院感管控管理制度

院感管控管理制度（精选10篇）

院感管控管理制度 篇1

质控小组成员：陈桂明、施乃明、王甫玉、王玲玲

一、工作人员要求

1.工作人员上岗衣帽整齐，给患者检查或操作前后应认真执行手卫生规范。

2.掌握并严格遵守医疗废物管理制度。

3.无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术规程。4.安置病人时注意普通患者和特殊感染患者应分室诊治。5.发生院内感染在24小时内上报感染管理科。

二、空气消毒

1.普通病房每日上、下午开窗通风1—2次，每次20—30分钟。

2.治疗室、换药室每日紫外线空气消毒2次。

三、墙面、地面和门窗 1.应保持无尘和清洁。

2.通常使用清水擦拭，但有血液或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。

3.各类清洁工具应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置。

四、病房

1.床单元（含床栏、床头柜等）每日清水擦拭，血液或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。2.扫床套一床一巾保持湿式清扫。3.患者出院后行终末处理。特殊感染患者出院后被服应先消毒后送洗。

五、治疗室

1.进入治疗室必须衣帽整洁，戴口罩。

2.治疗室环境清洁整齐：柜内、抽屉、台面、窗台保持清洁无积尘。

3.治疗室药品及一次性物品摆放整齐无过期。

4.治疗盘清洁，摆放整齐，血液或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。

5.治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。6.止血带一人一用一清洗，如有血迹体液则用后以250mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲洗晾干后备用。消毒液每日监测浓度并更换。

7.体温计一人一用一消毒，用后以500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲洗擦干后备用。消毒液每日监测浓度并更换。

8.治疗台面保持整洁，污物及时清理，垃圾分类放置。9.冰箱保持整洁无私人物品，每日清理一次。空血袋保存24小时，结束时注明时间，24小时后及时丢弃。胰岛素开启后注明开启时间，贮存于室温下阴凉干燥处，在一个月内使用。

10.各种仪器设备如输液泵、监护仪、心电图机、血压计、听诊器等每天清水擦拭一次；袖带每周清洗一次，有污染时随时清洗消毒。

六、无菌物品

1.无菌物品专柜储存，标识清晰、保持清洁无积尘。2.无菌物品无过期、按失效期先后顺序摆放。

3.无菌物品（无菌包、棉球、纱布等）打开使用不超过24小时，并标明开启时间。

4.药物现用现配，无菌药液开启后不得超过2小时，无菌溶媒标明开瓶时间24小时后废弃。

5.无菌持物钳及无菌盘每4小时更换一次，并注明起始日期和时间。

6.碘伏瓶每周一、四更换，并标明起始日期和时间。

七、处置室

1.台面保持清洁无杂物，每天清水擦拭一次，有污染时随时清洁消毒。

2.生活垃圾和医疗废物严格区分，分类放置。3.针头、刀片等锐器应放在利器盒内。

院感管控管理制度 篇2

1 ICU病房概述

1.1 ICU病房的产生及设计

重症监护病房作为危重病医学的发源地, 主要利用高科技医疗设备和技术, 针对急性危重患者或某些大手术后的患者进行集中治疗、监护与护理的场所。通常ICU与手术室相隔较近, 并有通道相连, 既为方便患者转出、转入节约时间又减少了污染。ICU病床及配备互相独立并有活动窗帘, 以使医务人员及患者不会互相干扰, 又可保护患者隐私。护士站即医护人员工作区域设在病房中央, 便于护士观察病情, 护士站配有可显示全科患者心电情况的心电监护仪。每张病床旁都配有治疗柜, 以放置急救物品及药物, 治疗用物及生活护理用品等。

1.2 ICU的人员配备及要求

按照国家ICU医护人员与床位比例规定ICU病房需配备一支训练有素的医护人员队伍。ICU床位与医生比为1.0: (0.8~1.0) , 床位与护士比为1.0: (2.5~3.0) 。医护人员应该掌握危重病医学理论, 具备扎实的业务技能和丰富的临床经验, 具有高度的应变能力、敏锐的观察力和判断力, 并有良好的沟通技巧。基本医疗技术是作为ICU医护人员必须掌握的, 包括快速心肺脑复苏术、通气急救技能、快速静脉通道建立、各种监测/急救设备应用及对各门学科疾病进行紧急处理的能力。同样重要的还有对院感知识掌握及如何预防和控制院感也是必须具备的。

1.3 ICU的特点

ICU患者集中了来自医院不同病区的危重患者, 使ICU污染细菌的复杂性和风险性增高。ICU患者与普通病房的患者相比治疗、护理更加密集, 接受侵袭性诊疗监护措施多。ICU患者病情危重且自身免疫功能下降, 加之许多患者长期使用抗生素, 发生医院感染的概率较大。同时, ICU患者病情稳定后再转入医院的其他科室, 有可能将ICU的耐药菌株被携带到医院各处, 引起流行机会加大。所以ICU病室的感染预防控制在医院的院感控制中占有举足轻重的地位, 对于提高抢救成功率也具有积极的意义。

2 ICU病房发生感染的高危因素

2.1 ICU患者的复杂性

ICU病房集中了不同病种、不同手术、不同部位与感染程度不同的危重患者, 成为发生感染的基础因素。ICU患者常是多器官、多部位感染, 来源于院外或院内各个科室, 可能带有不同的杂菌及耐药菌株。同时, 由于危重患者免疫功能下降, 且ICU患者的平均年龄偏大, 各种器官功能老化, 抵抗力降低, 具有易感性, 这些因素都增加了ICU感染控制的难度。ICU患者的抗生素应用种类多、剂量大、时间长, 增加了二重感染和耐药菌株的产生, 也是导致ICU感染控制难度增加的一个重要原因。

2.2 各种入侵性监测治疗技术的使用

ICU患者应用入侵性有创诊疗技术较多, 这些伤口增加了其易发生院内感染的概率, 并可能成为直接原因。另外, 若监测诊疗护理技术的应用操作不够娴熟、反复穿刺、无菌操作不严格等, 导致感染率上升。入侵性监测治疗技术为救治提供可靠依据的同时也造成了各种并发症。加之某些监测和治疗的仪器设备, 未能做到专人专用, 或用后消毒不当等都增加了院内感染的风险。

