢、含溴消毒剂、臭氧、二溴海因等甲基乙内酰脲类化合物和一些复配的消毒剂等消毒因子进行消毒的方法。

(3)中水平消毒法:是可以杀灭和去除细菌芽孢以外的各种病原微生物的消毒方法,包括超声波、碘类消毒剂(碘伏、碘酊等)、醇类、醇类和氯已定的复方,醇类和季铵盐(包括双链季铵盐)类化合物的复方、酚类等消毒剂进行消毒的方法。

(4)低水平消毒法:只能杀灭细菌繁殖体(分枝杆菌除外)和亲脂病毒的化学消毒剂和通风换气、冲洗等机械除菌法。如单链季铵盐类消毒剂(苯扎溴铵等)、双胍类消毒剂如氯已定、植物类消毒剂和汞、银、铜等金属离子消毒剂等进行消毒的方法。

2.医用物品对人体的危险性分类医用物品对人体的危险性是指物品污染后造成危害的程度。根据其危害程度将其分为三类:

(1)高度危险性物品:这类物品是穿过皮肤或黏膜而进入无菌的组织或器官内部的器材,或与破损的组织、皮肤、黏膜密切接触的器材和用品,例如,手术器械和用品、穿刺针、输血器材、输液器材、注射的药物和液体、透析器、血液和血液制品、导尿管、膀胱镜、腹腔镜、脏器移植物和活体组织检查钳等。

(2)中度危险性物品:这类物品仅和破损皮肤、黏膜相接触,而不进入无菌的组织内。例如,呼吸机管道、胃肠道内窥镜、气管镜、麻醉机管道、子宫帽、避孕环、压舌板、喉镜、体温表等。

(3)低度危险性物品:虽有微生物污染,但在一般情况下无害,只有当受到一定量的病原微生物污染时才造成危害的物品。这类物品和器材仅直接或间接地和健康无损的皮肤相接触,包括生活卫生用品和病人、医护人员生活和工作环境中的物品。例如:毛巾、面盆、痰盂(杯)、地面、便器、餐具、茶具、墙面、桌面、床面、被褥、一般诊断用品(听诊器、听筒、血压计袖带等)等。

3、选择消毒、灭菌方法的原则(1)使用经卫生行政部门批准的消毒药、械,并按照批准使用的范围和方法在医疗卫生机构和疫源地等消毒中使用。

(2)根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。

1)高度危险性物品,必须选用灭菌方法处理。

2)中度危险性物品,一般情况下达到消毒即可,可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险性物品的消毒要求并不相同,有些要求严格,例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒,需采用高水平消毒法消毒。

3)低度危险性物品,一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可,仅在特殊情况下,才作特殊的消毒要求。例如,在有病原微生物污染时,必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。

(3)根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法1)对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的物品,选用高水平消毒法或灭菌法。

2)对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品,选用中水平以上的消毒方法。

3)对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品,可选用中水平或低水平消毒法。

4)对存在较多有机物的物品消毒时,应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。

(4)根据消毒物品的性质选择消毒方法选择消毒方法时需考虑,一是要保护消毒物品不受损坏,二是使消毒方法易于发挥作用。应遵循以下基本原则:

1)耐高温、耐湿度的物品和器材,可首选压力蒸汽灭菌;耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。

2)不耐热、不耐湿,以及贵重物品,可选择环氧乙烷或低温蒸汽甲醛气体消毒、灭菌。

3)器械的浸泡灭菌,应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。

4)选择表面消毒方法,应考虑表面性质,光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射,或液体消毒剂擦拭;多孔材料表面可采用喷雾消毒法。

5.消毒、灭菌基本程序被甲类传染病病人,以及肝炎、结核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品,应先消毒再清洗,于使用前再按物品危险性的种类,选择合理的消毒灭菌方法进行消毒或灭菌处理。普通病人用过的物品,可先清洗后消毒。

6.消毒工作中的个人防护消毒因子大多对人是有害的,因此在进行消毒时工作人员一定要采取自我保护的意识和措施,以防止消毒事故的发生和因消毒操作方法不当可能对人体造成的伤害。

(1)热力灭菌:干热灭菌时应防止燃烧;压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。

(2)紫外线、微波消毒:应避免对人体的直接照射。

(3)气体化学消毒剂:应防止有毒有害消毒气体的泄漏,经常检测消毒环境中该类气体的浓度,确保在国家规定的安全范围之内;对环氧乙烷气体消毒剂,还应严防发生燃烧和爆炸事故。

