病历书写规范培训小结（精选6篇）
病历书写规范化，是医务人员依法行医的具体体现。为规范病历书写，提高业务水平，近日，我院于2014年2月27日15：00在体检中心四楼会议室对我院医务人员进行了病历书写相关知识的培训。现将总结如下：
全院有207名医护人员参加了此次培训，培训内容主要为病历书写基本规范、注意事项及病历书写标准，并就目前医院病历书写方面存在的问题进行了指正。强调了病历书写的重要性，让临床医师明白病历不仅反映患者的病情，而且体现医院的专业技术、医疗护理质量和管理水平，既是处理医疗事故争议的主要依据之一，也是保护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任的判定。要求全院医务人员要增强法律意识，严格执行病历书写规范，努力提高病历书写水平，确保医疗安全。
通过此次病历书写培训活动，我院医务人员认识到病历书写规范的重要性及自身在病历书写中存在的不足，强化了医务人员的法律意识、质量意识、责任意识、服务意识，有助于提高病历质量，落实医疗核心制度，切实保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生。此次培训效果明显，达到了培训目的。
医务科
1 护理病历书写中存在的问题
1.1 记录不及时
护理记录首页中, 当班接诊护士不能及时评估, 一般病人护理记录不能按护理级别要求的频次及时记录, 有问题或病情变化时不能及时记录;抢救病人后6 h内未能补全护理记录。
1.2 记录不规范
楣栏项目漏填、错填, 记录格式不符合要求, 记录中错字、别字、字迹潦草, 甚至有涂改现象。对病人的主诉资料及客观资料描述不具体, 缺乏使用量化指标客观记录, 记录中常使用“尚好”“较差”“睡眠好”“饮食佳”等一些主观判断。
1.3 记录不全面
记录内容大多为病人生命体征、生理变化, 往往忽略病人情绪、心理状态变化;记录内容不能完全反映病人的住院情况, 护士所做的工作、所观察到的大量护理资料在护理记录中体现不出来。
1.4 记录内容不连贯
不能按“问题—措施—效果评价”程序进行记录, 对病人身心问题无连续性评估, 不能动态反映病人的病情变化以及医疗护理的对症措施。
1.5 记录不真实
医护记录不相符, 护士执行医嘱时间前后不符, 病情变化时间及记录与医疗记录不符等。
此外, 一些护士认识上存在误区, 把护理视为一项技术操作, 不需要更多的知识, 不需要护士的思维、判断、决策能力, 是依从于医生的被动工作。认为书写护理病历意义不大, 浪费时间, 是在搞形式, 导致书写护理病历的主观能动性差, 病历质量不高。
2 护理对策
2.1 建立护理病历质控网络
建立护理病历书写三级质控网络, 由护理部、科护士长、病区护士长组成三级质控网络, 每季对全院各病区进行抽查、反馈;妇科、产科、儿科、计划生育科科护士长和病区护士长每月对各科各病区护理病历进行检查、反馈;病区护士长及病区护理骨干每天对出科归档病历进行出科前质控, 对病区病历每周1次质控, 护士长每日对危重病人的记录进行审阅后签名。
2.2 组织护理病历书写培训
首先组织护士长认真学习, 详细了解《病历书写规范》, 然后组织全体护理人员学习《病历书写规范》。实施后, 根据《病历书写规范》实施过程中存在的问题及时给予个别指导及科室小组学习, 使护士逐步掌握护理病历书写要求。
2.3 加强法律知识的学习
护理部定期组织学习相关法律、法规, 开展护理文件书写竞赛, 提高全员规范意识;加强对《医疗事故处理条例》的学习, 特别要强调“医疗行为举证责任倒置”的原则, 告诫护士在护理工作中重要的护理行为都应当在护理病历中留有证据, 这是减少医疗护理纠纷, 维护医护人员合法权益的重要保证[2]。
2.4 保持医护活动一致
医疗护理记录的不符, 主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的, 护士在发现医生的记录与自己的不一致时, 应找医生核实, 避免记录相冲突[3]。
3 体会
3.1 健全制度, 防范护理纠纷
随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施, 市民的维权意识日益提高, 病人要求复印病历资料也越来越多。因此, 病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念, 医院制订了一系列的规章制度和管理制度, 成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控, 层层把关;病历质量管理制度及监控标准;举办护理病历书写培训班, 把病历缺陷率与科室绩效奖金挂钩等等, 并且把制度落实到科室, 责任到人, 奖惩到人, 从整体上全面提高医院的护理病历质量。
3.2 学习知识, 提高综合素质
护士综合素质的高低决定着护理病历书写的质量, 护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点。因此, 能否正确地书写护理病历, 准确记录病情, 一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和专业水平。护理部每月组织全院护士举行业务培训, 并积极倡导、鼓励护士进行在职继续教育。对护理人员来说, 更要不断学习, 终生学习, 提高自己的综合素质。
3.3 加强培训, 强化法律意识
组织全院护士学习《医疗事故处理条例》《医疗事故管理条例》等法规, 以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用, 明确病历书写质量不仅仅是对病人、对医院负责, 更是对自己负责, 以便在日常工作中能够处处以病人为中心, 自觉遵纪守法, 用法律来维护自己的合法权益, 提高护理病历质量。
总之, 护理病历质量问题是普遍存在的, 提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识, 重视病历规范书写, 各尽其职, 层层把关, 共同来维护医患双方的利益, 减少或杜绝医疗隐患及护理纠纷的发生。
参考文献
[1]医疗事故处理条例编写组.医疗事故处理条例[M].北京:中国法制出版社, 2002:1.
[2]张菊如.护理记录书写存在的问题及对策[J].家庭护士, 2006, 4 (2B) :42.
姓名 科室 得分
一、名词解释（每题3分，共6分）
1、打印病历：
2、主诉：
二、填空题（每格2分，共70分）
1、病历书写应当（基本原则）、、、、、。
2、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、、书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
4、病历书写一律使用 书写日期和时间，采用 小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 和。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字；患者因病无法签字时，应当由其 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。
7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。
9、门（急）病历内容包括 等。
10、门（急）诊病历记录分为 和。
11、门（急）诊病历书写时限应当 完成。
12、急诊病历书写就诊时间应当具体到。
13、病历书写应当使用 墨水。
三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）
1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。（）
2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。（）
四、简答题（10分）
《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？