2.3 医护人员因素

按照我国ICU病房的医生护士配备规定, 很多医院都配备不足, 达不到这个比例。护士工作量的不合理增加, 1名护士同时护理多例患者, 消毒隔离措施不到位等原因, 增加了交叉感染的机会。医务人员消毒隔离制度不重视及洗手不达标是院内感染的人为因素。医务人员的手常是造成院内感染的直接途径, 手消毒是否合格将严重影响患者获得院内感染的概率。

2.4 环境因素

ICU病房设置的硬件设施差, 病房布局及工作流程不合理, 未分病种安置病房及床位安置过密, 是导致感染的重要原因。ICU病房为相对封闭的环境, 若通风换气不良或空气净化装置未按要求定期更换清洗, 会导致空气中含菌数增加。病房内洗手设备不足, 护理人员对床单位的终末处理不符合要求也是增加感染的原因。另外, ICU人员流动量大, 也可使环境中的致病微生物增多, 使室内空气很难达标。

3 ICU感染的病房控制对策

3.1 布局合理, 加强设施管理

ICU应设在医院中环境清洁、相对独立的区域, 尽量邻近手术室。建筑材料及设计要便于清扫、消毒, 不留死角。收治患者一定要严格按照分区安排床位, 分为一般患者区域、术后区域以及特殊感染区域。对特殊感染患者应在其病床和病历夹上粘帖明显警示标识。适当增加单间病室的数量, 用于收治严重创伤、感染严重、免疫力低下等患者, 以便隔离, 最好有正压病室和负压病室各1个。进入ICU前要先经过缓冲间, 并备有更衣鞋柜、浴室。为了保证手的清洗和消毒, 洗手设施必须数量充足, 位置合理, 便于使用。水龙头开关应采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式, 并配备擦手纸和手套, 每个单间也应配备。ICU门口最好有风淋设施, 以去除进入人员衣物上的部分附着污染物。ICU每张病床使用面积不得少于9.5m2, 床间距应在1m以上[2]。

3.2 环境控制

保持空气流通, 保持适宜温度在20~22℃, 湿度40%~60%, 每天通风换气2~3次[3]。应用空气净化及消毒设备每天消毒病房4次, 终末消毒随时进行。空调滤网要定期清洁消毒, 每月定期对房间的所有物表进行彻底清洁处理, 特殊仪器设备按照说明进行清洁和消毒, 都采用湿式清扫、擦试, 以降低空气中的菌尘飘浮, 一桌一巾一消毒。被褥、床单及枕套有污染随时更换, 医用垃圾与生活垃圾严格分类分开放置。限制人员出入ICU, 原则上不允许患者家属探视, 尽量减少探视人数, 出入者严格按规范着装、洗手, 以降低空气污染。

3.3 医护人员配备充足

按照国家规定比例配齐医护人员, 并且根据年龄及职称搭配合理。每例危重患者应有专人管理, 加强患者基础护理。根据工作量合理安排医护人员, 实行弹性排班。注重医务人员慎独精神的培养和专业技术操作训练, 并有计划有制度地进行院感知识培训和考核, 增强预防感染意识, 减少人为交叉感染机会。医护人员在做治疗或护理时, 强调手卫生规范。

3.4 科学合理使用抗生素

为预防医院感染和多重耐药菌的传播, ICU医生应严格按照卫生管理部门《抗菌药物临床应用指导原则》合理选用抗菌药物。对于应用抗生素时间长的患者, 应交替或周期性的使用不同的抗菌药物, 并且每天检查有无霉菌感染并加以预防。术前预防性抗生素应遵循副作用少, 抗菌效果好和效价比合理等原则。同时, 护理人员在给患者使用抗菌药物时应准确执行医嘱, 密切观察患者用药后的反应, 掌握配伍禁忌和配制要求, 配合医生做好各种标本的留取和送检工作。

3.5严格执行无菌操作原则及消毒隔离制度

对ICU医务人员要重视无菌操作观念, 进行各项治疗护理操作都必须遵守无菌技术, 避免直接导致感染, 同时操作前后严格按照六步洗手法正确洗手。严格掌握侵入性诊疗手段的运用指征, 减少不必要的侵入性诊疗, 并及时拔除不必要的导管。各种仪器设备尽量专人专用, 避免交叉使用, 使用过的仪器、设备及管道应根据材质进行严格消毒、灭菌。消毒液每日要监测浓度, 以确保消毒效果。病房环境卫生按消毒规范进行管理, 每日用消毒液擦拭消毒床单位及配备的设施物品等, 并做好床单位的终末消毒处理。

3.6 加强相关人员的医院感染培训与管理

依照医院感染控制科下发的各种感染管理文件, 定期对ICU全科人员进行预防医院感染知识的教育培训, 以增强医院感染预防意识, 并充分认识医院感染工作的重要性[4]。在救治患者的同时, 将预防危重患者医院感染与治疗并重, 尽量减少或避免在救治过程中可能出现的感染因素。病区洗手池张贴洗手示意图, 强化医务人员手卫生意识。另外, 保洁人员普遍消毒隔离意识差, 容易传播病原菌, 也是院内感染的传播媒介, 应加强保洁人员及外来人员的医院感染相关知识的宣传、培训及监督, 使其进入ICU后能自觉遵守相关院感控制制度, 尽量减少污染。

关键词：重症监护病房,病房管理,院感控制

参考文献

[1]张桂屏, 黎维芳, 杨慧.ICU感染常见原因及控制措施[J].实用中西医结合临床, 2006, 6 (5) :71-71.

[2]张丽, 唐雯琦, 章左艳.ICU感染病原菌的现状及护士对院内感染防控的认知调查与分析[J].护理研究, 2013, 27 (4) :1079-1081.

[3]王霞, 冉霞成.多方位全程干预措施在重症监护室感染控制中的应用[J].中国感染控制杂志, 2012, 11 (4) :305-306.