(4)液体化学消毒剂:应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。

中医医院医疗质控手册 篇4

1 健全医疗质量全程监控体系, 严格履行各级职责

在创建期间, 我院构建了一个全员参与的三级医疗质控网络, 形成质量管理委员会、职能管理部门和业务科室之间的互动和医疗质量管理上下联动的良好格局。

1.1 质量管理委员会质控

完善医院质量管理委员会组织体系, 医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会等各质量相关委员会在医院质量与安全管理委员会的领导下, 定期研究医疗质量管理等相关问题, 记录质量管理活动过程, 为院长决策和年度质量与安全管理目标的制定提供支持。

医疗质量与安全管理委员会切实发挥其核心的主导作用, 负责全院医疗质量和安全的管理与持续改进, 实施以环节质量为重点的全程控制管理模式, 尤其抓重点环节、重点科室和重点人群。定期召开医疗质量管理委员会会议, 梳理质量与安全管理动态, 进行阶段工作总结分析, 讨论医疗质量管理中存在的问题, 并提出整改措施和解决方案[1]。

1.2 职能管理部门质控

各质量管理部门履行本领域质量与安全管理职责, 根据我院总体目标, 制定并实施相应的工作计划与考核方案。医务处和护理部作为主要的医疗质量管理部门, 认真履行职责, 发挥职能作用, 负责医疗质量与安全动态管理, 对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估, 组织开展医务人员质量安全学术教育, 提升全员质量安全意识与知识能力, 推进医疗质量管理持续进步。医务处下设质控办, 收集反馈各层面医疗质量控制信息, 并针对各个科室不同情况编写个体化的《医疗质量考评表》, 总分为1 000分, 内容包括科室管理、核心制度、质控指标、技术项目等, 每月定期考核, 对医疗质量的检查结果进行汇总、分析。

1.3 科室质控

各临床和医技科室成立由科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组, 负责贯彻落实医院的医疗质量管理制度及方案, 定期召开科室质控会议, 提出改进措施, 运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科主任为科室质量与安全管理第一责任人, 各科室确定1名质量控制联络员, 协助科主任完成科室的质量控制工作。

2 全面梳理、修订各项制度, 加强质控教育

为保证医院各项工作的高效开展, 提高医疗质量和服务水平, 增进医院的社会效益, 必须建立健全医院的各项规章制度, 使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循、有章必循、守章必严、违章必究。为此, 医院根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则 (2012版) 》的要求和我院实际情况, 全面梳理并修订相关制度, 组织整理了《淮安市第二人民医院制度汇编》, 进一步推动医院管理制度化、规范化和科学化的进程, 其中, 仅医疗制度就修订了150余项。同时, 加大制度落实力度, 重点抓好医疗核心制度的落实情况, 以及入出院诊断符合率、危重患者抢救成功率、发生压疮的出院患者人次、医院内跌倒/坠床发生次数、非计划再次手术例数等核心指标的运行情况。

创建期间, 医院邀请院内外专家对院领导、职能部门管理人员及科主任、护士长等中层以上管理人员进行了6次全面质量管理教育培训, 使其掌握科学化的医院质量管理理念, 推动医疗质量管理水平不断趋于规范化、标准化、精细化。创建办将等级医院评审标准及方法、核心制度、操作规范等涉及医疗质量管理与持续改进的文件资料汇编成册下发到全院各科室, 并将以上文件资料的电子版发布在院内网上, 组织医务人员学习讨论;各科室利用早交班时间组织学习“三甲”评审标准与实施细则中知晓率和合格率要求达100%的应知应会内容。科主任根据医疗质量检查与考核中发现的问题, 结合信息统计中心每月公布的医疗质量统计数据进行质量分析和总结。开展了多场以全院大课教育与科室内部学习为主的医疗制度与医疗法律法规专项学习与培训, 内容包括规章制度学习、卫生法律法规学习、质控标准学习、医疗规范学习、医疗质量管理典型案例分析、维权自律与医疗安全讲座等, 以上内容均纳入创“三甲”应知应会考核中。