五、结合本学科常见病写一份门诊初诊病历。（10分）中医病历书写基本规范培训考试试卷
姓名 科室 得分
一、名词解释（每题3分，共6分）
1、打印病历：
是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
2、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。
二、填空题（每格2分，共70分）
1、病历书写应当（基本原则）客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、病历书写过程中出现错字时，应当用 双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、实习医务人员、试用期医务人员 书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
4、病历书写一律使用 阿拉伯数字 书写日期和时间，采用 24 小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 中医诊断 和 西医诊断。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其
法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。
7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当 及时、完整、准确 地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 手术、特殊检查、特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案 等情况，并取得其书面同意。
9、门（急）病历内容包括 急诊病历首页（急诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
10、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录 和 复诊病历记录。
11、门（急）诊病历书写时限应当 由接诊医师左患者就诊时及时 完成。
12、急诊病历书写就诊时间应当具体到 分钟。
13、病历书写应当使用 蓝黑、碳素 墨水。
三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）
1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。（×）
2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。（×）
四、简答题（10分）
《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？
1.违反法律行政法规，规章以及其他有关诊疗规范的规定。2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。3.伪造、篡改或者销毁病历资料。
一、总体框架：
页边距：左侧4.5，右侧46，正文：上可见8，约为9，下位于38； 页眉：上可见2，约为3，下位于8.2处 页脚：总高为8，1.日期、时间：样式为“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10时10分 ”两种，“病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式，其他病历按相应规定应用，2.标点符号：除时间、日期中的标点及页眉处冒号以外，其他标点符号均在中文输入法下输入，3.用词、语句：病历中应该使用医学术语及书面语，尽量避免使用口语，用词应当精炼、准确、无歧义、无重复，语句通顺，条理清晰，标点符号使用得体，4.页眉：边框无；边框修改方法：（若复制标准病历，则可省略）
若为新建文档 → 格式 → 格式和样式 → 右侧出现格式和样式的选项 →向下拉，找到并点击“页眉”旁的三角形符号 → 修改 → 格式 → 边框 → 无 → 确定 → “自动更新”及“添加到模板”前打勾 → 确定
所有页眉第一行均为“永州市冷水滩区牛角坝镇中心卫生院” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落单倍行距、居中，其他默认；
5.个人资料栏：字体：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四，其他默认；段落默认值；其中，冒号为英文输入法下输入；每个项目间隔2个字符（敲4下空格键）
6.个人资料栏下横线：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、下划线选“字下划线”下方第一个（连续细线），其他默认；段落：行距固定值4，其他默认，7.页眉含“住院病历单”字样则适用于入（出）院记录、24小时入出院记录、死亡记录、24小时入院死亡记录、再次或多次入院记录； 页眉含“病志单”字样则适用于首次病程记录、日常病程记录、手术记录（另立一页）；
8.T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm3、BUN 5 mmol/L、CO2、HCO3，检查项目之表达字母用大写，单位之表达字母用标准方式，字母与数值、数值与单位之间间隔半个字符（敲1下空格键），数值、单位的次方等用相应之上标、下标表示，二、页脚：
插入页码，样式为“—1—”，中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
五、其他默认，段落居中、其他默认值，三、首次病程记录：
1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“病志单” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“病志单”每两个字中间隔2个字符（即敲4下空格键）
2.首次病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认；段落为单倍行距、居中，其他默认，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；
3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认。大点序号用阿拉伯数字表示，其后为点，日期及其每个大点段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值20磅；日期与时间中间隔2个字符（敲4下空格键）。小点序号用阿拉伯数字后加半括号表示，括号后为点，小点及辅助检查之每项段落为段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“3字符”（顶格后敲6下空格键），行距固定值20磅；示例：
1.病例特点： 1）.女性，78岁。
2）.反复腹痛、腹胀10余年，再发1周。2.初步诊断：
4.诊断：每个大诊断前用①②③④⑤表示，大诊断与小诊断之间用 “ — ” 连接，两个小诊断之间用逗号“，”隔开；两个大诊断之间用分号“ ； ”隔开，所有诊断为一段，示例: ①冠心病（心梗型）—窦律，心功能2级；②高血压病？③慢性胃炎。
5.辅助检查：（指入院前外院的检查、门诊和入院后急查的辅助检查）首志及入院记录中每个辅助检查独立为一段，外院的检查须写明检查项目、日期、医院及结果，示例：
CT（市三医院，2014.3.20）：脑梗塞，脑萎缩。6.诊疗计划：第一小点为三大常规、第二小点为生化检查，第三小点为辅助检查，（个人认为前面三项可以合并为一点），第四小点为护理常规、体位、饮食（有必要时），第五小点为对因治疗之方案，第六点为对症治疗之方案，第七小点为其他（当有必要时），第八小点为建议转院之方案（当有必要时），7.签名：必须有科主任签名，医师签名顶最右边，科主任签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）；