管理者说管控 篇3

赵志刚江苏先声药业首席财务官

如何满足企业管控方面的要求，应该是从企业的基本需求来出发，就是说我们通常说的KPI，企业到底要达到什么样的目标？这些目标可以分解成多少个指标？你不可能说所有的目标都达到，但企业一定实现最重要的指标。另外企业要看最重要的风险。比如看一个企业，肯定要看现金、看营收、看库存，看投资、看主要的合同，但这些分项里面还有很多很具体的指标。要通过管控的手段，IT的或者其他方法，充分利用企业的资源，这些信息收集并一致起来。很多时候企业的信息不一致，就一个简单的销售问题来说，销售部门说，我这个销售是不含税的销售，是纯销，是以量为基础的。到了财务部门则说，不对，这个销售是税后的，一个企业里面可能很多信息都不一致，一个销售数字都会有好几个解释。所以开总裁会议的时候，领导一听就乱了。

在全公司范围内先收集一个统一的数据，由这个数据库生成， KPI所要求的指标的变化。管理层只要看一个，非常简单的，可能就是几页纸，它要能像一个仪表盘一样易读。企业现在经营到一个什么地步，领导通过几行字，或者说几个数据的百分比变化，就知道不对了，已经超出了踏踏实实坐办公室的范围了，必须要对某个事情做进一步的追究了。

管控指标需要简化

李乐安湖南泰格林纸集团副总裁

我一直分管财务，分管投资。我觉得一个公司最重要的管控除治理战略之外，回到企业内部应该就是财务方面的核心问题。核心问题必须有很多节点，而只有通过IT技术才可以把控制点描述出来。控制点描述出来以后要回到管理层面，为管理提供服务，调整我们的实时计划，优化我们的管理流程，更好地提升我们的管理，解决我们管理层的问题，这样，才可以持续发展。集团管控除了战略管理和人力资源管理以外，更多的是要用好IT技术，帮我们控制流程。我们现在强调风险控制，流程要把它通过IT技术，描述出来，然后变成控制手段。所以我们用了用友的产品以后，我们感到这个技术确实是很好的，制度变成了流程，流程指导我们的服务。

研究集团管控首先落脚在管，然后就是怎么控。我觉得我们公司更多的是管发展战略，管人力资源，管公司治理。管好发展战略实施肯定以财务、投资为重中之重，我们带着风险观念来管财务。再就是控，控的问题非常重要，比如说，对过程的控制，因为目标一定的情况下，控制是非常重要的，让它真实，让它没有粉饰，出来的东西是原生的，能够对应价值。我们最后落脚在内部的价值管理上。这样，才有业绩考核的管理。集团和子公司的分工应该做好，把责任落地，考核量化，然后把一切置于阳光下，治理就比较科学了。

管控问题即治理问题

李萍新华传媒集团副总裁

首先我们这样认为的，公司治理实际上是一种管控的系统。它是对企业经济运行监督、管理的大系统，它是将公司之间的各个责任体，包括董事会、股东大会、我们的经营层和普通员工之间的责权利进行再分配的过程，明确它们之间角色、职能定位。公司治理是一个基础条件，如果公司治理没有实施或者处理不当，内部控制就有形无实了。

再说风险管理的问题，风险管理和公司治理是什么关系呢？实际上风险管理有三方面，运行风险、财务风险和法律风险。风险管理本身也是公司治理中重要工作，现在国家特别重视这一点，特别要进行东西方对接，将董事会作为内控的主体明确下来。这意味着中国的“萨班斯法案”比美国的还要严，因为美国只是对财务报告进行了约定要求，而我们对运行管理也进行了约束和要求，比美国的还要前卫。

我们常提到安然事件、银广夏问题，如果仔细分析无非是公司治理的问题，或是公司管控的问题。公司管控问题归根到底还是内部治理问题。

堡垒往往是在内部被击破

叶永楷广东新明珠陶瓷集团副总裁

集团管控我们最重要抓住是三个方面—资金流、物流和人流。这三块。内部我们主要是从几个方面开始。我觉得在集团管控这一块，信息要跟着我走，不希望信息滞留。

对于集团管控怎么推广成功，我觉得董事长，包括董事会、决策委员会，看待这个问题要很清晰，实施集团管控，要在一定时间内完成，比如上大学，四年本科老老实实读完。管控分四个步骤去做，①为每一个阶段定好目标。适合就是最好的，不要太复杂，最好把复杂的问题简单化。②让中层的人去推进的时候明白做这件事对他有什么好处。③在推动的时候中高层一定要去检查。④如果终端的人，包括基层员工对基层管控的认识不够，忽视管控的重要性，那么在推动的过程当中就会失败，堡垒往往是在内部被击破的。

快速响应市场离不开信息系统

戴鹤祥邢台钢铁有限责任公司副总裁

管控是要分层次的，对管理层来说，主要是要解决治理结构的问题。董事会跟经理层、经营层关注的问题不同，关注的角度不同。但是对整个公司或者说集团运营的状况、前景，的关注是一致的。市场竞争激烈，各种因为变化又非常快，对我们钢铁行业来说，钢铁价格的剧烈波动，今年3月份钢铁价格开始往上涨，涨得很快，7月份以后落得也很快，这就表明现在市场在激烈变化，企业该怎么应对这种形势，就要关注的信息。

运营的层面需要关注的是产品在整个生产过程当中，能不能有效地控制，在品质尤其是对品质的控制上面，能不能做到更加有效。他们既要能够控制住品质，又要让成本在整个控制的预算内。

底层的岗位要在职权范围内快速得到所需的信息，这些都是需要信息化作为支持的。所我感觉，信息化在整个企业的运行中，起支撑作用。

院感管理 篇4

1、何谓医院感染暴发？医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

2、何谓疑似医院感染暴发

是指在医疗机构或其科室的患者中短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

3、发生医院感染流行或爆发流行时的报告制度？

答：（1）出现医院感染流行趋势时，各病区医务人员应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科应立即和细菌室联合开展流行病学调查，并立即采取针对性控制措施。并于24h内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。（2）主管院长接到报告后，及时组织医务科、护理部、检验科等相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，及时抽调相关人员参与调查和控制，提供充足的物资和资金供应。