3 强化医疗质量检查与监督, 落实反馈考核机制

我院构建的三级质控网络中, 各级组织按要求和职责开展监督与检查, 将医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标管理考核, 作为科室的绩效评价指标的重要组成部分, 与科室奖金二次分配、人员评聘晋升晋级等挂钩, 增强了质控工作的约束力。其中, 质量奖占临床绩效的很大一部分, 与临床路径、药占比、平均住院日、三四级手术、微创手术比例等指标完成情况直接挂钩, 将检查的定性评价升级为数量和质量的量化管理。制定《淮安市第二人民医院医师记分考核办法》, 规定医师的执业行为将按规定给予记分, 分值达到12分时将暂停执业1个月~3个月, 期间待遇同待岗, 经考核合格后才能上岗, 同时记分还影响年终评优、晋升等。

3.1 科室自查自评

由各科室质量与安全管理小组实施医疗质量控制, 科主任负责科室医疗质量控制方案的制定、考核与持续改进, 每月10日之前组织科室医疗质量与安全管理小组按要求开展活动, 自查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度的执行情况以及各级各类人员的履职情况, 将自查结果反馈到医疗组和责任人, 对潜在的问题提出整改方案和措施。对各项医疗质量指标结果进行分析, 如:抗生素的合理应用分析、输血管理、超30 d住院、不良事件等。对《医疗质量考评表》中的指标项目进行自评, 分析科室医疗质量控制数据与指标, 并结合患者投诉等情况, 主动查找医疗隐患与缺陷, 提出持续改进的措施, 运用质量管理方法与工具进行持续医疗质量改进。

3.2 职能管理部门检查

医疗质量管理部门严格履行职能, 在质控体系中发挥重要的监督和管理作用。信息科和病案室对各科室平均住院日、治愈率、抢救成功率、诊断符合率等基础质量、终末质量及环节质量的主要指标进行统计分析, 将结果作为评价科室医疗质量的重要依据;感染管理办公室对院内感染进行综合性的目标监控。医务处每周有固定工作日深入病区对临床科室医疗质量进行全面检查, 内容包括在院病历书写、核心制度执行、危急值管理、临床路径等, 将检查结果以书面形式反馈, 限期3个工作日内对检查存在的问题整改到位, 书面内容上交医务处。医务处质控办、门诊部核查或抽查各临床、医技科室《医疗质量考评表》的自评内容, 对检查中发现的问题或表格填写的不实内容纳入绩效考核或记分考核。

质量管理部门将每月检查、收集所得的医疗质量控制信息及各项考核结果通过院周会、科主任例会、质控员专题会议、每月《医疗质量控制简报》等渠道, 及时反馈到相应科室, 并督促限期整改。同时制定持续改进的措施和目标, 及时调整医疗质量控制方案, 正确有效地实施医疗质量管理措施, 保证医疗质量的不断提升[2]。

3.3 院级监督检查

医院与各科室签订医疗责任书, 强化医疗风险防范与安全意识。定期组织召开医疗质量与安全管理工作专题会议, 对临床、医技工作中存在的问题进行分析、总结, 提出阶段性工作重点, 对整改项目及时进行“回头看”, 形成医疗质量控制的长效管理机制。

由分管院长带队医务处、护理部、门诊部等质量管理部门对医疗质量控制及患者安全情况进行专项检查、定期与不定期相结合, 使检查制度化、标准化、常态化, 并通过科主任会议、院周会等形式及时反馈。病案质量管理委员会组织数十位专家组成病历评审专家组, 制定运行病历和出院病历检查标准和考核细则, 每月抽取全院各科室重点病历, 尤其是必备技术项目病历进行考核评价;同时, 聘请2位老专家通过医院信息系统 (HIS) 检查软件对全院各病区病历进行实时监控, 发现问题及时反馈至临床医师。药事管理与药物治疗学委员会定期对医师处方、用药医嘱的适宜性进行监测, 抽取出院病历进行医嘱质量点评和抗菌药物合理使用点评, 定期公示点评结果, 评估全院药物使用总体情况, 提出干预改进措施, 推动临床合理用药。以上相关检查考核结果作为科室和诊疗组考核 (月考核和年度考核) 及科主任考核的重要依据[3]。

通过三级质控网络的构建与实施, 我院医疗质量与安全管理工作得以有效开展, 医疗质量水平显著提升, 患者安全得到有效保障, 顺利通过三级甲等综合医院的调研初评和现场评审, 并被确认为江苏省实施患者安全目标合格医院。

参考文献

[1]谭学书, 喻明成.医疗质量管理委员会对医院管理持续改进的效能研究[J].中国医学创新, 2012, 9 (17) :144.

[2]魏永祥.加强医院全程医疗质量监控的体会[J].中国临床研究, 2011, 24 (2) :171.

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