四、日常病程记录：
1.内容：包括上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、临床诊疗记录（胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等）；
2.日常病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；
3.格式：正文中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认；段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值 20，其他默认，上接首志，不另起一页，与首志间隔一行，上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等字眼 均用红色字体，其他格式同正文；上述字眼与日期、时间同为一段，与时间间隔2个字符（敲4下空格键）；
病程记录（查房记录）中一般书写顺序为：（随XXX查房/今查房）→ 患者目前症状 → 鉴别症状 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情况 → 体查（有意义的）→ 辅助检查结果回报（阴性的最好也回报）→ 对病情及辅助检查的分析 → 目前诊断（有必要时）→ 治疗方案；病志中辅助检查结果为数值的，最好用“ ↑ ↓ ”标明该值是偏高或偏低，4.签名：上级医师查房记录必须有上级医师签名，医师签名顶最右边，上级医师签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）；
五、入院记录：
1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“住院病历单”：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“住院病历单”每两个字中间隔1个字符（即敲2下空格键）
2.入院记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；
3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认。段落：两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅；
个人史、月经史、婚育史可合并，亦可独立一段；“体格检查”4个字与生命体征、各系统体查等同为一段，专科情况另为一段；
4.一般情况及诊断：已用表格固定格式，保持姓名、性别、年龄等第一列边距与下方正文平齐，入院诊断位于后1/2处，入院诊断后退2个字（敲4下空格键）为大诊断，大诊断后退1个字（敲2下空格键）为小诊断，每个诊断独立一段（诊断可拷贝首志之诊断），字体为中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认；
入院诊断：
① 右眼角膜炎
角膜云翳 ② 右眼结膜炎 5、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录、再次（多次）入院记录、死亡记录：诊断与正文平齐，“死亡记录”每个字中间隔半个字符（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，余均同入院记录。
住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录、麻醉术前/术后访视记录、手术器械清点表, 已有表格固定其格式，“住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录”每个字中间隔半个字符（（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录、死亡病例讨论记录、疑难/危急病例讨论记录：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认；段
科主任：周跃军
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论时间、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
讨论目的的必须明确，具体内容包括：
1、对本病例的诊断、治疗。
2、目前存在的问题，针对存在的问题所采取的措施。
3、可能出现的意外情况、并发症及预防措施、疗效评估等。
五、交接班记录
交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
六、转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室接诊医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
转入、转出时间应一致，可紧接病程记录书写，不必另起页。
七、阶段小结
阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
八、抢救记录
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
具体要求如下：
1、凡为危重症抢救的病历都需要认真、详细记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员的职称。
2、凡属抢救病历，在首页中都要认真填写抢救次数及成功次数。
3、按抢救次数，在临时医嘱上要有响应的抢救医嘱。
4、抢救过程中，如有患者或其法定代理人不同意医务人员采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中应详细记录，并有患者或其法定代理人签字证明。
5、抢救过程中，需其他科室参加时，应立即邀请有关科室参加抢救，被请科室接到邀请后，需立即派出副主任医师以上人员参加抢救，无副主任医师在场时，科内最高职称医师应参加抢救，并在病程中记录：xx科xx职称医师参加抢救。
6、凡为抢救患者，医师在病程中必须按规范书写抢救记录。
7、指导抢救的上级医师应签名。
8、抢救成功次数的计算：
⑴抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。
⑵经过抢救，病情平稳24小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。
⑶如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救记为抢救成功，最后一次记为抢救失败。
⑷慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。
九、有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
凡在麻醉下实施的有创操作，除上述内容外还应包括操作时采取的体位、麻醉方式、麻醉操作过程及结果。
十、会诊记录
会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中详细记录会诊意见执行情况。
十一、术前小结 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况及履行患者告知等内容。
具体要求如下：
1、手术指征：写出符合实施手术所具备的条件依据，明确无手术禁忌症，如：可以通过手术方式去除病灶、手术止血，挽救生命等。
2、手术者术前查看患者相关情况：依手术方式、疾病种类及其特点而相应进行的手术前准备工作。如原发性甲状腺机能亢进手术前口服碘剂。肠道手术前的胃肠道准备等，并需详细记录具体方法及用药剂量。
3、注意事项：