（3）经调查证实出现医院感染流行时，应于24h内上报省卫生厅和全国医院感染监控管理培训基地。

（4）当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

4、、何谓表浅手术切口感染：感染发生于术后30天内，仅限切口涉及的皮肤和皮下组织。临床诊断：表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。

5、、何谓深部手术切口感染：无植入物手术30天内，有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。

6、何谓器官（或腔隙）感染：无植入物手术30天内，有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官和腔隙感染。

7、清洁手术围手术期预防性抗菌药物应用的适应证？

清洁手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时考虑使用：a手术范围大、时间长、污染机会增加；b手术涉及重要脏器一旦发生感染将造成严重后果者如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；c异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；d高龄或免疫缺陷等高危人群。

8、围手术期抗菌药物给药时机的建议？

对于接受清洁手术者，在术前0.5-2h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中以达到足以杀灭手术过程中入侵手术切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h或者失血量大（>1500ml）,可手术中给予第2剂抗菌药物。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。

9、、围手术期预防性抗菌药物用药持续多长时间？

抗菌药物临床应用指导原则建议外科预防性抗菌药物总的用药时间不超过24h，个别情况延长至48h。手术时间较短（<2h）的清洁手术，术前用药1次即可。接受清洁-污染手术时预防用药时间亦为24h,必要时延长至48h。污染手术可依据患者情况酌量延长。

10、血培养指征：

患者出现寒战，体温超过38℃或低体温，怀疑血流感染时，尤其存在以下情况时，应抽血做细菌和真菌培养：医院内肺炎；留置中心静脉导管超过72h；感染性心内膜炎；骨髓炎；有严重基础疾病、免疫缺陷伴全身感染症状；临床医生怀疑有血流感染可能的其他情况。

11、血培养采血时机：一旦怀疑有血流感染可能。应立即采血做血培养，最好在抗菌治疗前或停用抗菌药物24h后，以寒战、发热时采集阳性率最高。

12、何谓多重耐药菌及泛耐药菌？

对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药的细菌简写MDR 对除多粘菌素外临床上科获得抗生素均耐药的非发酵菌简写XDR

13、MRSA是哪一种细菌的简写？治疗首选药物：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、糖肽类（万古霉素等）

14、如何判断MRSA：

金黄色葡萄球菌对苯唑西林和头孢西丁耐药即可判断

15、特殊级别抗菌素包括哪些：

院感管理工作亮点 篇5

亮点

一、院领导重视医院感染管理工作，医护人员感染防控意识较强，感染发生率低，保证了医疗安全。

二、重点科、重点环节的管理，能落实各项管理要求及措施，特别对多重耐药菌的医院感染防控工作落实有效。存在问题

一、手卫生设施个别科室形同虚设，物品补充不及时，依从性不高。

二、无菌技术方面，有存在未正确佩戴口罩、帽子执行操作现象。

三、抗菌药物的使用，尤其是清洁切口预防用药方面，大多数医生仍然习惯性用药，使用率达80%以上。

四、垃圾分类，有生活垃圾与医疗垃圾混装现象。

五、感染性病例迟报、漏报现象仍有存在。下一步工作安排

一、加强院内感染知识的培训，通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识培训，让工作人员了解手卫生与无菌技术对医院感染管理的重要性和必要性。

二、每月统计一类切口预防用药情况，严格按照规范执行，已纳入绩效考核。

三、继续加强对医疗废物的管理，经常下科室进行检查督促医疗废物的收集、分类和运送的规范性。

四、进一步完善医院感染控制的制度和措施，继续按照二甲医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况。

院感科本着“持续改进、不断提高”的管理原则，坚持“没有 最 好，只有 更 好”的 管 理 目 标，院 感 工 作 在 全 体 医 务 人 员 的 共 同 努 力 下，按 照“ 二 甲 医 院 评 审 标 准 ”的 要 求，一 步 一 个 脚 印 向 前迈进。

院感科

院感管理工作总结 篇6

2016年，在院领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员医院感染知识培训，严格质量监测及考核，有效控制医院感染率，保证了医疗安全。全年医院感染发生率3%，漏报率1.5%，器械消毒合格率100%，无菌手术切口感染率0.13%，有效的控制了院内感染，全年无院感暴发事件发生。

一、健全织织 完善管理

为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。院感科将任务细化，落实到人。定期召开院感委员会会议和科室控感员会议，研究解决医院感染管理工作中出现的问题，使院感工作得到持续改进，在上级机关检查和监测中全面达标。

二、加强院感控制质量管理，确保医疗安全

(一)质量控制：每季度根据量化指标进行一次大检查、每月抽项检查，每周随机检查，系统地调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，并与医院医疗质量考评挂钩，有效预防和控制医院感染，全年共进行了四次季度质量检查，向全院医务人员及时通报医院感染动态变化。

(二)环节质量控制：

1、加强重点部门、重点环节的医院感染管理，使各重点部门的医院感染管理制度落到实处;

2、加强病区终末消毒管理，针对病区终末消毒不规范现象，制定并下发病区终末消毒措施。

3、每月对医院感染防控工作进行督查，对存在问题，进行整改，使院感工作逐步规范化。

4、强化卫生洗手，手部清洁与人的健康紧密相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传递给病人，造成病人—医务人员—病人之间的交叉感染。全院编印张贴卫生洗手图100余张，医生在查体和执行各项操作前后自觉进行手消毒，护士在接触病人和执行各项操作前后自觉进行手消毒，科主任、护士长定期监督检查。

4、加强多重耐药菌的医院感染管理。与检验科配合，每日监测耐药菌株的变化，发现问题，及时解决，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，三、进行医院感染的全面监测，为患者提供安全的医疗环境

1、坚持每月下科室监测住院病人，发现感染病例或有漏报现象，及时反馈回科室。统计每月医院感染发生率、感染部位及构成比，分析医院感染与危险因素的关系，查找感染的主要原因，提出预防控制措施。

2、进行目标性监测：对ICU、各临床科室接受侵入性操作患者、手卫生，通过采集病历及护理记录、各种监测报告、X线检测结果等，向医生、护士了解病人情况、床头查看病人等方式选定目标，重点关注有留置导尿管、动静脉插管、使用呼吸机等侵入性治疗、操作的病人，以及长期或多联使用抗生素的病人，然后前瞻性的提出问题，并给予预防医院感染方面的指导意见，不断循环监测，及时调整监控策略，以达到减少各种危险因素，降低医院感染发病率的目的，取得了良好的效果。

3、每月进行环境卫生学监测，监测的主要对象以重点部门为主，检验科每月对重点部门的空气、物表、工作人员手等进行轮转监测。全年对重点部门共监测取样321份，其中物体表面监测49份，合格40份，合格率81.6%;工作人员手监测31份，合格28份，合格率90.3%;使用中消毒液204份，合格204份，合格率100%;室内空气25份，合格22份，合格率88%;无菌物品6份，合格6份，合格率100%;

4、进行紫外线强度监测，对新购进紫外线灯管每批次进行抽检，对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，共监测各种类型的紫外线灯管131根，合格127根，合格率97%。

四、加强宣传和培训，提高医务人员院感防控意识

1、对36名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识;

2、对医生进行《医院感染诊断》《合理使用抗生素》培训;

3、对全院医生进行了卫生洗手考核，无菌技术操作等知识培训及考核。共考核临床医务人员105人，合格率为98%;

五、加强了医疗废物管理

我院医疗废物管理工作经过几年的摸索、前进，已经逐渐走上了规范化管理的轨道。院感科不断完善各项规章制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。2017年医院感染工作设想：

1、配合医院流程化管理的总目标，完善医院感染管理的各项流程。

2、编印《医院感染诊断标准》小册子和《医院感染管理手册》，提高医院感染诊断水平和监测的准确性，提高规范化程度。

3、制订“重点部位预防感染标准操作规程(SOP)”如手术部位感染的SOP、医院内肺炎的预防与控制SOP、手卫生SOP、导管相关血流感染SOP、ICU环境清洁、消毒的SOP，并监督实施。

4、加强部门合作。加强与护理部、质控科、医务科、总务科、设备科及临床医技科室的协作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。签订医院感染管理责任书，建立循责制度。

5、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生依从性。

6、开展多重耐药菌的监测。

7、制定ICU三种导管相关感染监测(呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿道感染)流程。

8、继续加强对全院医务人员的培训。

9、配合大型中医院巡查相关工作。

医院感染管理科

院感管控管理制度 篇7

1 对象与方法

1.1 对象

本次调查以深圳市宝安区沙井街道114间民营医疗机构(包括2间民营医院、2间村卫生院、11间社会办门诊部、95间个体诊所及4间公司医务室)为对象。

1.2 方法

依据相关法律法规和深宝卫计[2016]29号文件内容,沙井预防保健所按照《广东省县医院和基层医疗机构医院感染管理督导检查表》对民营医疗机构进行调查,内容涵盖医疗机构医院管理情况、监测情况、重点科室、重点环节(手卫生、安全注射等)及消毒效果监测结果等,以符合调查表内容表述的情形为合格判定标准逐项记录,并调阅各民营医疗机构2013-2015年符合GB15982-2012[3]要求的医疗机构消毒效果监测报告,综合分析各项消毒效果监测状况。

1.3 统计学处理

使用Excel 2010建立数据库进行数据双录入。应用SPSS 18.0软件进行统计分析。计数资料比较,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基层民营医疗机构医院感染管理状况

本次共调查114间城市基层民营医疗机构,各机构经营面积基本符合规范,其中民营医院、村卫生院及社会办门诊部在院感组织架构、人员、制度及落实情况检查得分合格率较高,但与个体诊所等比较则差异无统计学意义(P>0.05);硬件设施如消毒功能区、灭菌器等大部分医疗机构均能配备,民营医院、村卫生院及社会办门诊部合格率较高,但与个体诊所等比较发现,“院感制度及执行记录完善”(χ2=4.57,P<0.05)和“配备灭菌器械并正常使用”(χ2=5.24,P<0.05)二者差异有统计学意义;手卫生及安全注射知识知晓情况均可,但有10间口腔诊所在防护用品配备、手卫生及安全注射知识知晓情况等合格率稍低;一次性医疗用品规范使用及医疗废物处置各医疗机构合格率均较高,详见表1。

2.2 民营医疗机构消毒效果监测报告

2013-2015年在该街道民营医疗单位消毒效果监测标本共2139份,合格率为97.10%;所有的不合格项目均来自个体诊所及口腔诊所等机构,其中以室内紫外线辐射强度合格率最低,仅为93.49%;一次性医疗用品监测合格率为98.54%,部分诊所2014年出现检查不合格后进行整改,2015年各项检查的合格率均有提高,见表2。

注:a有1间卫生院和1间门诊部无手术室或人流室,b仅1间卫生院和1间民营医院设置內窥镜项目。

3 讨论

当前医院内的交叉感染有所增加,已引起医疗卫生行政管理人员及一线医生的高度重视,某些血液传染病的发生可能与院内感染或不安全注射相关,如媒体公布的深圳市妇儿医院院内感染事件、河源紫金丙肝事件等感染性事件的警钟鸣响,敦促卫生管理部门在关注城市大型医疗机构医疗质量的同时,不能忽视基层民营医疗机构的现状。