⑴术前准备：包括常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术局部准备；血型及备血数量；皮肤过敏试验；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；与患者或直系家属或受托人的谈话内容记录。
⑵术中注意：术中依手术解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴随疾病对手术的影响或手术对某种伴随疾病的影响。如：甲状腺次全切除术中应注意喉上神经、喉返神经的保护、甲状旁腺的保护以及肿瘤手术的基本操作原则。又如：糖尿病患者术后易造成伤口愈合延迟。
⑶术后处理：术后可能出现的并发症和伴随疾病的相应处理，生命体征的观察和各种引流的观察。
十二、术前讨论记录
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
具体要求如下：
1、凡属新开展的手术或患者病情较重、手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录，各个科室的术前讨论病种应在医务科（处）备案。
2、发言者的主要观点，包括对患者的病情分析，是否耐受手术、麻醉，有无禁忌症，对手术方案的建议和方法，对麻醉的选择，术前、术中、术后的注意事项及术中、术后合并症的预防措施。
3、主持人意见应具体，包括对手术方案和麻醉方式的选择，术中可能出现的困难和危险，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差而需要临时改变的手术方案，知情告知中的情况，患者费用来源情况以及术中出现意外情况的应急措施等。讨论中杜绝出现“同意上述意见”等词句。
4、记录者签名并注明职称，须有对本例手术负责的上级医师签名。
十三、麻醉术前访视记录
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
具体要求如下：
1、详细复习全部住院病史记录，有目的地追寻与麻醉有关的病史，如有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史和曾做过何种手术，用过何种麻醉药物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有关情况。
2、认真查体，针对与麻醉实施密切相关的器官或部位进行重点检查。同时了解化验及辅助检查结果，必要时须进一步进行有关的实验室检查或特殊功能测定。
3、了解手术的方式、方法及步骤，对麻醉管理的影响及要求等。
4、根据有关访视结果，全面了解手术病人的全身状况和明确某些特殊病症的危险所在，麻醉前尚须做哪些积极处理，手术中可能出现的并发症及其防治措施;对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行评价，以麻醉分级填写在麻醉术前访视记录单中。
5、根据麻醉前访视和拟实施手术及麻醉方法的要求和特点，向患者或法定代理人或授权人详细说明麻醉可能出现的风险及并发症，能够理解并同意麻醉者在麻醉同意书上签字。
十四、麻醉记录
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
十五、手术记录
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
具体要求如下：
1、各种手术严格按照手术分级管理办法实施。手术分级管理办法各医院医务科（处）备案。
2、手术记录是由术者在手术后24小时内完成的记录手术全过程的医疗文书，同时具备法律效力性和法律责任性，个别术者确实因故不能及时书写可由其委托第一助手书写、签字，并有术者审核后签字确认，以示负责。
3、手术经过：手术记录内容根据手术者的年资及手术例数，在书写繁简上有所不同。记录内容包括：何种麻醉及是否成功、手术部位消毒方法、患者手术体位、手术切口、解剖部位、手术中探查脏器的顺序、手术中所见病灶的解剖位置及外观（积血、脓、水/量等）、切除病灶的步骤、切除后标本大小、外观及其去向，关腹（胸、颅、盆）腔前，清点纱布、器械数量是否核实准确。必须详细准确记录术中出血量、术中输血量、术中用药（抗生素使用等）、术中出现意外事件等，包括切除器官及抢救过程，病人是否要回病房、监护室或麻醉恢复室。
4、手术结果：标本肉眼所见，记录切除标本的肉眼观察记录，手术中标本是否送病理科及标本件数。记录麻醉效果是否满意。
5、手术医师签字：如为第一助手书写，应有术者签字；第二助手不能书写手术记录。
6、如改变原手术计划、术中更改手术方式，需增加手术内容或扩大手术范围时，手术记录中要阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
7、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。
8、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。
十六、手术安全核查记录
手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。具体要求如下：
1、麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容
2、手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3、患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等内容。
4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
5、、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作不得提前填写表格。
6、、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
7、植入体内的人工材料（包括内固定器材、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）的条形码应粘贴在病历中。
十七、术后首次病程记录
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
具体要求如下：
1、术后首次病程记录应由手术者或第一助手书写。
2、顶格书写记录时间，正中书写“术后首次病程记录”，另起一行书写应记录的内容。
3、术后应特别观察的内容有：血压、脉搏、呼吸、切口等的情况，引流管内容物及颜色、引流量，及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。
十八、麻醉术后访视记录
麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
根据手术疑难、复杂程度，麻醉医师于术后72小时内进行访视。如果是危重、疑难、复杂病例，术后72小时至少访视三次，每天一次。
十九、死亡记录
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡病例进行尸体解剖时要签“尸体解剖告知书”。死亡记录应另页书写。
二十、死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
具体要求如下：
1、凡死亡病例必须进行死亡病例讨论。
2、讨论目的应明确，内容包括： ⑴对死亡原因的判定。
⑵评价诊断、治疗及其他相关行为。
⑶可总结的经验及应该吸取的教训，制定提高和改进措施。二
十一、手术同意书
手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。
内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
要求经治医师和术者双签字。二
十二、麻醉同意书
麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。