综合性医疗机构管理完善,制度严格,对医院消毒工作有促进作用[4],从“院感制度及执行记录完善”和“配备灭菌器械并正常使用”二者在“民营医院、村卫生院及社会办门诊部”与“个体诊所及口腔诊所间比较差异有统计学意义,部分个体诊所最基本的消毒硬件缺失,工作人员防控院感意识薄弱,难以保证各项制度及措施均能落实。城市基层民营医疗机构的数量不断壮大,硬件设配置渐趋完善,医疗协会的介入引导,使得各民营医疗机构在医疗废物处置工作得到保证,医护人员手卫生、安全注射的理念有所增强,但医疗机构的软件管理仍是软肋,检查发现,医疗机构大多是制度上墙,但无法提供制度落实情况的记录;部分个体诊所及口腔诊所因消毒功能区不能产生经济价值而挪作他用,灭菌器的规范使用率低,消毒后器械外包装无标识、效期,甚至有口腔诊所灭菌后牙科手机裸露存放,使用戊二醛浸泡消毒不监测浓度等;一次性医疗用品及消毒产品的使用较为规范,但是监测中仍发现部分诊所使用的棉签无菌试验检测不合格;在防护用品配备方面,总合格率仅为66.67%,表明仍有较多民营医疗机构的对医务人员自身防护的不重视,缺乏医院感染管理意识[5,6],一旦传染性疾病流行,将会是一线防控的漏洞。

文献报道,医疗机构消毒水平的差异与医疗机构规模的大小有关,大型综合性医疗机构及重点科室等因其管理者的重视及专业素养使得其消毒效果及院感防控较优于其他机构,与院方领导能力、制度落实及医护人员意识水平有关[7]。此次调阅2013-2015年基层民营医疗机构消毒效果监测报告发现,各指标的监测结果合格率均在90%以上,但是结合医院感染管理专项督导的结果来看,较高的合格率可能掩盖民营医疗机构的隐患,不同地方的学者调查结果存在差异,更可能存在调查前临时加强消毒或更换消毒液、紫外线灯管等,实际现场状况的采样监测往往难以获得。医院感染最主要的传播途径是接触传播,而经医务人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%[8,9]。虽然近年监测的合格率较高,然而实际未必能有上述结果。

城市基层医疗机构因其在经营中便利及价廉等原因有一定的市场。本次调查,个体诊所的医院感染管理仍存隐患。为帮助基层民营医疗机构提高院内感染管理水平,保护公众健康,各级医疗机构贯彻实施《基层医疗机构医院感染管理基本原则》的同时,政府应提高民营医疗机构的准入门槛,在监管中督促其强化院内感染防控能力,加大对消毒违法行为的查处打击力度,建立和完善医疗机构和医师累积记分制度;可以尝试将部分具体事务交给行业协会进行自律管理,适当给予政策扶持,如可设定年诊疗量达标并给予相应优惠,让防控院感发生的软硬件投资能产生效益,医疗机构应当加强自身制度化绩效管理,及时更新的院感防控及消毒理念,促使健康发展。

摘要：目的 了解基层民营医疗机构医院感染管理现况,分析存在问题,为强化监管提供依据。方法 结合深圳市开展基层医疗机构医院感染管理专项调查,通过现场调查及调阅2013-2015年各民营医疗机构消毒效果监测结果进行分析。结果 基层民营医疗机构间医院感染管理有差异,半数以上调查项目合格率未达到80%。与个体诊所比较,民营医院、村卫生院及社会办门诊部在各项检查合格率稍高。在“院感制度及执行记录完善”和“配备灭菌器械并正常使用”上的差异有统计学意义(P<0.05)。近3年该区民营医疗单位消毒效果监测标本2 139份,合格率为97.10%。结论 该市基层民营医疗机构医院感染管理仍存疏漏,软硬件建设有待改进,较高的消毒效果监测合格率可能掩盖隐患,监管力度应进一步加强。

关键词：民营医疗机构,基层,院感管理,消毒效果

参考文献

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[2]钱怀斌.城市基层医疗机构消毒管理与质量调查[J].中国消毒学杂志,2014,31(6):598-600.

[3]GB/T 15982-2012.医院消毒卫生标准[S].中华人民共和国质量技术监督局.

[4]徐和平,马晓波,黄江山,等.社区卫生服务中心在三级医院直接管理前后消毒灭菌质量对比分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(5):1109-1111.

[5]卢晓恋.门诊口腔科医院感染管理中存在的问题[J].中国消毒学杂志,2009,26(2):209-210.

[6]邓兵,梁建生,刘小丽,等.武汉市基层口腔医疗诊所医院感染管理现状调查[J].中国消毒学杂志,2011,28(1):65-66.

[7]Huis A,Holleman G,Theo van A,et al.Explaining the effects of two different strategies for promoting hand hygiene in hospital nurses:a process evaluation alongside a cluster randomized controlled trial[J].Implementation Science,2013(8):41.

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院感预防与控制协调制度 篇8

1.政策

成立医院感染预防和控制活动的协调机制。1.目的

协调全院各科室感染预防和控制项目，监督医院感染控制项目的监测及效果，保障患者、员工、志愿者、探视者之间，识别并降低可获得和传播感染的风险。

3.职责

3.1建立医院感染预防与控制项目的协调机制 3.1.1部门协调会秘书由医院感染专职人员担任。

3.1.2部门协调会成员由相关部门负责人组成即医院感染委员会成员，在医疗院长领导下开展工作。

3.1.3建立协调会议制度，每季度召开会议l～2次，研究、协调和解决有关医院感染预防与控制方面的问题，遇有紧急问题时随时召开。

3.2部门协调会成员职责

3.2.1认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的政策及规程、医院感染诊断标准、收集数据的监测方法并监督实施。

3.2.2负责医院感染预防和控制管理项目的总体监控；将医院感染控制管理活动融入到医院质量改进和病人安全管理项目中；并结合到医院感染控制项目与质量改进和病人安全的监控机制中。

3.2.3根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3.2.4研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

3.2.5研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任，并确保有效沟通，以保证医院感染预防与控制工作的连续性与前瞻性。

3.2.6对医院感染发生情况所做的调查、统计进行分析并向院长报告。3.2.7研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

3.3预防和控制感染风险的策略与报告程序

3.3.1成立医院感染控制小组，由科主任、护士长及兼职监控医生、护士组成。

3.3.2制定医院感染控制小组职责

3.3.2.1负责本科室院感管理的各项工作，根据本科室院感的特点，制定管理工作制度，并组织实施。

3.3.2.2督促本科室医生按要求举报发现的疑似或确诊医院感染，按规定时间填写传染病 “报告卡”交院感办，并对医院感染环节进行监测，采取有效措，降低发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并积极协调检查监控、处置。

3.3.2.3监督检查抗感染药物使用情况，及时制止不合理应用抗生素现象。

3.3.2.4科室预防、控制医院感染知识的培训。(注：必要时包括患者及其陪护人员参加)

3.3.2.5督促本部门人员执行手卫生、无菌技术、消毒隔离制度。3.3.2.6做好清洁员、配膳员、陪人、探视者的卫生学管理。3.3.2.7了解和和督促科室有关医院感染管理制度的贯彻执行情况，对存在的有关问题，提出改进意见、督促整改，并将结果及时反馈至院感办。

3.3.3医院各科室或部门，发现医院感染风险因素时，分析原因做好防范措施，并报告院感办。

3.3.4院感办人员与科室或部门共同查找原因、确认医院感染风险项目，采取防范措施呈报医院感染控制委员会审批。

3.3.5院感办进行相关培训，并督导实施，跟进结果反馈相关科室／ 部门主管和主管院领导。

3.3.6院感办发现医院感染发生的风险、发展趋势等信息时，需重新 设计或修订工作流程，重新设计的工作流程，尽可能将医疗护理感染的风险降低至最低水平。

3.3.7收集医疗护理感染的发生率与其他医院或卫生行政部门收集的数据进行比较，以判断我院医院感染控制的水平。

3.3.8根据医院感染流行程度采取相应的报告程序。3.3.8.1医院感染散发的报告与控制

a.由各科室医生、护士、检验科微生物室报告。

b.发现疑似或确诊的医院感染病例在24小时内，经治医生及时向科室医院感染监控小组负责人(即科主任)报告，并填写“医院感染报告卡”(如同时是疑似或确诊“传染病”还须按《法定传染病报告管理制度》程序报告)，发送至医院感控办。

c.科主任及时组织经治医生、护士查找感染原因，采取有效控制措施。d.院感办接报告后核实为感染病例，监督检查科室落实控制措施。3.3.8.2疑似医院感染暴发和医院感染暴发、流行的报告。详见《医院感染暴发报告制度》。

4.相关文件

2012年院感管理工作总结 篇9

本院感科紧紧围绕,国家、省、市医院感染管理质控制中心，的精神，开展院感工作，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，努力促进我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化。现将本院感防控工总结汇报如下：

一、管理内涵进一步提高

依据卫生部新颁布的法律、法规、规章和规范完善医院感染管理制度。结合本院实际情况下修改和补充完善了我院的医院感染的规章制度、职责及规范.完善了各科室工作台帐；认真抓好医院感染管理控制工作的各个重点部门，尤其是手术室、供应室、血透室、产房、内镜、ICU、口腔科等重点监控科室的院感管理，加强对医院感染防控重点环节的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、有创操作和手术部位感染等。

二、今年新开展院感工作

（一）、院感科对全院外科归档2月病历进行Ⅰ类切口预防用药的调查

（二）、2012年上下半年各举行一次手卫生依从性调查；选择WHO提出的“手卫生5个重要时刻”。调查对象：临床、门诊及高危科室等，以医生和护士为主，除院感科踪部分科室洗手依从性调查外，我科还安排实习生对全院医务人员进行手卫生依从性调查。从上下半年手卫生依从性调查结果来看，虽然也达不到国家的要求，但下半年手卫生依从性明显高于上半年。存在问题：

1、接触病人前依从性较低，接触病人后依从性较高。

2、不同科室手卫生依从性较大（肛肠科、传染科、泌尿科、妇产科、ICU、）

3、手卫生方法不正确（洗手不用清洁剂、仅用流动水、洗手时间短、手消毒、洗手液不分）

4、理论回答不全，个别人用白大褂擦手，戴着手套这边到那边操作患者多部位，5、洗手操作缺乏评估、个别带手链。

6、从调查中发现都知道洗手重要性、但执行率低。

三、我院除继续开展综合性监测外，院感科还继续开展ICU目标性监测。

四、按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》及卫生部、省、市医院感染管理质控中心的要求，2012年7月在全院范围内开展了医院感染现患率调查。取得成绩：

1、虽然我院目前Ⅰ类切口抗生素使用率100%，预防用药抗生素使用率过高，偏离国家规范（30%）；但使用天数比去年缩短。

2、Ⅰ类切口用药时机比去年提高，今年56.8%的病例在手术前0.5-2小时以内开始用药；（比本2月份提升49.0%）

3、用药时间缩短，今年Ⅰ类切口56.8%在24小时后停药，4、8月14日全院住院病人抗生素使用率56.6%,国家规范60%。去年是66.6%.下降10%。联合使用抗生素降低。

五、院感管理质控检查：工作中实时监控、提前有效干预、有针对性进行医院感染目标性监测以及送知识下临床等方面。每个月对全院各临床、重点科室进行医院感染管理全面检查，对检查结果进行认真、细致的分析、评分。将结果反馈给各科室，并协助各科室解决检查中存在的问题，提出整改意见，督导整改。

六、继续加大医院感染管理相关知识培训

利用全院职工大会、院周会等告知他们院感有很多感染预防的新理念，让全体职工时刻想到医院感染就在我们身边，有哪些漏洞我们需要堵的，让病人在医疗过程中得到安全保护状态下的医药环境下进行治疗。针对平时我院院感工作中存在的问题，院感科经常组织有针对性学术讲座，（大型培训10余次，小型培训随时随地开展。组织四次院感知识笔试，抽取部分人员）内容：包括警钟常鸣篇、院感责任篇、持续质量改进篇、院感基本知识篇、伦理道德篇以及传播最新国家新政分享了《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、江苏省医院常用物品消毒灭菌方法暂行规定、卫生部《医疗机构消毒技术规范》(2012年版）、《医院空气净化管理规范》（WS/T368-2012），组织培训，全员参与，基础是提高全员认知度。同时还制作了两期半年刊的《医院感染通讯》，将医院感染管理工作的最新动态、国家的政策方针、医院感染方面的监测数据等发表在此刊物上，将《医院感染通讯》下发各科室。以便临床科室学习。从而达到资源共享。总之在看到成绩的同时也还面临存在问题