内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
二十三、特殊检查、特殊治疗同意书
特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。
内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗；
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗； 当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。二
十四、病危病（重）通知书
病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。
一式三份，一份交患方保存，另一份归病历中保存，另一份上报医务科（处）。
一、决定题
1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。( × )
2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责 (√ )
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√ )
4、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。( × )
5、所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料(√ )
6、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。( × )
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。(√ )
8、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。(√ )
9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。( × )
10、转科记录不能够代替阶段小结。( × )
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。( × )
12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√ )
13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。(√ )
14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度 ( × )
15、主诉书写字数应不超过10个字。 ( × )
16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 (√ )
17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别 ( × )
18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 (√ )
19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。 (√ )
20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( × )
21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。 (√ )
22孙子女、外孙子女 。 (√ )
23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。 (√ )
24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。 (√ )
25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断 (√ ) 26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人 ( × )
27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字 (√ )
28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。( × )
29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：2 15/30 (√ )
30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历( × )
二、单选题：(每题1分)
1、卫医政发[]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年( C ) 起施行。
A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日
2、问诊正确的是( D )
A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适
3、入院记录的书写形式不包括( C)
A。 再次或多次入院记录 B。 24小时内入出院记录
C。 死亡病例讨论记录 D。 24小时内入院死亡记录
4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确( D )
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能 D。指出疾病发热发展及预后
5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是( B )
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史
6、现病史资料不包括( C )
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 性别、年龄、职业 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果
7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( C )
A。 现病史 B。 既往史 C。 个人史 D。家族史
8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 ( C )
A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后
9、病程记录书写下列哪项不正确(D )
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次
10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( C )
A。 家族史 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史
11、既往史不包括下列哪一项( C )
A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。输血史
12、病历书写不正确的是( D )
A，入院记录需在24小时内完成 B。手术记录凡是手术者均可书写
C。接收记录有理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写
13、有关病历书写不正确的是( A )
A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次
C。危重病人的病程需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中