1、我院虽然尽管建立了院感三级网络，但是院感的三级管理网络没有真正动起来各司其职。

2、目标监测刚开展一年，目标性监测工作仍处于摸索阶段。但通过目标性监测以发现医院感染危险因素、指导医院感染预防控制工作方方面面还需进一步加强。

3、我院部分医务人员在医院感染防控工作中还处于“你推一推，他才能动一动”，所以，感控人工作很累，却往往事倍功不到半，甚至许多时候还是在做无用功。

4、抗生素合理使用方面还有待进一步提高。

5、病原学采样及药敏试验的执行力度仍是我院薄弱环节。

6、医务人员手卫生依从性仍有待提高。

院感科

手术室院感防控与管理 篇10

江西省浙赣友好医院

张红

邮编336000

摘要：本文对手术室院感防控的重要性进行了探讨；重点分析了手术室可能引起院感的易于疏忽的影响因素，并提出了相应的防控与管理措施。

关键词：院感防控与管理

手术室是医院的一个十分重要的部门，特别是对于重大疾病的治疗，手术室更是具有举足轻重的地位。随着医学科学的不断发展进步和医疗技术日新月异的创新，以及人民群众对医疗质量要求的日益提高，手术也愈来愈高难，愈来愈复杂，因而对手术室各方面的要求尤其是院感防控要求也就越来越高，越来越严。手术室院感防控的状况如何，将直接影响到患者的生命安全和医护人员的身体健康，同时，也在很大程度上反映出一个医院的整体管理水平。因此，搞好手术室院感防控，有效预防院内感染，具有十分重要的意义。如何切实搞好手术室院感防控，是摆在每个手术医护人员面前的重要课题。为此，我们进行了一些探索，并在分析了我院手术室可能的院感影响因素后，提出了一些预防、管理措施。

一、影响因素

1、空气的污染。手术过程中，因手术间的门窗密闭，空气不能对流，术中电刀烧灼放出的气体及麻醉机废气等，均给手术间的空气造成污染。同时，因温、湿度适宜，可使手术间的细菌迅速繁殖，产生污染源，对病人及医护人员均能产生一定影响。

2、实习人员对手术区域的影响。此类人员对手术室无菌要求的重要性往往认识不足，在执行无菌操作时缺乏自觉性，执行不到位的情况时有发生；在观看手术时，距离术者太近；特别是实习人员较多时，可能出现进出手术室过于频繁的情况，此时更容易给手术间带来污染，破坏无菌环境。

3、手术布类清洗不洁的影响。由于洗衣房工作人员责任心不强，怕脏怕累，故送回手 术室的术用布类往往有残留血痂、线头、石膏、组织等。这些残留物一旦落入病人体腔，将可能造成较为严重的后果。

4、洗手不严格。少数人（往往是年轻同志）洗手时不认真刷手；擦碘伏前不将手上的 水擦干；碘伏涂擦不均匀或仅擦一遍。实习、进修人员某些基本操作（如戴手套等）动作不规范等。

5、止血带、血压计袖套等清洁处理不当。

6、手术器械处理不彻底。如腔镜手术器械，因其管道细长，以及一些细小间隙，在对 其进行处理时易于残留污渍。

二、防控、管理措施

1、提高有关手术人员对有关院感防控的认识，增强其责任感、使命感，树立“责任重 于泰山”的责任意识，使每个人都能真正以院感防控为己任，自觉用院感防控的要求严格要求自己并切实落实到各自的工作中去。为此，近年来，我们采取举办院感防控学习班、专题讲座以及院感防控知识考试、竞赛等多种形式，在全体职工特别是医护人员中进行了一次广泛并逐步深入的院感防控教育。同时，选派有关人员外出学习兄弟医院的先进管理经验，以努力提高自身的院感防控管理水平。

2、为了强化手术室医护人员的院感意识，医院院感科不仅将手术室列为院感重点防控部门，而且还定期对手术室的空气、消毒溶液、无菌物品、工作人员的洁净情况等进行检测。强有力的技术监控措施，能从技术上及时发现可能引起院感的潜在隐患，从而及时排除，为手术室的院感防控提供了有效的技术支持。

3、完善制度，严格管理，为手术室院感防控提供强有力的制度保障。为此，我们在原有制度的基础上修改、完善、增加了有关制度，以及各项操作规程，要求每个医护人员必须自觉遵守、认真执行。特别是对一些关键制度及操作规程，必须毫无条件、不折不扣地执行。对违犯制度或操作规程者，护士长有权禁止其进入手术室或手术间，并报医院院感科备案，由医院根据其情节给予恰当的处理。

4、对特殊病人采取特殊防控措施，以确保院感防控的高可靠性。如对肿瘤、结核、肝炎、脓肿等病人，不仅要对术前、术中进行防控，而且术后还要有特殊防控：手术间用1:200的8.4液擦地、器械台及手术台，加强一次空气消毒；器械包进行二次高压灭菌；手术布类吸引器等均用1:200的8.4液处理；纱布等污物用特殊塑料袋包装，行深埋或焚烧。

5、完善设施，为院感防控提供必要的物质基础。医院拟近期给手术室完善所需设施、器械等，特别是配备快速电子灭菌锅，以解决临时需要的手术器械灭菌消毒的可靠性问题。

6、加强监管，确保相关规章制度得到切实执行。为此，我们成立了由3人组成的监督小组，负责监督手术室其他医护人员执行规章制度的情况。监督小组成员除护士长固定不变，其余2人每月轮流换人，这样有利于全员参与，互相监督，整体提高。发现问题及时纠正、记录，涉及到其他部门的问题及时与相关部门沟通，做到随发现，随解决。每月一由上月监督小组在当月第一周例会上通报监督情况。此外，如出现重大问题，及时上报护理部；一般性问题每季一次上报护理部。

三、小结