14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗( D )
A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。病情可能变化的病人 D。以上都是
15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 ( D ) 医师书写。
A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少( C ) 天
记录一次病程记录。
A、1 B、2 C、3 D、5
17、主治医师首次查房记录应当于患者入院( B )小时内完成。
A、24 B、48 C、36 D、72
18、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围 :(C)
A。手术者 B。第一助手 C巡回护士 。D。麻醉医师
19、患者住院时光较长，应有经治医师( A )作为病情及诊疗状况总结。
A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结
20、首次病程记录的时光要精确到( B )
A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻
21、有创诊疗操作记录应在操作完成后( D )内书写。
A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻
22、科室间普通会诊一般应在( A )小时内完成。
A。24 B。48 C。72 D。10分钟
23、转入记录由转入科室医师于患者转入后( B )小时内完成
A。转入前 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时
24、下列哪些资料无需另立专页书写( D )
A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结
25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料( B )
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出
现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名
26、下列哪些手术应具有术前讨论记录( D )
A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。以上都对
27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录( D )
A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 地址
28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 ( B )
A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭
29、下列哪些不属于病历书写基本要求( A )
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( A )
A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师
31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料( B )
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名
32、术后首次病程记录完成时限为( D )
A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻
33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后
( B ) 小时内据实补记，并加以注明。
A、即刻 B、6 C、8 D、24
34、下列关于抢救记录叙述不正确的是( D )
A。指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括( A )
A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。疾病的诊断
36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡( A ) 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1 B、2 C、3 D、4
37、入院记录应在多长时光内完成( B )
A。8小时 B。24小时 C。48小时 D。出院时
38、首次病程记录的时光要精确到( B )
A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻
39、狭义的病案管理是指 ( C )
A 卫生信息管理 B 仅对病案的回收、整理
C 对病案物理性质的管理 D 包含信息的加工、利用
40、下方哪个不是病案信息的作用( C )
A医疗作用 B医院管理作用 C参考作用
D医疗付款作用 41、相关疾病的诊断分组简称: ( B )
A、DRG B、DRGs C 、PPS D、PPG
42、住院病历工作流程的第一步:( B )
A病案科 B住院登记 C 挂号室 D 临床科室
43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责 ( A )
A 病案管理人员 B 病案科主任 C 住院登记处 D 挂号工作人员
44、关于病案科(室)的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的( A )
A 审批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求
B 满足院内、外及社会需求，带给信息服务
C 带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理
D 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度
45、病案科保存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间 C
A 1~2年 B 3~4年 C 5年以上 D 10年以上
46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C
A 方便性 B 适用性 C 完整性 D 耐用性
47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制( D)
A 体温单 B 医嘱单 C 检验报告单 D 会诊单
48、下列病案供应工作中是原则错误的有： D
A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应
B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应
C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页
D、负责对外友好医院的供应
49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误D
A 由病案委员会讨论，医院领导做出决定
B 病案管理人员不得擅自决定销毁
C 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门
D 一般最好以年度为界限进行销毁
50、《中华人民共和国电子签名法》于什么时光实施：A
A、4月1日 B、209月1日
C、4月1日 D、年9月1日
51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：A
A、14项 B、15项 C、16项 D、44项
52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：B
A、医院感染未填写 B、手术者未参加术前讨论 C、药物过敏
未填写 D、术前小结资料不完整
53、计算实际住院天数正确的是：( B )
A、入院与出院日分别计算两天 B、入院日与出院日只计算一天
C、入院与出院日不计算 D、出院日期减去入院日期
54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：( B )
A 按必须的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率
D 根据疾病的严重程度
55、医疗机构的住院病案保存期不得少于 ( D )
A B C 25年 D 30年
56、医疗机构的门诊病案不得少于( A )
A 15年 B 20年 C 25年 D 30年
57、病案库房建筑的耐火等级为：B
A 一级 B 一级以上 C 二级以上 D三级以上
58、病案库房的建筑原则不应是：( A )
A 方便 B 经济 C 适用 D 美观
59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应：( D )
A 安置有火灾报警装置和消防设备 B 严禁吸烟和使用明
火 C 电源线路要经常检修 D 以上都对
60、最耐久的字迹材料是：( D )
A 蓝黑墨水 B 纯蓝墨水 C 红墨水 D 碳素墨水
三、填空题：(每题1分)
1、《山东省病历书写基本规范》(2010年版)共( 九 )章。
2、( 病历 )是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括( 门急诊病历 )和( 住院病历 )。
3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为( 病案 )。
4、病历书写原则(12字)是：客观、真实、准确、及时、( 完整、)、( 规范 )。
5、在病历中，红色墨水笔用于( “取消” 医嘱签名)、药敏皮试(+)、(体温单)，未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。
6(主要症状或体征) +( 持续时光)。
7、会诊当 天、输血当天、手术前( 一 )天、术后连续( 三 )天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续( 三 )天至少有一次手术者查看患者的记录。
8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对( 确诊困难 )或( 疗效不确切 )病例讨论的记录。
9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率( 100% )，患方对沟通满意率≥( 90% )，医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达( 100% )。
10、( 长期医嘱 )是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令;( 临时医嘱 )是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。
11、手术记录应在( 24 )小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经( 手术者 )审阅后签名。
12、上级医师查房每周不少于( 2 )次，主治医师首次查房记录应于患者入院( 48 )小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于( 72 )小时内完成。
13、交班记录应在交班前由( 交班医师 )书写完成，接班记录应由接班医师于接班后( 24 )小时内完成。
14、病历书写同一页中，如果修改超过( 3 )处或累计超过( 10 )个字应重新书写。
15、手术安全核查记录需有( 手术医师 )、( 麻醉医师 )、( 巡回护士 )三方核对，并签字。
16、院外(拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求)的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。
17、同一次住院多次输血或血液制品时，(只)在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。
18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由(经治医师)或(值班医师)向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
19、医院感染是指(住院期间)以及(在医院内获得出院后)发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写;
20、广义的病案(病历)管理是指(病案物理性质管理)+(病案资料管理)，包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。
四、简答题：
1、首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么?
答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。
2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些?
答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些?
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
4、什么是病历资料质量控制?其监控重点是什么?
主要透过对病案(病历)书写质量进行监控，从格式到资料(如诊疗措施的合理性、及时性等)进行全面监控。
监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。
5、病历书写的基本原则是什么?请稍加分析
病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移;真实查询、综合分析、医学表达;准确提炼、表达充分; 及时书写相关文书，贴合要求; 完整周全记录; 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。
6、病程记录范围有哪些?
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录(首次、日常)、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记
录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重(病危)患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
7、出院记录资料包括什么?
资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
8、病历的价值有哪些?
【病历书写规范培训小结】推荐阅读：
病历书写规范培训资料02-14
病历书写基本规范一09-21
病历书写规范实施措施10-03
病历书写规范及要求12-20
病历书写规范基本要求01-04
病历书写基本规范2010版11-26
病历书写规范正式版03-24
辽宁省病历书写基本规范01-12
门诊病历书写09-07
